Vaginoplasztikai eljárások, szövődmények és utókezelés

Vaginoplasztikai eljárások, szövődmények és utókezelés

Bevezetés

A leggyakoribb vaginoplasztikai technika a pénisz inverziós eljárás valamilyen változata. Ennél a technikánál a hüvelyboltozatot a végbél és a húgycső között hozzák létre, ugyanazon a helyen, mint a nem transznemű nőknél a medencefenék (Kegel) izmai között, és a hüvelybélés a pénisz bőréből jön létre. Orchiektómiát végeznek, a nagyajkakat a herezacskó bőréből hozzák létre, a csiklót pedig a hímvessző egy részéből. A prosztata a helyén marad, hogy elkerüljék az olyan szövődményeket, mint az inkontinencia és a húgycsőszűkület. Ezenkívül a prosztata erogén érzéssel rendelkezik, és a “g-pont” anatómiai megfelelője. Nagy gondot fordítanak a vaginoplasztika külső hegeinek korlátozására a metszések megfelelő elhelyezésével és gondos lezárásával. A tipikus mélység 15 cm (6 hüvelyk), 12-16 cm (5-6,5 hüvelyk) tartományban; összehasonlításképpen, a nem transznemű nőknél a hüvely tipikus mélysége 9-12 cm (3,5-5 hüvelyk) között van. Korábbi körülmetélés esetén bőrátültetésre lehet szükség, amely jellemzően herezacskó eredetű. Ha a pénisz és a herezacskó között nincs elegendő bőr a 12 cm-es (5 hüvelyk) mélység eléréséhez, a csípőből, az alhasból vagy a belső combból származó bőrátültetés használható. A donor helyén keletkező hegesedés a szokásos technikákkal minimalizálható vagy elrejthető. Mivel a pénisz inverziós megközelítése nem hoz létre hüvelyi nyálkahártyát, a hüvely nem önkenődik, és külső síkosító használata szükséges a tágításhoz vagy a penetrációs szexhez.

A herezacskó bőrének bőséges szőrtüszői vannak, és lehetséges a gyér szőrnövekedésű bőr átültetése a hüvelybe, hacsak a szőrzetet nem távolítják el előzetesen. Egyes sebészek arra támaszkodnak, hogy az összes látható szőrszálat a bőr agresszív ritkításával és a látható szőrtüszők kauterizálásával kezelik a műtét idején. Mivel azonban a szőr fokozatosan nő, ez a megközelítés nem biztos, hogy megfelelően kezeli a szunnyadó tüszőket. A hüvelyben történő szőrnövekedés megelőzésének legmegbízhatóbb módszere a szőrszálak elektrolízisének elvégzése, legalább három teljes tisztítással, 8-12 hét különbséggel, az elektrológus preferenciájától, valamint a szőrszálak típusától és eloszlásától függően. A sebészeknek ábrát kell készíteniük az adott tisztítandó területről.

Az egy lépésben (“egylépcsős” vaginoplasztika), a herezacskó bőre közé helyezett péniszbőrrel végzett pénisz inverziós vaginoplasztika gyakori következménye a túlságosan távol egymástól elhelyezkedő nagyajkak. Az is előfordulhat, hogy a klitorisz burkolózása minimális, ha egyáltalán van (kivéve a nehezebb betegeknél), és a kisajkak elégtelenek lehetnek egy műtét után. Bár az egylépcsős eljárásnak különböző változatai léteznek, a szerző tapasztalata szerint ezek a korábban említett hiányosságok gyakoriak. Ez a korlátozás a pénisz inverziós megközelítésében rejlő tényezőkre és a vérellátás korlátaira vezethető vissza. Álló helyzetből és összezárt lábakkal a legtöbb eredmény elfogadhatónak tűnik; közvetlen vizsgálat vagy intim nézet esetén azonban a fent említett hiányosságok nyilvánvalóvá válnak. E hiányosságok megfelelő kezelése érdekében a szerző úgy véli, hogy egy második műtétre van szükség. A másodlagos szeméremajkasplasztika lehetőséget nyújt arra, hogy a nagyajkakat közelebb hozzuk a középvonalhoz, anatómiailag megfelelőbb helyre, megfelelő klitoriszburkolatot biztosítsunk, és meghatározzuk a kisajkakat. Ezenkívül számos olyan változó van, amely befolyásolhatja a gyógyulást és a végeredményt. Konkrétan ez a másodlagos eljárás lehetővé teszi a sebész számára a gyógyulással kapcsolatos különbségek kezelését is, mint például a húgycső revíziója, a hüvelyi szövedék vagy a tartós aszimmetriák korrekciója, vagy a nem kielégítő hegek revíziója. Ezek a revíziók javítják a funkcionalitást és a páciens végeredményét, és máskülönben nem biztos, hogy foglalkoznának velük.

