Vállimpingement – A felmérés és kezelés 3 kulcsa

Vállimpingement – A felmérés és kezelés 3 kulcsa

A vállimpingement egy nagyon tág kifejezés, amelyet túl gyakran használnak. Olyan általánosan használt ócska kifejezéssé vált, mint például a “patellofemorális fájdalom”, különösen az orvosoknál.

Az egyéb gyakori változatok közé tartozik a subacromialis impingement vagy a rotátorköpeny impingement, de úgy tűnik, mintha bármilyen, a váll környékéről eredő fájdalmat gyakran “váll impingement”-nek címkéznének.

Egy ilyen tág fogalom diagnózisként való használata sajnos nem segít a kezelési folyamat meghatározásában. Nincs olyan varázslatos “váll impingement protokoll”, amelyet elő lehet húzni a zsebünkből, és alkalmazni lehet egy adott személyre.

Bárcsak ilyen egyszerű lenne.

Ez az oka annak is, hogy metaanalízisekből és szisztematikus áttekintésekből nehéz következtetéseket levonni. Egy tanulmány, amely több száz 25-65 év közötti, “vállfájdalmakkal” küzdő embert vizsgál, nem fog sok egyértelműséget nyújtani, túlságosan felhígult.

Szerencsére egy alapos vizsgálat alapján meg lehet határozni a legjobb kezelési tervet. Valószínűleg minden személy másképp fog megjelenni, ami variációkat igényel a váll rehabilitációjának megközelítésében.

A váll impingement klinikai vizsgálatának nagy része provokatív teszteket foglal magában. Ezek nagyszerűek, de az igazi kihívás a váll impingementben szenvedő emberrel való munka során nem az, hogy kitaláljuk, hogy vállfájdalma van, ez elég nyilvánvaló. Ezért vannak ott.

Az, hogy kitaláljuk, MIÉRT fáj a válluk, és mit tegyünk ellene.

Vállimpingement:

Hogy a váll impingement kezelési folyamatát egy kicsit egyszerűbbé tegyük, van 3 dolog, amit általában figyelembe veszek a váll impingement osztályozásához és megkülönböztetéséhez.

1. A váll impingement helye
2. Az érintett struktúrák
3. A váll impingement mögöttes oka

Ezek mindegyike jelentősen megváltoztathatja a kezelési megközelítést és azt, hogy mennyire sikeresen kezeli az egyes személyeket.

Ha e 3 dolog szem előtt tartásával közelít meg minden beteget, sokkal jobb munkát fog végezni egy hatékony kezelési terv kidolgozásával, mintha csak kipróbálna dolgokat és remélné, hogy működnek.

A múltban ezt neveztem a korrekciós gyakorlatok haranggörbéjének. Ha minden vállfájdalommal küzdő személynek ugyanazokat a kezeléseket adod, akkor valószínűleg az esetek 20%-ában szerencséd lesz, 20%-ában rosszabb lesz, a többi esetben pedig egyszerűen csak az idődet vesztegeted.

Vágjunk bele…

A váll impingement helye

Az első dolog, amit figyelembe kell venned, amikor kiértékelsz valakit, akinek váll impingementje van, az impingement helye. Ez általában a rotátorköpeny azon oldalára vonatkozik, ahol az impingement található, vagy a rotátorköpeny külső oldalán, vagy a rotátorköpeny alsó felületén.

Ezeket vagy a következőkre bontják:

1. Bursalis oldali vállimpingement – ez a hagyományos subacromialis impingement
2. Ízületi oldali vállimpingement – ezt nevezik belső impingementnek

Bursalis oldali vállimpingement

Nézze meg a fenti váll MRI felvételét (fotókredit). A bursalis oldal a rotátorköpeny külső oldala, amit a piros nyíl mutat. Ez valószínűleg a “standard” subacromialis impingement, amelyre a legtöbb ember utal, amikor egyszerűen “váll impingement”-et mond.

