Primer Raynaud-jelenség csecsemőben: esetismertetés és irodalmi áttekintés
A jelen jelentésben leírt csecsemő egy hónapos korában egyoldali akrocianózissal jelentkezett. Elsődleges RP-t diagnosztizáltak nála 9 hónapos korában. Ez a diagnózis a klinikai lefolyásán és az egyoldali acrocyanosis egyéb okainak – beleértve az érrendszeri anomáliákat, a tromboembóliát és a mellkasi kivezető szindrómát – kizárásán alapult. (1. táblázat) . Bár az acrocyanosis nagyon gyakori állapot az újszülöttkorban, a csak az egyik kéz érintettsége atipikus lelet volt a csecsemőkori acrocyanosis esetében. Ez a lelet támpontot adott ahhoz, hogy a differenciáldiagnózisban figyelembe vegyük az RP lehetőségét.
Az elmúlt évtizedben jelentős előrelépés történt az RP patofiziológiájának megértésében . Függetlenül a kiváltó etiológiától, a RP a kis izmos artériák és a lábujjak arterioláinak vasospasmusán keresztül jelentkezik . A csecsemőkori jóindulatú akrocyanosishoz hasonlóan az RP-t is hidegnek és érzelmi stressznek való kitettség váltja ki. Aszimmetrikus lehet, és hosszabb ideig tarthat, mint a jóindulatú akrocianózis. A rendelkezésre álló adatok alapján a RP legvalószínűbb etiológiája a szimpatikus idegrendszer túlzott aktivitása, valamint az értágító és az érösszehúzó anyagok egyensúlyhiánya lehet . RP-ben szenvedő betegeknél a digitális kután neuronok egy erős értágító, a kalcitonin-génnel rokon peptid hiányos felszabadulását mutatják. Ezt az elsődleges patológiát más tényezők is eltúlozhatják, amelyek közül néhányat hideg vagy érzelmi kiváltó tényezők befolyásolnak. Például hidegre válaszul különböző érösszehúzó anyagok, például katekolaminok, endotelin-1 és 5-hidroxitriptamin szabadul fel. Ezek a kémiai közvetítők okozhatják a digitális artériák érszűkületét és a RP tüneteit. Bizonyos esetekben ez kiválthatja a neutrofil és trombocita aktiváció kaszkádját, amely gyulladáskeltő anyagok, például endotelin-1 és TNF-alfa felszabadulásával hozzájárul a súlyosabb RP esetén megfigyelhető endotélkárosodáshoz. Vannak arra utaló jelek, hogy a homocisztein – egy kénes aminosav, amelyet az ateroszklerózis független kockázati tényezőjeként javasolnak – emelkedett szintje összefüggésbe hozható az RP-vel . Úgy tűnik, hogy az RP erős családi komponenssel rendelkezik, ami genetikai kapcsolatra utal, bár ezt a kapcsolatot még nem sikerült tisztázni. Az is tisztázatlan, hogy a székrekedés felerősítheti-e az értágító és az érösszehúzó anyagok egyensúlyhiányát.