közvetlen posztoperatív megfontolások

A hüvelybe intraoperatívan gézkötést vagy stentelő eszközt helyeznek, amely 5-7 napig a helyén marad. Miután eltávolították, a beteget utasítják a hüvelytágításra, a tágítót általában a sebész biztosítja; a tágítás ütemezése sebészenként eltérő. Az 1. táblázat a posztoperatív utasítások mintáját, a 2. táblázat pedig a tágítási utasításokat és egy mintatágítási ütemtervet mutatja be.

Tágítási utasítások

Forrás: Brownstein & Crane Surgical Services

Figyeljen arra, hogy az egyes személyek tágítási ütemterve eltérő lehet.

• A hüvelybe történő bevezetés előtt győződjön meg arról, hogy a tágító tiszta.
• Tisztítsa meg a tágítót meleg vízzel és antibakteriális szappannal. Jól öblítse ki, és tiszta papírtörlővel vagy ruhával szárítsa meg.
• A tágítót a bevezetés előtt kenje be Surgilube vagy KY Jelly-vel. Csak vízalapú síkosítót használjon.
• Kerülje a szilikonalapú síkosítókat.
• Óvatosan, 45 fokos szögben vezesse be a tágítót a hüvelybe a szeméremcsont alá, majd folytassa a bevezetést egyenesen befelé.
• Kisebb ellenállást és érzékenységet kell éreznie. Túl nagy ellenállás vagy erős fájdalom esetén azonnal hagyja abba.
• Vezesse be a tágítót a hüvely teljes mélységébe (amíg mérsékelt nyomást vagy ellenállást nem érez), és hagyja a helyén 10 percig. Addig kell bevezetnie, amíg csak egy vagy két fehér pont marad a hüvelyen kívül.
• A hüvelyi tömés eltávolításának napján kezdje el a tágítást három hónapon keresztül naponta háromszor.
• A tágítás három hónapja után kezdheti el használni a következő méretű tágítót. A következő méretet három hónapig kell használnia.
• Tágítási gyakoriság: 0-3 hónappal a műtét után naponta 3-szor 10 percig, 3-6 hónappal a műtét után naponta 1-szer 10 percig, több mint 6 hónappal a műtét után 2-3/hetente 10 percig, több mint 9 hónappal 1-2x/hét.
• Ha a hüvely kezd szűknek tűnni, növelje a tágítási ütemezés gyakoriságát.
• Minden tágítás után szappannal és vízzel tisztítsa meg a hüvelycsatornát.

A közvetlen kockázatok közé tartozik a vérzés, fertőzés, bőr- vagy klitorisz-nekrózis, varratszalag dehiszencia, vizeletvisszatartás vagy hüvelyi prolapsus. A végbélből, a húgycsőből vagy a húgyhólyagból származó sipolyok általában korán jelentkeznek.

A heveny vérzés általában a húgycsőből ered, és leggyakrabban helyi nyomással szabályozható. Ha a helyi nyomás nem képes vérzéscsillapítást elérni, akkor egy nagyobb katéter (20F) behelyezése a húgycsőbe önmagában is megállíthatja a vérzést. Szükség esetén a vérzés helye köré varratot helyezve (a katétert a helyén tartva) a vérzés szinte minden esetben elállítható. Nem ritka, hogy a lokalizált vérömlenyek spontán lefolynak a hüvelyen vagy a varratsoron keresztül. Ez általában a műtét után egy héttel vagy annál később következik be, ahogy a vérömlenyek elfolyósodnak. A vér jellemzően sötétnek és réginek tűnik, és nem kísérik vérrögök. Bár ijesztő a beteg számára, kezelés nem javallott.