Ezt gyakran subacromialis impingementnek nevezik, mert az impingement helye a rotátorköpeny és az acromion alsó felszíne között történik, innen a “subacromialis” kifejezés. Ezt a rotátorköpeny bursalis oldalának is nevezik, mivel a rotátorköpeny és az acromion között egy bursa található, amely lengéscsillapítóként működik.

Az ízületi oldali vállimpingement

A zöld nyíl a rotátorköpeny alsó felületét, vagy ízületi felületét mutatja. Az ezen az oldalon lévő impingementet gyakran “belső impingementnek” nevezik, mivel az impingement a rotátorköpeny belső, vagy ízületi oldalán történik. Ha jól megnézi a fenti képen, a sárga nyíl egy ízületi oldali részleges vastagságú rotátorköpeny-szakadást mutat. Figyelje meg a fehér színű szabálytalanságot a rotátorköpeny sötét vonalának alján.

Ez gyakran érinti a supraspinatus és infraspinatus rotátorköpeny izmokat, mivel az alsó felület a glenoid ízületi peremnek ütközik. Ezt alább részletesebben is áttekintem.

A kétféle impingement teljesen különböző, és különböző okok miatt fordul elő, ezért ez az első megkülönböztetés fontos.

Mivel a váll impingement oka annyira különböző, a subacromialis és a belső impingement értékelése és kezelése is teljesen más lesz. Ezekről bővebben később, amikor rátérünk az értékelésre és a kezelésre.

Beavatkozó struktúrák

A következő megvitatandó tényező az, hogy milyen struktúrák vesznek részt a váll impingementben. Ez inkább a bursalis oldali, vagy subacromialis impingementre vonatkozik, és arra utal, hogy a rotátorköpeny milyen struktúrának ütközik.

Nézzük meg a vállat oldalnézetből, úgy, hogy a váll elülső része jobbra, a hátsó része pedig balra van. Láthatjuk, hogy az acromion feljebb van, a coracoid pedig egy kicsit elöl. A coracoacromialis szalag e két terület között fut.

Amint a képen látható, a subacromialis tér elég kicsi (a piros területek). Elég könnyen beleütközhetsz az acromionba, a coracoidba vagy a coracoacromialis ívbe. Nincs sok hibalehetőség. Valójában ez valójában nem egy üres “tér”, valójában sok struktúra fut ezen a területen, beleértve a rotátorköpenyt és a subacromialis bursa-t.

Készülj fel… Mindjárt eldobom az agyad…

Valójában minden alkalommal “beleütközöl”, amikor mozgatod a karodat. Mindannyian ezt tesszük.

Így van, ezeknek a struktúráknak a beütése önmagában normális, és mindannyiunkkal megtörténik, valahányszor használjuk a karunkat. Amikor ez abnormálissá, túlzott mértékűvé vagy túlságosan gyakorivá válik, akkor jelentkezik a vállfájdalom és a patológia.

Ez az, amiért nagyon rövidlátó azt mondani, hogy az “impingement” normális, és hogy az embereknek át kell dolgozniuk a kellemetlenségüket. Igen, némi impingement normális, de a túlzott impingement az, ami fájdalmat és patológiát okozhat a későbbiekben.

Az impingementben érintett struktúrákat illetően tehát megpróbálok különbséget tenni a subacromialis és a coracoacromialis ív impingement között. Ezek előfordulhatnak kombinációban vagy izoláltan, és jellemzően a supraspinatus rotátorköpeny-izmot érintik.

Egy másik terület, amely az utóbbi időben nagyobb figyelmet kapott, a subcoracoid tér vagy a coracoid alatti terület. Lehet szubkorakoideális impingement is. Mivel ez elöl helyezkedik el, a subscapularis rotátormandzsetta izom is érintett lehet a subcoracoid impingementben.

A bursalis oldali impingement három típusa meglehetősen hasonló az értékelés és a kezelés tekintetében, de a coracoacromialis és a subcoracoid impingement esetében néhány enyhe módosítást eszközölnék, amelyeket alább tárgyalunk.

