NUEM Blog
Szakértői kommentár
Dr. Ahlzadeh bemutatott egy szép áttekintést a köröm trauma megközelítéséről és néhány hasznos technikáról. Bár a rezidensképzés során ritkán tartanak hivatalos előadásokat a körömtraumának szentelve, ez olyasmi, amit rendszeresen látunk és kezelünk az ED-ben, ezért fontos, hogy ezt jól csináljuk. A sürgősségi orvoslás tevékenységi körébe tartozik, hogy a legtöbb körömsérülés elsődleges ellátója legyen.
A subungualis hematóma valószínűleg a leggyakoribb körömsérülés, amellyel a sürgősségi orvoslásban találkozunk. A hagyományos dogma arra utasította a szolgáltatót, hogy >25-50%-os vérömleny jelenlétében távolítsa el a körmöt az alapsérülések helyreállítása érdekében. Ez az ajánlás sokunkat fejvakarásra késztetett. Végigcsináltuk a köröm eltávolításának bonyolult eljárását a körömnek az alatta lévő körömágytól való eltávolításával, szükség esetén a körömágy szakadásának aprólékos helyreállításával, majd az eponychiális redő megnyitásával, remélve, hogy a sérülésből és magából az eljárásból származó trauma ellenére egy normális köröm fog visszanőni deformitás nélkül. Úgy tűnt, hogy sok traumát okoztunk a körömágynak és az eponychiális redőnek egy elméleti (nem bizonyítékokon alapuló) előnyért. Minél többet csináltuk ezt, annál többen kérdeztük magunktól: “Mi lenne, ha ezt békén hagynánk?”
Mára úgy tűnik, fordult a kocka. Ma már elfogadott gyakorlat, hogy subungualis hematóma esetén a körmöt a helyén hagyjuk, amíg a köröm ép és laposan fekszik a körömágyon, függetlenül a hematóma százalékos méretétől. Ennek intuitív értelme van. Egy anatómiailag ép, a körömágyon laposan fekvő körömnek az alatta lévő sérülés lapos gyógyulásához kell vezetnie. Gyakori gyakorlat annak biztosítására, hogy a köröm az elbocsátás után is lapos maradjon, a köröm trepanálása, hogy az alatta lévő hematóma nyomása ne emelje le a körmöt a körömágyról az elbocsátás után.
A köröm trepanálása az egyik leghálásabb eljárás a sürgősségi orvoslásban. A betegek a feszülő subungualis vérömlenyből eredő lüktető nyomással jelentkeznek, és általában azonnali javulást tapasztalnak, amint a köröm trepanációja megtörtént. Számos technikát leírtak már. Dr. Ahlzadeh még “trephinátort” is említ. Valójában nem vagyok biztos benne, hogy ez az eszköz egyáltalán mi is. Ettől függetlenül az eljárásnak gyorsnak és egyszerűnek kell lennie. Nincs szükség érzéstelenítésre. Azt javaslom, hogy tartsuk egyszerűnek. Ahelyett, hogy tűt vagy gemkapcsot melegítene, inkább használjon kauterizáló eszközt. A mi sürgősségi osztályunkon van egy vezeték nélküli, eldobható műanyag kauterizáló eszköz, amely akkora, mint egy filctoll. Egyetlen gombja van, és a hegye a gomb megnyomásakor narancssárga színűre melegszik, így tudja, hogy forró és készen áll. Figyelmeztesse a beteget, hogy érezni fog némi hőt, és esetleg látni vagy érezni fog egy kis füstszagot, de ez rövid ideig tart és nem fájdalmas (kivéve, ha túl erőteljes, amely esetben forró és fájdalmas lesz!). Válassza ki a hematóma közepén lévő helyet. Ismételten nagyon enyhén érintse meg a forró cautery hegyét a körömhöz a hematóma közepe fölött, amíg át nem hatol a körömön. Akkor fogja tudni, hogy átjutott, amikor egy csepp vér jön ki a lyukból, amelyet trepanált. Ekkor megállhat, és óvatosan kinyomhatja a vért, amennyit csak tud. Ez az egész eljárás. Pusztán másodpercekig tart. Amikor a beteg túljut az eljárás miatti kezdeti szorongáson, általában rájön, hogy jobban érzi magát.
A deformált vagy a körömágyból kiemelkedő körmök nem jó jelöltek trepanálásra. Ezeket a körmöket körömágyjavítás céljából el kell távolítani, hogy a körömágy laposan gyógyuljon. Ne is fáradjon vele, kivéve, ha a digitális blokkolás nagyon hatékony. A mi sürgősségi osztályunkon nincsenek kereskedelmi forgalomban kapható ujjbilincsek, ezért szeretem elkészíteni a saját, professzionális kinézetű bilincsemet. Szerzek egy steril kesztyűt, amely körülbelül akkora (vagy egy fél mérettel kisebb), mint amekkora a betegnek megfelelne. Levágom a kesztyűnek azt az ujját, amelyik megfelel a beteg sérült ujjának. Ezután felhúzom a kesztyűt a betegre, és a levágott kesztyű ujját proximálisan feltekerem, és voilá, máris van egy érszorító és egy tiszta mező. Most már készen áll arra, hogy kényelembe helyezze magát, és Dr. Ahlzadeh technikái szerint helyreállítsa a körömágyat! Bár a köröm átszúrásához erős tűre van szükség, mégis úgy tapasztalom, hogy a köröm gyakran deformálja a tűt. Ezért ahelyett, hogy átszúrnám a körmöt a tűvel, ismét a megbízható cautery készülékemet használom, hogy lyukakat készítsek a körömben, amelyeken a tűm könnyedén, deformáció nélkül át tud haladni.