A nemi szervek és a gát kiváló vérellátással rendelkeznek, így a fertőzések ritkák lehetnek, és ritkán igényelnek széles spektrumú antibiotikumnál többet. A bőr leválása vagy elvesztése szintén ritka, és konzervatív módon kell kezelni. A varratvonal szétválása előfordulhat, leggyakrabban a hátsó gátnál a tágulással járó nyomás és nyúlás miatt. Az elválásokat konzervatív módon, antibiotikumos kenőccsel kell kezelni, a legtöbbjük következmények nélkül gyógyul. A tágítást nem szabad abbahagyni, és ebben a szakaszban kritikus fontosságú. Ha a közvetlen posztoperatív időszakban nem sikerül megfelelően tágítani, az valószínűleg súlyos hüvelyszűkületet eredményez. A dehiszcencia azonnali másodlagos lezárására irányuló kísérlet nem javallott, mivel ez egy szennyezett seb, és valószínűleg kudarcot vallana. Egyes esetekben a dehiszcencia egy hátsó szövedék kialakulásához vezethet, amely később könnyen revideálható.

Megtörténhet részleges vagy teljes klitorális nekrózis, amelyet konzervatív módon, antibakteriális kenőcsökkel kell kezelni. Az esetek többségében a neurovaszkuláris köteg és a klitorisz egy része továbbra is jelen van, és általában megőrzi jó érzékenységét.

A duzzanat és/vagy az átmeneti perifériás idegsérülés (neuropraxia) miatti vizeletvisszatartást 5-7 napig tartó katétercserével kell kezelni. A Flomax segít, és ez szinte mindig átmeneti. A korai szűkületek nagyon ritkák.

A beteg elveszítheti a hozzáadott bőrátültetés egy részét, és a hüvelyen keresztül távozhat. Ez általában a műtét után legalább 2 héttel következik be, és jellemzően a hüvelybe történő túlzott bőrátültetés miatt. Nem jár vérzéssel, és a levedlett bőr nem tűnik életképtelennek. A felépülés eseménytelen, és a betegeknek továbbra is tágulniuk kell. Súlyosabb forgatókönyv a teljes hüvelybőr kitüremkedése, amely korábban (általában a műtét utáni első héten belül) következik be, és gyakran legalább némi vérzéssel jár. Bár ritkán fordul elő, a legtöbb esetben ez katasztrofális szövődmény, és a betegnek sebészeti beavatkozásra lesz szüksége, általában egy évvel később a hüvely újbóli kibélelésére.

Késleltetett / hosszú távú posztoperatív fenntartás és megfontolások

A tágulási rend betartása kritikus a gyógyulás és a hüvely mélységének és kerületének megőrzése szempontjából. A kezdeti gyógyulási időszakot követően a tágítást legalább egy évig posztoperatívan rendszeresen folytatni kell. A hüvely mélységét és szélességét rendszeresen ellenőrizni kell, ahogy a tágítási menetrendet csökkentjük. Ha a beteg beszámolója vagy a rendelőben végzett vizsgálat alapján azt észlelik, hogy a hüvely mélysége vagy szélessége csökken, a tágítási ütemtervet növelni kell. Ha a betegnek kellemetlen érzés miatt nehézséget okoz a tágítás, akkor a tágító előtt 3 köbcentis fecskendővel vagy a hüvelyi gombaellenes szerekhez mellékelt applikátorral síkosítót lehet beadni. A betegeknél kialakulhat érzékenység a vízalapú síkosítóban lévő tartósítószerre; a síkosító márkájának egyszerű cseréje gyakran hatékony megoldás.

A nem megfelelő tágítás miatti hüvelykörfogat-veszteség gyakran orvosolható a tágítás gyakoriságának növelésével; a hüvely mélységének csökkenése nehezebben kezelhető pusztán tágítással. A tartós fájdalmat vagy az egyébként problémás tágítást meg kell beszélni a sebésszel. A fájdalmas vagy nem megfelelő tágulás egyéb lehetséges okai közé tartozik a kis kismedencei bemenet vagy izomgörcs és a vaginizmus. A megközelítések közé tartozhat, de nem kizárólagosan a botulinum toxin injekció, a hüvely bejáratánál lévő szalagok eltávolítása és/vagy a kismedencei fájdalomra és kismedencei talajproblémákra szakosodott gyógytornászhoz való beutalás.