Ha tehát nagyon specifikusak lennénk, akkor a váll impingementjét négy különböző típusra bonthatjuk a hely és az érintett struktúrák alapján:

Bursalis oldali impingement:

• Subacromialis impingement – A supraspinatus és az acromiont érinti
• Coracoacromialis impingement – A supraspinatus és a coracoacromialis ívet érinti
• Subcoracoid impingement – A subscapularist és a coracoidot érinti

Az ízületi oldali:

• Belső impingement – A supraspinatus és infraspinatus és a glenoidalis peremet érinti

Megérted? Hogyan lehet mindez “váll impingement”? Mindegyik különböző izmokat, különböző impingáló struktúrákat, különböző helyeket és különböző mechanizmusokat érintett!

OK, nagyszerű, most már megkülönböztettük és tudjuk, “mi” impingál, még mindig nem tudjuk, “miért” van a személynek impingementje.

A vállimpingement oka

A következő dolog, amit meg kell vizsgálni, az a tényleges ok, amiért a személynek vállimpingementje van.

Az okoknak két fő osztályozása van, amelyeket “elsődleges” vagy “másodlagos” vállimpingementnek nevezek.

Primér vállimpingement

A primér vállimpingement azt jelenti, hogy az impingement a fő probléma a személynél.

Ezekre jó példa, ha valakinek anatómiai megfontolások miatt van impingementje, akinek az acromion hegye kampós, mint az alábbi képen. Sok acromion lapos vagy ívelt, de van, amelynek a csúcsához kampó vagy akár sarkantyú is csatlakozik (pirossal rajzolva):

Ez előfordul a coracoid és a subcoracoid impingement esetében is. A coracoid anatómiai változata vagy csontsarkantyú lehet jelen.

Amint javulnak ismereteink a váll impingementjéről, úgy tűnik, hogy minél nagyobb a csontsarkantyú, annál problémásabbá válhat.

Ezt nevezzük elsődleges impingementnek, mert az olyan dolgok, mint a mobilitás, az erő és a dinamikus stabilitás javítása hatástalan lehet, mivel a tüneteket egy elsődleges impingement okozza.

Tudjuk javítani a tüneteket, és gyakran sikerrel járunk a rehabilitációval, de néha nem. Nem azért, mert egy bizonyos kezelés “nem hatásos a váll impingementre”. Hanem azért, mert az impingement kialakulásának van egy elsődleges oka, amelyen nem tudunk változtatni.

Az elsődleges probléma, például egy nagy csontsarkantyú kezelése nélkül a másodlagos problémák kezelése nem biztos, hogy hatékony.

Szekunder vállimpingement

A másodlagos impingement azt jelenti, hogy valami más okozza az impingementet, talán a tevékenységeik, a testtartásuk, a dinamikus stabilitás hiánya vagy az izomegyensúlyhiány okozza, hogy a felkarcsontfej elmozdul a forgásközpontjában és impingementet okoz.

A legegyszerűbb példa erre a rotátorköpeny gyengesége.

A rotátorköpeny és nagyobb izomcsoportok, mint például a deltoid, együtt dolgoznak a kar térbeli mozgatásán.

A rotátorköpeny a hajó kormányzásán dolgozik azáltal, hogy a felkarcsont fejét középen tartja a glenoidban. A deltoid és a nagyobb izmok hajtják a hajót, és mozgatják a kart.

Mindkét izomcsoportnak együtt kell működnie.

Ha a rotátorköpeny gyengesége áll fenn, a köpeny elveszítheti a képességét, hogy a felkarcsont fejét középen tartsa. Ebben a forgatókönyvben a deltoid felülkerekedik a mandzsettán, és a felkarcsontfej felfelé vándorol, így a mandzsetta a felkarcsontfej és az acromion közé ütközik:

Ez csak egy egyszerű példa, de mint látható, nagyon nagy hatással van a vállfunkcióra. Nem csak a rotátorköpeny gyengeségéről van szó, hanem kiegyensúlyozatlan erőviszonyokról és a dinamikus stabilizáció helytelen időzítéséről is.

A másodlagos impingement további gyakori okai közé tartozik a mobilitás korlátozása és a váll, a lapocka, sőt a mellkasi gerinc rossz dinamikus stabilitása.

