PMC
Title XIX in 1965
Title XIX nem annyira feloldotta a feszültségeket és erősen megalapozott egy új programot, mint inkább megerősített egy meglévő helyzetet, megszabott néhány határt és szabályt, és a jövőbeli pártoskodókra bízta a program megfelelő szerepére vonatkozó különböző napirendek megoldását.
A Medicaid-törvények nagy része a Kerr-Mills (és az állami támogatás) mintáját követte, egyetlen állami ügynökségre és egy követelménylistát tartalmazó állami tervre vonatkozó rendelkezésekkel. A Kerr-Mills-hez hasonlóan az államok részvétele a Medicaid-programban teljesen önkéntes volt, de az államok számára erős ösztönzést jelentett a csatlakozás, mivel a Kerr-Mills szállítói kifizetések e címek alapján 1969. december 31. után megszűntek volna. Még fontosabb ösztönző volt a XI. cím 1118. szakasza szerinti rendelkezés, amely szerint a Medicaid-programban részt vevő államok a XIX. cím szerinti kedvezőbb megfelelési arányt használhatták más kategorikus támogatási programjaikhoz. A Kerr-Mills szerinti MAA-hoz hasonlóan a szövetségi finanszírozás engedélyezése határozatlan időre szólt, amelyet a kategorikus jogosultság, valamint a rászorultsági és vagyonvizsgálat ellensúlyozott. A szövetségi kormánynak az egyes államok számára évente meghatározott szövetségi orvosi segítségnyújtási százalékos arány alapján kellett az állami pénzeszközöket kiegészítenie, egy olyan képlet alapján, amely összehasonlítja az államok egy főre jutó átlagos jövedelmi szintjét az országos átlagos jövedelmi szinttel.
Az új törvény fontos jellemzője volt azon rendelkezések gyűjteménye, amelyek célja a szövetségi kötelező és választható ellátások létrehozásával nyújtott szolgáltatások kiegyenlítése és egységesítése volt. A Medicaid-jogszabályok folytatták a társadalombiztosítási törvény állami tervekre vonatkozó alapvető követelményeit, mint például az államszélesség, az érdemi személyzeti rendszer alkalmazása, valamint a kedvezményezettek tisztességes meghallgatáshoz való jogára vonatkozó rendelkezések, amelyek eredetileg nagyrészt a politikai zsákmányszerzés és a faji megkülönböztetés ellen irányultak, de elősegítették az egyenlősítést és az elszámoltathatóságot is az államokban.
A Medicaid-jogszabályok e követelményeken túlmenően néhány fontos mindent vagy semmit rendelkezést is tartalmaztak. A részvétel továbbra is önkéntes volt, de ha egy állam úgy döntött, hogy részt vesz, akkor az összes állami támogatási kategóriát fel kellett vennie: Segély a vakoknak, segély az eltartott gyermekes családoknak és segély a tartósan és teljesen fogyatékosoknak, és orvosi segítséget kell nyújtania minden olyan személynek, aki az e programokhoz jóváhagyott állami tervek bármelyike alapján részesül segélyben. Továbbá, ha egy állam úgy döntött, hogy fedezi az orvosilag rászorulókat, akkor ezt minden segélykategóriában és hasonló normák szerint kellett tennie. Végül, az orvosi segítségnyújtás egyik csoport számára sem lehetett kevesebb összegű, időtartamú vagy terjedelmű, mint bármely más csoport számára.