A hüvely bőrrel bélelt, és normál körülmények között a bőrflóra kombinációjával, valamint néhány hüvelyi fajjal kolonizálódik; a hüvelyflóra vizsgálata transznemű nők vegyes csoportjánál, akiknél szag és folyás tünetei voltak, illetve nem voltak, Staphylococcus, Streptococcus, Enterococcus, Corynebacterium, Mobiluncus és Bacteroides fajokat találtak leggyakoribbnak. Lactobacillust csak 30 nőből 1-nél találtak, és candidát nem találtak. Nem volt összefüggés a hüvelyi tünetek jelenléte és egy adott faj között. Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a transznemű nők hüvelyi folyása és szaga valószínűleg nem a nem transznemű nőknél gyakori okokra, például bakteriális diszbiózisra vagy candidára vezethető vissza; a nyálkahártya hiánya vagy az alacsony pH valóban összhangban van a vizsgálatban talált ritka laktobacillusok és candida hiányával. A legtöbb esetben a folyás valószínűleg faggyúból, elhalt bőr- vagy keratinmaradványokból, illetve visszamaradt ondóból vagy síkosítóból ered.

Mivel a hüvely nem tartalmaz nyálkahártyát, a rutinszerű tisztítás vagy a szappanos vízzel történő öblítés elegendő a higiénia fenntartásához. Kezdetben a páciensnek a gyakori tágítás során naponta kell mosakodnia. Ritkább tágulás esetén a mosdatás heti 2-3 alkalomra csökkenthető. Ha a szag vagy a folyás továbbra is fennáll, vizsgálatot kell végezni az elváltozások vagy a granulációs szövetek szempontjából. A flóra túlszaporodása vagy egyensúlyzavar esetén 2-3 napig ecetes vagy 25%-os povidin-jódos oldat használata segíthet, majd a beteg visszatérhet a rendszeres szappanos-vizes tisztításhoz. Ha a vízelvezetés és a szag továbbra is fennáll, egy empirikus 5 napos hüvelyi metronidazol kúra indokolt.

Évente indokolt a kismedence vizuális vizsgálata az elváltozások, a granulációs szövet vagy a nemkívánatos mélység- és körfogatvesztés kiszűrésére, bár nincs bizonyíték ennek az ajánlásnak az alátámasztására. Mivel a hüvely bőrrel bélelt, fennáll a kockázata ugyanazon bőrrákok kialakulásának, amelyek a pénisz és a herezacskó bőrén is előfordulnak (laphámsejtes, bazális sejtes, melanoma). Más bőrbetegségek, mint például a pikkelysömör, szintén érinthetik a hüvelyt, és hasonlóan kell kezelni őket. Indokolt esetben a prosztata vizsgálata endovaginálisan is elvégezhető, mivel a rektális megközelítést eltakarhatja a végbél és a prosztata közötti új hüvelyfal jelenléte.

A hüvelyplasztika sokkal ritkábban alkalmazott megközelítése a vastagbél vagy a vékonybél felhasználása a hüvelyboltozat kibélelésére. Ennek a technikának az az előnye, hogy kisebb a tágítás szükségessége, nagyobb a mélysége és természetesen önzsírozó. Ez a megközelítés azonban hasi műtétet igényel, ami súlyos vagy akár életveszélyes szövődmények kockázatával jár. A bélmegközelítés elsődleges indikációja a korábbi pénisz-inverziós hüvelyplasztikák revíziója. Mivel a szekréció emésztéses, fennáll a rossz szag és a gyakori váladékozás kockázata, és a váladékozás állandó, nem pedig csak izgalomkor. Hosszú távon szükség lehet bugyibetét vagy betét viselésére. A bakteriális túlszaporodás (diverziós vastagbélgyulladás) gyakori, és zöldes színű váladékkal jelentkezhet, a kezelés magában foglalja. A bélbélés szintén nem olyan tartós, mint a bőr. A bélszövet használata a hüvelyt a bélbetegségek kockázatának is kiteszi, beleértve a gyulladásos bélbetegségeket, az artériás-venózus malformációkat (AVM) vagy daganatokat; ezen állapotok szűrését vagy diagnosztikai értékelését jelzett esetben el kell végezni.