Ezeknek a területeknek együtt kell működniük az optimális vállfunkcióhoz.

Sokszor látom ezt a pácienseimnél.

A lenti személyen látható, hogy nincs teljes felső mozgékonysága, mégis megpróbál felülről nyomni és más tevékenységeket végezni az edzőteremben, és ezzel felgyorsítja a vállát.

Ha ennél a személynél csak a fájdalom helyét kezelnénk a váll elülső részén, akkor a sikerünk korlátozott lenne. Vissza fog térni az edzőterembe, és elölről kezdi a folyamatot, ha nem állítjuk helyre ezt a mozgáskorlátozottságot.

A vicces az, hogy az emberek ritkán vannak tudatában annak, hogy egyáltalán van ilyen korlátozásuk, amíg meg nem mutatjuk nekik.

Azt is tartsuk szem előtt, hogy ez nem “krónikus fájdalom”. Persze ennek a személynek 8 hónapja fáj a válla, de ez azért van, mert folyamatosan irritálja a területet. Ez inkább visszatérő akut fájdalom.

A váll impingement típusainak megkülönböztetése

A váll Evidence Based Evaluation and Treatment of the Shoulder (A váll bizonyítékokon alapuló értékelése és kezelése) című online vállprogramomban a váll impingement értékelésének különböző módjairól beszélek, amelyek hatással lehetnek a rehabilitációra vagy az edzésre. Vannak speciális tesztek az impingement minden egyes típusának értékelésére, amelyeket fentebb tárgyaltunk.

A váll impingement két legnépszerűbb speciális tesztje a Neer-teszt és a Hawkins-teszt.

A Neer-tesztben a vizsgáló stabilizálja a lapockát, miközben passzívan megemeli a vállat, így tulajdonképpen a felkarcsont fejét az acromionba ütközteti.

A Hawkins-teszt során a vizsgáló 90 fokos abdukcióig emeli a kart, és belső rotációba kényszeríti a vállat, a mandzsettát a subacromialis ív alá nyomva.

Mint korábban említettem, a váll impingementjének e speciális tesztjei provokatív jellegűek, ami azt jelenti, hogy a fájdalom reprodukálását keressük.

Mindkettő mindannyiunkban a struktúrák impingálását okozza, de nem szabad, hogy fájdalmat okozzon. De ha a terület érzékeny és ingerlékeny, akkor fájdalmat fognak okozni.

Egy kicsit megváltoztathatja ezeket a teszteket, hogy megnézze, hogy különböző tüneteket váltanak-e ki, amelyek inkább a subacromialis impingement coracoacromialis ív vagy subcoracoid típusaira utalnak.

Mivel ezek a struktúrák elülsőbbek, megváltoztathatjuk a teszteket, hogy jobban felmérjük ezt a területet.

A Neer-teszt elvégezhető a sagittalis síkban, a Hawkins-teszt pedig módosítható és elvégezhető vízszintesebben addukált helyzetben. Mindkét pozícióban az impingement anteriorabb lesz.

Nagy esély van arra, hogy sok subacromialis impingementben szenvedő betegnél a fenti tesztek mindegyike tünetmentes, de a subacromialis impingement helyét (acromialis kontra coracoacromialis ív) a fenti négy teszt segítségével a tünetek finom változásaira figyelve lehet kimutatni.

Most, mielőtt továbbmennénk, beszéljünk röviden ezeknek a teszteknek a szakirodalomban közölt pontosságáról.

Mint ahogyan a váll impingementben szenvedő emberek kezelésének hatékonyságát vizsgáló tanulmányokról beszéltünk, a legtöbb közzétett tanulmány homályosan vizsgálja, hogy egy teszt mennyire pontos lehet az “impingement” kimutatásában. Remélhetőleg, ha idáig eljutott a cikkben, akkor látja, hogy ez a megközelítés mennyire hibás, mivel ez egyszerűen túl tág.

Hogyan tudjuk megítélni, hogy egy speciális teszt mennyire “specifikus” egy ilyen “nem specifikus” diagnózisra?