Ezek a rendelkezések első látásra úgy tűnnek, mintha arra törekednének, hogy a Medicaid jogosultságot és a segítségnyújtás meghatározását általánosabb és nagyvonalúbb normákhoz igazítsák. Valójában fő törekvésük az volt, hogy megvédjék a meglévő, kategorikusan jogosult állami támogatásban részesülőket – annak biztosítása, hogy a legrászorultabbak legyenek az elsők, hogy a jövedelem és a vagyon meghatározása számukra pontos és igazságos legyen, és hogy megakadályozzák a megkülönböztetést az orvosi ellátás és a szolgáltatások nyújtása tekintetében. E célkitűzés egyik figyelemre méltó kifejeződése volt az a követelmény, hogy a jogosultság meghatározását, valamint a rászorultsági és vagyonvizsgálatot állami szinten “…az I. vagy a XVI. cím alapján jóváhagyott állami tervet kezelő állami vagy helyi ügynökség végezze…” – a legtöbb esetben az állami jóléti hivatal, azzal az indokkal, hogy ez az ügynökség rendelkezik a legnagyobb tapasztalattal. További biztosítékként az ésszerű meghatározásra vonatkozó iránymutatásokat a miniszter írná elő.
E rendelkezések egyik hatása az volt, hogy idővel a Medicaid-program összetettsége tovább folytatódott, mivel az állami és szövetségi adminisztrátorok további kategorikus jogosultsági csoportokat határoztak meg. Az állami és szövetségi tisztviselők továbbra is küszködtek a statewideness, az összehasonlíthatóság, valamint az összeg, az időtartam és a terjedelem követelményeinek jelentésével és alkalmazásával. Ennek eredményeként a legelesettebbek védelmének dicséretes célja a Medicaid Programot még szorosabban kötötte a jóléti igazgatás elméletéhez és gyakorlatához.
Az eredetileg Kerr-Mills által bevezetett és a XIX. címben szereplő orvosi rászorultság kevés figyelmet kapott ebben a jogszabályban vagy annak jogalkotási történetében. Azoknak az államoknak, amelyek segítséget és/vagy szolgáltatásokat nyújtottak az orvosilag rászorulóknak, továbbra is a kategorikus jogosultsági útvonalak valamelyikén keresztül kellett minősíteniük az egyéneket – például az egyénnek idősnek vagy vaknak kellett lennie. A rászorultság minden kategóriáját le kellett fedni. És a fedezetnek összehasonlíthatónak kellett lennie minden érintett számára, függetlenül a kategóriától. Ez jelentős erőfeszítés volt az általános érvényesítésre, és úgy tűnik, hogy a jogszabály elfogadható volt azok számára, akik aggódtak a költségek miatt, mivel azon a feltételezésen alapult – ami a Kerr-Mills történetét tekintve nem alaptalan -, hogy az államok lassan és óvatosan fognak élni ezzel a lehetőséggel, a jogosultsági normákat, valamint a jövedelem- és vagyonvizsgálatokat az állami segélyben részesülőkéhez hasonlóan határozzák meg, és ezért mind az állami, mind a szövetségi pénzügyi kiadásokat korlátozzák.
A későbbi fejlemények mindenesetre feltárták a kategorikus rendszerek néhány visszásságát. A szegényebb államok elutasították vagy csak lassan fogadták el az orvosilag rászorultak lehetőségét, vagy emelték a Medicaid-jogosultság jövedelmi szintjét. Ennek eredményeképpen a szegény államok szegényei szenvedtek az alacsony jogosultsági szintek miatt, amelyek megakadályozták őket a biztosításban, és amiatt is, hogy az orvosi biztosításukat az állami támogatás jövedelmi jogosultsági szintjeihez kötötték. Ez azt jelentette, hogy elvesztették a Medicaidot, amikor jövedelmük az állam állami támogatási szintje fölé emelkedett,7 még akkor is, ha ők (vagy családjuk) továbbra is orvosi segítségre szorultak.