Sipolyok

A leggyakoribb sipoly a rectovaginális sipoly. Ezek általában a hüvelynyílástól 5 cm-en belül a középvonalban fordulnak elő, és szinte minden esetben a végbél műtéti sérülésének következményei. A kisebb sipolyok csak a flatust engedhetik át, míg a nagyobb sipolyok a székletet a hüvelyen keresztül engedhetik lefolyni. A higiénia érdekében ideiglenes elterelő kolosztómiára lehet szükség. A hüvely elzáródásának elkerülése érdekében a tágítást folytatni kell, a sipoly legalább 6 hónap múlva történő helyreállításának tervével.

Az urethrovaginális sipolyok a hüvelyből történő vizeletszivárgással járnak. Az esetek többségében nincs szükség vagy nincs szükség azonnali beavatkozásra, és a legtöbb esetben a beteg továbbra is kontinens. A beteget fel kell világosítani, hogy fogékonyabb lesz a húgyúti fertőzésekre – különösen a közösülés után. A közösülés utáni azonnali vizeletürítés és/vagy a vizelet savasítása gyümölcslevekkel vagy áfonya tablettákkal általában megfelelő megelőzés. A hólyag és a hüvely közötti sipolyok a legkevésbé gyakoriak, de a legnehezebben kezelhetők. A hólyagba helyezett foley-katéter a vizelet nagy részét, de nem az egészet elvezeti; általában sebészeti beavatkozásra van szükség.

Granulációs szövet

A hüvelyben lévő granulációs szövet a késői gyógyulás eredménye és gyakori. A korai posztoperatív időszakban szükséges gyakori tágítás súlyosbítja a problémát, mivel ismételt traumát okoz a granulációs területnek. A tipikus panasz az enyhén véres, sárgás színű folyás. A legtöbb esetben ez meggyógyul, ahogy a gyakori tágítások szükségessége idővel csökken. Ha tartósan fennáll, a rendszeres ezüst-nitrátos kezelések és a szteroidkrémmel (triamcinolon) vagy orvosi mézzel (Medihoney) történő helyi kezelés felgyorsítja a gyógyulást. Az ezüst-nitrátot a granulációs területekre addig lehet alkalmazni, amíg a szürke hegképződés és a véralvadás nem jelentkezik. Szteroidos krémek vagy méz alkalmazható a tágító hegyére. Hosszú távon a péniszbőrrel bélelt hüvelynek nagyon tartósnak kell lennie.

Húgyúti fertőzések (Húgyúti fertőzések)

A húgyúti fertőzések nem ritkák, mivel a hüvelyplasztika során a húgycső megrövidül. A megfelelő higiénia és folyadékpótlás általában megfelelő megelőző intézkedések. Azt a beteget, akinek visszatérő húgyúti fertőzései vannak, ki kell vizsgálni húgycsőszűkület miatt. Egyszerű diagnosztikai vizsgálat, ha megpróbálnak egy 16F katétert bevezetni a húgyhólyagba, hogy kizárják a szűkületeket, beleértve a post-bulbaris vagy meatalis szűkületet is. Azoknak a betegeknek, akiknél a nyálkahártya-bevonat nagy meatus-t okoz, gondos higiéniára és esetleg profilaxisra van szükségük. A legtöbb betegnél a prosztata involúciójának következményeként csökken a nagyobb mennyiségű vizelet hosszabb ideig történő visszatartására való képesség. Ritkán egyeseknél akár sürgősségi inkontinencia is jelentkezhet. Az olyan hólyaglazítók, mint a tolterodin vagy a darifenacin hasznosak ezekben az esetekben.

Szenzibilitás és orgazmus

A műtét során nem szakadhattak át főbb érzőidegek, így a hüvelyplasztika után az érzékenységet nem befolyásolhatja hátrányosan. Egy 2002-ben publikált eredményvizsgálatban a szerző pácienseinek 86%-a orgazmikus volt. A műtét előtti funkcionalitás fontos mutató, bár lehetséges, hogy egy korábban anorgazmikus beteg a vaginoplasztikát követően orgazmussá válik. Az elhúzódó ösztrogén/antiandrogén terápia és az orchiektómia kombinációja a műtét során egyes betegeknél a libidó csökkenését eredményezheti, amit ezen irányelvek máshol tárgyalnak.