A belső impingement más tészta.

Ez a fajta impingement, amely leggyakrabban a fej fölött sportolóknál fordul elő, jellemzően a váll elülső irányú hiperlazitásának eredménye.

Amint a sportoló teljes külső rotációba kerül, mint például a baseball-, tenisz-, röplabda- és egyéb dobásoknál, a felkarcsont feje kissé előrecsúszik, ami a mandzsetta alsó felszínének belső oldalon történő impingálását okozza a hátsó-felső glenoid peremmel és a labrummal szemben.

Ez az, amiről hallani, amikor a baseballjátékosoknak az esetek többségében “részleges vastagságú rotátorköpeny-szakadása” van. Ezek nem ugyanazok a részleges vastagságú szakadások, mint amilyenek a nagymamádnak vannak.

A belső impingement legjobb speciális tesztje egyszerű, és pontosan ugyanaz, mint az anterior apprehension teszt.

A vizsgáló kívülről elforgatja a kart 90 fokos abdukcióban, és figyeli a tüneteket. A vállinstabilitásban szenvedő beteggel ellentétben, aki belső impingementben szenved, nem érez apprehensiont vagy elülső tüneteket. Inkább egy nagyon specifikus érzékenységi pontot fog tapasztalni a váll hátsó hátsó részén (balra lent). Amikor a vizsgáló a vállat a felkarcsontfej enyhe hátrafelé csúsztatásával áthelyezi, a posterosuperior fájdalom csökken (jobbra lent).

3 kulcs a vállimpingement kezeléséhez – Hogyan változik a kezelés?

A fenti információkból származó három fő kulcsot felhasználva módosíthatja a kezelési és edzésprogramokat a kimutatott impingement sajátosságai alapján:

1. A váll impingement helye – bursalis vagy ízületi oldali impingement
2. Az érintett struktúrák – Subacromialis, coracoacromialis ív, subcoracoid vagy belső impingement
3. A váll impingement mögöttes oka – elsődleges vagy másodlagos.

Ígérem, hogy sokkal sikeresebb lesz a fizikoterápiás vagy edzésprogram megtervezése, ha ezeket a kulcsokat figyelembe veszi.

A különböző típusú impingementek kezelése

Amint remélem, most már látja, a váll impingement megfelelő kezeléséhez különbséget kell tennie a subacromialis, coracoacromialis, subcoracoidalis és belső impingement között.

A kezelés hasonló az impingement ezen típusai között. Van egy csomó átfedés.

Mégis van néhány különbség:

• Subacromialis impingement esetén óvatosnak kell lennie a kellemetlen érzést okozó fej feletti tevékenységekkel
• A inkább elülső alapú coracoacromialis ív és subcoracoid impingement esetén óvatosnak kell lennie az inkább sagittalis síkban történő emeléssel és a kellemetlen érzést okozó horizontális adductiós mozgásokkal
• Belső impingement esetén, óvatosnak kell lennie a túlzott külső rotációval 90 fokos abdukcióban (mint a dobóhelyzet), ami kellemetlenséget okoz

Észrevetted, hogy mindhárom esetében azt mondtam, hogy “ami kellemetlenséget okoz”? A kulcs itt számomra az, hogy nem szabad átdolgozni a kellemetlenséget vagy a “csípést” az impingementtel.

A “csípés” egy érzékeny struktúra impingementje!

Nem vagyok híve annak, hogy átdolgozzuk a fájdalmat a váll impingementjével. Ez számomra azt mutatja, hogy vagy elsődleges vagy másodlagos oka van az impingementnek, amit nem kezeltek. Ha megpróbáljuk ezt átdolgozni, az valójában csak még jobban irritálhatja.

Az elsődleges és a másodlagos vállimpingement kezelése

Ez egy fontos kérdés, és gyakran frusztráció forrása a fiatal klinikusoknál.

Ha másodlagos impingementtel foglalkozik, kezelheti az illető tüneteit, amennyit csak akarja, de azok vissza fognak térni, ha nem foglalkozik a tünetek mögöttes okával.