A törvény értelmében az orvosi segítség “…a költségek egy részének vagy egészének kifizetése…” volt a szükséges és választható ellátások és szolgáltatások listáján. Az öt kötelező ellátás vagy szolgáltatás a következő volt: (1) kórházi fekvőbeteg-ellátás, kivéve az elmebetegség vagy tuberkulózis miatt kórházi ellátást; (2) járóbeteg-ellátás; (3) laboratóriumi és röntgenvizsgálat; (4) szakképzett ápolási otthoni szolgáltatások 21 éves kor felett; és (5) orvosi szolgáltatások. Az előírt listából kimondottan hiányoztak a vényköteles gyógyszerek, a fogászati ellátás és fogpótlás, a szemüvegek és protézisek, a hallókészülékek és a fizikoterápia. Ezek a választható szolgáltatások hosszú listáján szerepeltek, amelyet az államok szabadon választhattak, és amely a “…bármely más, az állam törvényei szerint elismert, a miniszter által meghatározott orvosi ellátás gyógyító ellátással végződött.”
Visszatekintve a fedezet nagyvonalúnak tűnik, bár a vényköteles gyógyszerek és protézisek kihagyása szigorúnak tűnik. De az összes államot rávenni a részvételre és a szükséges szolgáltatások biztosítására nyilvánvalóan nem volt könnyű feladat. Ráadásul szinte minden törvényes egészségügyi ellátás vagy szolgáltatás jogosult volt a szövetségi támogatásra, és a szegény államoknak nyújtott bőkezűbb támogatással együtt a gazdag és szegény államok számára egyaránt lehetőséget biztosított programjaik bővítésére. Az idő valójában bebizonyította, hogy a Medicaid-program a vártnál sokkal jobban kiterjeszthető volt.
Az ellátás minőségére kevés figyelmet fordítottak. A költségcsökkentés is viszonylag kevés figyelmet kapott, legalábbis kifejezetten – ami meglepő, tekintve a program expanzív potenciálját és Mills szokásos aggályait a költségvetési óvatosság és takarékosság tekintetében. Az egyik várakozás az volt, hogy az állam által meghatározott jogosultsági követelmények és az állam által történő kiegyenlítés követelménye visszafogja a költségeket.
A Medicaid-szabályzat egyik legfigyelemreméltóbb bekezdése az 1903. szakasz végén, az államoknak történő kifizetésnél jelent meg:
“A miniszter nem teljesít kifizetéseket e szakasz előző rendelkezései alapján egy államnak, kivéve, ha az állam kielégítően bizonyítja, hogy erőfeszítéseket tesz a terv keretében rendelkezésre bocsátott ellátási szolgáltatások körének kiszélesítésére és az egészségügyi támogatásra való jogosultsági követelmények liberalizálására annak érdekében, hogy 1975. július 1-jéig átfogó ellátást és szolgáltatásokat nyújtson lényegében minden olyan személynek, aki jövedelem és erőforrások tekintetében megfelel a terv jogosultsági követelményeinek, beleértve az ilyen személyek számára a függetlenség vagy önellátás elérését vagy megőrzését lehetővé tevő szolgáltatásokat.”
Az 1903e szakasz jól szemlélteti Cohen fokozatos stratégiájának ígéretét és veszélyét egyaránt. Az események gyorsan megmutatták, hogy az 1903. szakaszban leírt időhorizont, valamint a végrehajtási módszerek politikailag irreálisak voltak, és ezt a szakaszt 1972-ben hatályon kívül helyezték. Cohen azt mondta, hogy “…azért vette be ezt a rendelkezést a törvénybe, mert nagyon is tisztában volt az 1960-as évek állami egészségügyi segélyezési terveinek elégtelenségével, tudta, hogy onnan kell kezdenünk, ahol voltunk, de reményeim szerint a programot 10 év alatt ki lehetett volna szélesíteni”. Hozzátette, hogy “…1965-ben nem volt ellenvetés ezzel a kétértelmű és általános rendelkezéssel szemben” (Cohen, 1985). Eredeti reményei nem valósultak meg. Végül azonban a Medicaiddel kapcsolatos elképzeléseinek nagy része megvalósult. Hogy a fokozatos, többszintű megközelítés volt-e a legjobb módja ennek, az még nem derült ki.