A Raynaud-jelenséget hagyományosan “elsődleges” (korábban Raynaud-kórként ismert) vagy “másodlagos” jelenségként osztályozzák . Az elsődleges RP-t akkor diagnosztizálják, ha társuló betegségek hiányában fordul elő. Ezzel szemben a másodlagos RP-t jól meghatározott betegségállapotok, például SLE, polyarteritis nodosa (PAN) vagy szkleroderma jelenlétében diagnosztizálják (2. táblázat). Az elsődleges RP általában jóindulatú állapot, de a másodlagos RP jelentős morbiditáshoz vezethet, beleértve a digitális gangrénát, és életveszélyes lehet. Az elsődleges RP-ben szenvedő betegek ~13%-ánál végül másodlagos RP-t diagnosztizálnak. Bár nehéz megjósolni, hogy mely betegeknél diagnosztizálnak végül másodlagos RP-t, a másodlagos RP-ben szenvedő gyermekeknél a körömhajlatok hajszálereiben változások mutathatók ki. A körömhártya mikrovaszkulatúrájának közvetlen megfigyelése videokapillaroszkópiával hasznos a másodlagos RP gyanújának korai felismerésében a klinikai lefolyás során . Általában az óriáskapillárisok, az avaszkuláris mezők és a körömtáji kapillárisok szabálytalan architektúrája előre jelzi az SLE, a PAN vagy a szkleroderma kialakulását RP-ben szenvedő betegeknél . Allen és Brown minimális diagnosztikai kritériumai szerint a negatív antinukleáris antitest titer és a negatív kapillaroszkópiás lelet a legmegbízhatóbb módja az elsődleges és a másodlagos RP megkülönböztetésének . Mivel betegünk klinikai megjelenése (életkor, nem, klinikai jellemzők) és vérvizsgálata megfelelt a primer RP-nek, nem vizsgálták ki a kapilláris körömfoltok eltéréseit.
Mivel a RP rendkívül ritka gyermekeknél, különösen csecsemőknél, a betegség epidemiológiájáról, klinikai spektrumáról és természetes fejlődéséről meglehetősen korlátozottak az ismeretek . A gyermekkori RP első leírása 1967-ben jelent meg, csaknem 100 évvel azután, hogy Raynaud 1862-ben először leírta a RP-t . Ez a jelentés 6 gyermek (2,5 és 5 év közötti korúak) klasszikus RP-s sorozatát írta le. 1967 óta csak néhány gyermekkori RP-ről szóló jelentés született . Általánosságban elmondható, hogy a női gyermekek hajlamosabbak az RP kialakulására, és az RP kialakulása általában a menarche körül következik be, ami a petefészekhormonok hatását feltételezi ennek az entitásnak a patogenezisében. Az elsődleges RP gyakoribb gyermekeknél, mint a másodlagos RP . Korábbi, gyermekekről szóló jelentések a RP és a gyermekkori reumatikus betegségek kapcsolatára utalnak. A felnőtt irodalomhoz hasonlóan a gyermekgyógyászati tanulmányok azt sugallják, hogy a pozitív ANA és a körömhajszálerek rendellenességei összefüggésbe hozhatók a másodlagos RP-vel .
A legnagyobb gyermekkori kohorszvizsgálat további betekintést nyújtott a gyermekkori RP epidemiológiájába, és kimutatta, hogy a RP igen heterogén a gyermekek körében . Bár a hidegnek való kitettség volt az elsődleges kiváltó ok a többségnél (a gyermekek ~70%-a), ~10%-nak nem volt ismert kiváltó oka. A primer RP bimodális mintázatot követett a fiatal csecsemőket és a tizenéves populációt érintő megjelenési életkor tekintetében. E gyermekek felénél további tünetek is jelentkeztek, például fájdalom, bizsergés és zsibbadás. Érdekes módon a primer RP-ben szenvedő gyermekek 11%-át (9/82) tévesen “akrocyanosis”-ként diagnosztizálták, és közülük 4 gyermek 2 évesnél fiatalabb volt. Ez a 4 gyermek egységesen monofázisos vagy bifázisos színváltozásban szenvedett, amely az egész kezet, lábfejet vagy mindkettőt érintette hideg hatására vagy nyilvánvaló ok nélkül. Csak két esetleírás van, amely a RP-t csecsemőknél írja le . Mindkét csecsemő 5 hónapos korában súlyos betegséggel jelentkezett, és értágító kezelésre volt szükségük. Egy Sayre által leírt beteg kezdetben a jobb lábfej túlnyomó érintettségével jelentkezett. Tünetei egyfázisúak voltak, és a megjelenés előtt 72 órával kezdődtek. A 9 hónapos korban az ujjak is érintettek lettek. Egy Krigel és munkatársai által leírt csecsemő a felvétel előtt 3 nappal a lábujjak akrocyanosisával jelentkezett, és klasszikus RP-t mutatott trifázisos színváltozással. A csecsemőnél digitális gangréna fejlődött ki. Ez a beteg 8 hónapos korában halt meg vasomotoros összeomlás miatt. Boncolási vizsgálatai PAN diagnózist mutattak ki, ami alátámasztja a másodlagos RP-t, mint az akrocyanosis kiváltó okát. A mi betegünk korábbi életkorban jelentkezett enyhe tünetekkel, de cianózisa mindkét említett esethez hasonlóan közel 48-72 órán át tartott. Mivel átmeneti APLA-t leírtak terhes nőknél , a kezdeti vizsgálatunk arra összpontosított, hogy megvizsgáljuk őt és az anyját ezen antitestek szempontjából, hogy kizárjuk ezen antitestek transzplacentáris átvitelét, ami hozzájárult a klinikai megjelenéshez.