De kérem, ne feledje, én kezelem a tüneteket, ezért jöttek hozzám.

A kényelmetlenséget és a gyulladást akarom csökkenteni. Ezzel hosszú távon többet tudok majd tenni. Azonban nem szabad, hogy ez legyen az elsődleges cél, ha hosszú távú sikert akarunk elérni.

Ez az a pont, ahol a páciens globálisabb szemlélete, a testtartása, az izomegyensúlyhiány és a mozgásminták mind szerepet kapnak. Törjön át és tekintse a pácienseket ebben a fényben, és sokkal jobb eredményeket fog látni.

Szisztematizált módon kell értékelnie a mozgást, és olyan programokat kell felépítenie, amelyek optimalizálják és javítják a funkciójukat. Ha nincs, akkor tényleg meg kellene nézned a rendszeremet az ingyenes online Bevezetés a teljesítményterápiába és edzésbe tanfolyamomban.

A tüneteket okozó tevékenységek jó megbeszélése fényt deríthet arra is, hogy miért fáj a válluk.

Még egyszer, a fenti példát használva, ha nem rendelkezik teljes mobilitással, és megpróbálja a vállát ezen a mozgáskorlátozáson keresztül erőltetni, akkor valószínűleg irritációt fog okozni.

Ez különösen igaz, ha sebességet, terhelést és ismétlést adsz hozzá, mint például sok edzőtermi gyakorlat során.

Nagyon sok időt töltök annak megvitatásával, hogy az embernek milyen “mozgási zónákban” kell dolgoznia. Lényegében megpróbálok kialakítani egy “zöld zónát” és egy “piros zónát” attól függően, hogy mikor vannak tüneteik.

Nagyon fontos, hogy a zöld zónában folytassuk a munkát, és ne csak azt mondjuk, hogy “vegyél ki néhány hetet”. És lassan, idővel az a célunk, hogy bővítsük a zöld zónájukat és csökkentsük a piros zónájukat.

Belső impingement kezelése

A belső impingement egy kicsit több megbeszélést igényel. A legfontosabb dolog, amit a belső impingementtel kapcsolatban fel kell ismerni, hogy ez eléggé másodlagos kérdés. Bármilyen mandzsettagyengeség, fáradtság vagy a dinamikus stabilizálás képességének elvesztése esetén jelentkezik.

A fej feletti sportoló a külső rotáció “hátrahajló” vállhelyzetében némi hiperlazitást fog mutatni. A legtöbb overhead sportolónak alapvetően lazasága van, ami általában az történik, hogy veszítenek az erejükből vagy túlzott munkaterhelésük van, ami fáradtságot okoz, majd a struktúrák jobban impingálnak és ingerlékenyebbé válnak.

Kezelje a mandzsetta gyengeségét és dinamikus stabilizálási képességét az impingement enyhítése érdekében. Ez gyakran magában foglal egy kezdeti pihenő időszakot, majd az erejük és a dinamikus stabilitásuk visszaépítését.

A belső impingement kezelésének módja egy hatalmas téma, amellyel egy webináriumon foglalkozom a Belső Kör tagjaim számára.

Tanulja meg pontosan, hogyan értékelem és kezelem a vállat

Ha szeretné elsajátítani a váll megértését, van egy elismert online programom, amely megtanítja Önnek, hogyan értékelem és kezelem pontosan a vállat.

Az online program végigvezet mindazon, ami ahhoz szükséges, hogy vállszakértővé váljon. A saját tempódban, otthonod kényelmében tanulhatsz. A váll impingementen kívül megtanulhatod a következőket is:

• A váll értékelése
• A vállra vonatkozó gyakorlatok kiválasztása
• Kézi ellenállás és dinamikus stabilizációs gyakorlatok a vállra
• Nonoperatív és posztoperatív rehabilitáció

.

• Rotátorköpeny-sérülések
• Váll instabilitás
• SLAP elváltozások
• A merev váll
• Manuális terápia a váll számára

A program CEU órákat kínál a gyógytornászok és sportedzők számára. Kattintson az alábbi linkre, ha többet szeretne megtudni: