Mi okozza az alacsony TSH-szintet normál szabad T4-szint mellett?
A szubklinikai hyperthyreosis (SCH) meghatározása: alacsony pajzsmirigy-stimuláló hormon (TSH) szint, normál szabad T4 és szabad T3 szint mellett, a hyperthyreosis specifikus tünetei nélküli betegeknél. Nincs bizonyíték arra, hogy az SCH kezelése jobb kardiovaszkuláris kimenetelt eredményezne, és nincs elegendő bizonyíték arra, hogy javítaná a neuropszichiátriai kimeneteleket (az ajánlás erőssége : C).
A csont ásványi sűrűsége növekedhet az SCH kezelésével (SOR: B, egy randomizált klinikai vizsgálat alapján).
A SCH korai felismerése és kezelése fontos
Jae Ho Lee, MD
Department of Family and Community Medicine, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Catholic University Medical College of Korea
A SCH egyike azoknak a szubklinikai betegségeknek, amelyekkel gyakran találkozunk az alapellátásban; gyakoribb nőknél, mint férfiaknál, feketéknél, mint fehéreknél, és időseknél. Kevésbé gyakori azonban, mint a szubklinikai hypothyreosis. Az SCH korai felismerése és kezelése több okból is fontos. Először is, gondos anamnézisfelvétellel és alapos laboratóriumi követéssel más rejtett pajzsmirigybetegségek és gyógyszeres problémák is felfedezhetők és megelőzhetők. Másodszor, az e betegséggel kapcsolatos kardiovaszkuláris eltérések megelőzhetik egy súlyosabb kardiovaszkuláris betegség kialakulását. Harmadszor, egyre nyilvánvalóbbá válik, hogy ez a betegség felgyorsíthatja a csontritkulás kialakulását, különösen a menopauza utáni nőknél. Végül, mint klinikai tapasztalataimból megtanultam, ha a beteg és a család nem kap megfelelő tanácsadást, összezavarodhatnak, és elhagyhatják a követést vagy a kezelést.
Evidence summary
A SCH-ben megfigyelhető csökkent TSH-szint az agyalapi mirigy válaszreakciója a szérum vagy szöveti T4 és T3 szintek kisebb emelkedéseire.1 Bár ezek a szintek a normál tartományban maradnak, az emelkedések elegendőek a szérum TSH-szintjének csökkentéséhez. Az SCH előfordulási gyakorisága a küszöbértékként használt TSH-szinttől függ. Ha a TSH alsó határértékét 0,4 mIU/L-ben határozzuk meg, a prevalencia 3,2% volt.2 Az 1 éves követés során a szupprimált TSH-szintű személyek 40%-60%-ának TSH-értékei normálisak lesznek.3 A nyílt hyperthyreosisba való átmenet nem ritka, a személyek 4,3%-ánál fordul elő 4 év múlva.4 Érdemes megjegyezni, hogy a levothyroxinnal kezelt egyéneknél az iatrogén SCH előfordulási gyakorisága 14% és 21% között van.5
A >60 éves SCH-s betegeknél a pitvarfibrilláció kumulatív előfordulása 10 év után a szérum TSH-szint függvényében változott: 28% volt azoknál, akiknél a szérum TSH <0,1 mIU/L volt; 16% azoknál, akiknél az érték 0,1 és 0,4 mIU/L között volt, és 11% a normál értékűeknél.6 Az SCH-ben szenvedő betegeknél megnövekedett szívfrekvenciáról, kontraktilitásról, bal kamrai tömegről, valamint a diasztolés diszfunkció és pitvari aritmiák fokozott kockázatáról számoltak be.7 A >60 éves, legalább 1 szupprimált TSH-értékkel rendelkező betegeknél 5 év alatt nő a halálozás (standardizált halálozási arány =1,8; 95%-os konfidenciaintervallum , 1,2-2,7). Tíz év alatt az SMR 1,2 volt (95%-os CI, 0,9-1,7). Úgy tűnik, hogy ez elsősorban a kardiovaszkuláris halálozással függ össze.8
Az SCH kezelésének hatásairól kevés adat áll rendelkezésre. Egy vizsgálatban a posztmenopauzában lévő, endogén SCH-ben (TSH <0,1 mIU/L) szenvedő nőkön véletlenszerűen osztották be a nőket metimazol (Tapazol) vagy placebo szedésére. Mindkét csoportot 2 évig követték, és egyikük sem kapott semmilyen olyan gyógyszert, amelynek ismert hatása van a csontanyagcserére a múltban vagy a vizsgálati időszak alatt. A kezeletlen SCH-s betegeknél mind 18, mind 24 hónap múlva szignifikánsan nagyobb volt a csont ásványi sűrűségének csökkenése (>5%).9
Mások ajánlásai
A szisztematikus áttekintés a következőket javasolja az SCH értékelésével és kezelésével kapcsolatban.10
- Kizárni a szubnormális szérum TSH-koncentráció egyéb okait (TABLE)
- Kipróbálni a betegeket. A pitvarfibrillációval és szívbetegséggel vagy TSH <0,1 mIU/L értékkel rendelkező betegeket 2-4 hét múlva újra kell vizsgálni. Más betegeknél 3 hónap múlva lehet újravizsgáltatni.
- Azokat a betegeket, akiknél a TSH <0,1 mIU/L marad, radioaktív jódfelvételi vizsgálatnak kell alávetni. Ha a felvétel magas (Graves-kórra vagy fokális gócra utaló), az adott betegségnek megfelelően kell kezelni.
A fiatalabb betegeket (<60 év), akiknél enyhe TSH-szuppresszió (0,1-0,45 mIU/L) vagy alacsony radioaktív jódfelvétel van, 3-12 hónapos időközönként soros TSH-vizsgálattal lehet követni. Ezeknek a betegeknek azonban, akiknek szívbetegségük, csökkent csontsűrűségük vagy pajzsmirigy túlműködésre utaló tüneteik is vannak, pajzsmirigy-szuppresszió javasolt.
A >60 éves betegeknél <0,1 mIU/L TSH-val, a szív- és csontvesztés szövődményeinek csökkentése érdekében pajzsmirigy-ellenes kezelést kell megfontolni.
A pajzsmirigypótló kezelésben részesülő betegeknél a normál szérum TSH-koncentráció fenntartása érdekében be kell állítani az adagot. Ha azonban pajzsmirigyhormon-terápiát alkalmaznak TSH-szuppresszióra a golyva növekedésének megelőzése vagy csökkentése, illetve a pajzsmirigyrák kiújulásának megelőzése érdekében, akkor az alacsonyabb TSH-érték elkerülhetetlen lehet. A káros hatások minimalizálhatók a kívánt cél eléréséhez szükséges legkisebb mértékű szuppresszióval történő kezeléssel.