Betegünket a trombózis genetikai kockázati tényezői szempontjából vizsgáltuk, mivel a megjelenésekor egyoldali trombózis miatt aggódtunk, és a családban fiatalon szívinfarktus fordult elő. Homozigóta volt az MTHFR C677T mutációra. Az MTHFR-mutáció hyperhomociszteinémiával hozható összefüggésbe, és a magas homociszteinszint állati modellekben és emberekben is csökkent vazodilatációval jár . Ugyanígy a RP-ben szenvedő betegek homociszteinszintje is emelkedettnek bizonyult a normál kontrollokhoz képest . A mi esetünkben a beteg homociszteinszintje normális volt, így ez kevésbé valószínűsíti RP-jének etiológiáját. Az azonban, hogy az MTHFR-mutáció önmagában közvetlen szerepet játszik-e az érrendszeri instabilitásban, még tisztázásra vár.
Betegünket a centrális cianózis szisztémás okai, például methemoglobinémia és veleszületett cianotikus szívbetegség szempontjából is megvizsgálták. Általában ez az értékelés nem szükséges az egyoldali acrocyanosisban szenvedő gyermekek esetében. Az anyai aggodalom és a csecsemő hosszú távú prognózisának megadásának képtelensége azonban arra kényszerítette az orvosi csapatot, hogy elvégezze a kiterjedt értékelést. Bár a kétéves követés során nem volt jele más olyan rendellenességnek, amely okozója lehetne az RP kialakulásának, lehetséges, hogy a jövőben az alapbetegsége klinikailag nyilvánvalóvá válik.
A RP kezelése általában támogató jellegű, és a pontos diagnózison alapul. A primer RP enyhe formái nem farmakológiai módszerekkel, például a hidegnek vagy érzelmi stressznek való kitettség kerülésével kontrollálhatók. Közepes vagy súlyos esetekben értágító kezelésre van szükség, beleértve a kalciumcsatorna-blokkolókat, akár szisztémásan, akár helyileg, az érgörcs enyhítésére. Ritkán prosztaciklin infúziókat , trombocitaellenes szereket és antitrombotikus terápiákat alkalmaztak változó sikerrel.
A műtétet szélsőséges esetekre tartogatják, és általában digitális szimpatektómiát foglal magában. A rendellenesség súlyos formáiban a prosztaciklin intravénás infúziója, valamint az endotelin-1 receptor antagonisták és a foszfodiészteráz-5 specifikus gátlói válnak a választandó kezeléssé . A RP kezelésére szolgáló vizsgált szerek közé tartoznak a szelektív alfa-2c adrenerg receptor blokkolók, a fehérjetirozinkináz és a Rho-kináz gátlói, valamint a kalcitonin génnel kapcsolatos peptid. A másodlagos RP-ben szenvedő betegeknél az alapbetegség kezelése kritikus fontosságú az RP epizódjainak ellenőrzéséhez.