Injectiefaciliteiten onder toezicht stuiten op hindernissen, maar dat mag hen niet tegenhouden
Injectiefaciliteiten onder toezicht (SIF’s) zijn schone binnenomgevingen waar mensen vooraf verkregen drugs kunnen gebruiken in aanwezigheid van opgeleide gezondheidswerkers die toezien op veilige injectiemethoden, reageren in het geval van een overdosis, advies geven en doorverwijzen naar belangrijke sociale diensten en behandelingsmogelijkheden. In tien landen zijn er meer dan 100 officieel wettelijk erkende injectiefaciliteiten, maar in de Verenigde Staten bestaan dergelijke faciliteiten wettelijk niet. Uitgebreid onderzoek heeft uitgewezen dat injectieplaatsen onder toezicht het aantal sterfgevallen door overdosis verminderen, het gebruik van verslavingsbehandeling doen toenemen en de sociale overlast verminderen. Hoewel injectieplaatsen onder toezicht niet het enige antwoord zijn op de opioïdencrisis, worden ze door Amerikaanse steden en staten overwogen als een manier om een enorm gat in het huidige zorgsysteem te vullen en een zeer kwetsbare en moeilijk te bereiken populatie aan te spreken – uiteindelijk de volksgezondheidslast te verminderen en levens te redden.
In Europa, Canada en Australië zijn al tientallen jaren injectiefaciliteiten onder toezicht operationeel, en het bewijs toont hun effectiviteit aan. Deze faciliteiten geven patiënten toegang tot steriele injectieapparatuur om veilig illegale drugs te gebruiken die ze eerder hebben verkregen. Het idee is kwetsbare mensen een veilige plek te bieden om te doen wat ze toch al zouden doen, maar dan in een veilige omgeving onder toezicht van professionals die klaar staan met Naloxone, het antidotum tegen overdosis opioïden, indien nodig. De sites koppelen ook mensen, die anders misschien moeilijk te betrekken zijn, aan verslavingsbehandeling en -diensten.
In de Verenigde Staten hebben veilige injectieplaatsen lang te maken gehad met publieke tegenstand. Maar nu de opioïdenepidemie beleidsmakers blijft achtervolgen, is er een hernieuwde belangstelling voor deze faciliteiten als een potentieel levensreddende interventie. Verschillende Amerikaanse steden lopen voorop in het bepleiten van injectieplaatsen onder toezicht als antwoord op de opioïdenepidemie. In New York City, Philadelphia, Seattle en San Francisco hopen ambtenaren al in 2019 wettelijk erkende injectieplaatsen te openen – maar ze zullen aanzienlijke juridische obstakels moeten overwinnen en de publieke opinie moeten veranderen om deze plannen werkelijkheid te laten worden. In Californië heeft de gouverneur zopas zijn veto uitgesproken over een wetsvoorstel dat injectieplaatsen onder toezicht zou hebben toegelaten in San Francisco. Gelijkaardige wetsvoorstellen in Massachusetts en Colorado worden overwogen, maar zullen waarschijnlijk geconfronteerd worden met de bekende hindernis van een ongunstige publieke opinie. Seattle lijkt het verst gevorderd te zijn – ambtenaren hebben het groene licht gegeven voor wat de eerste veilige injectiefaciliteit (SIF) van het land zal worden, hoewel de financiering en de faciliteiten nog moeten worden verkregen en de tijdlijn voor de opening nog niet is bepaald. Met geen bestaande legale SIFs in de Verenigde Staten, en de kwestie blijft zeer controversieel onder het publiek en politieke functionarissen, is het tijd om de filosofie achter deze interventie te heroverwegen – en waarom Amerikanen zo tegen zijn.
Waarom SIFs controversieel zijn
Gezondheidsdeskundigen bevelen al lang schadebeperkende benaderingen aan, zoals naaldruilprogramma’s, als succesvolle interventies om de opioïde-epidemie te bestrijden en de verspreiding van bepaalde virale infecties, zoals HIV, hepatitis B en hepatitis C, in te dammen. Terwijl naaldruilprogramma’s federale goedkeuring en tractie in de Verenigde Staten hebben gekregen (nu actief in 33 staten), blijven gecontroleerde injectieplaatsen zeer controversieel en gestigmatiseerd. De publieke en politieke bezwaren zijn duidelijk: gecontroleerde injectieplaatsen promoten druggebruik, ze brengen druggebruikers naar de buurten waar ze zich bevinden, het is moreel en wettelijk verkeerd om druggebruik aan te moedigen en toe te laten, enzovoort. Deze strijd belicht de maatschappelijke gevolgen van de oorlog tegen drugs en een land dat verslaving criminaliseert. Vanuit het perspectief van Amerika’s no tolerance drugsbeleid voelt het contra-intuïtief om mensen toe te staan drugs te gebruiken in een veilige en gecontroleerde ruimte. Maar veilige injectieplaatsen dagen de status quo uit. Volgens de voorstanders gaat het er bij deze aanpak niet om drugsgebruik mogelijk te maken, maar om het leven te redden van mensen die al kwetsbaar zijn en verslaafd zijn aan drugs. En als het doel is om levens te redden, dan is een meer meelevende aanpak nodig die schadebeperking omvat. Hoe deze kwestie wordt ingekaderd heeft invloed op interventie- en beleidsopties, en voorstanders blijven drugsmisbruik en verslaving behandelen als een gezondheidskwestie, in plaats van een criminele kwestie.
Hoewel het vragen aan ambtenaren, samen met het grote publiek, om illegaal drugsgebruik stilzwijgend te accepteren een schijnbaar onmogelijke uitdaging is, is er nog nooit een sterkere impuls geweest om buiten het strafrechtelijk systeem te werken aan het verminderen van drugsgebruik. Nu het dodental als gevolg van de opioïdenepidemie blijft stijgen, is het volgens velen tijd voor een nieuw perspectief dat alle empirisch onderbouwde benaderingen voor het terugdringen van het aantal opioïdendoden omvat – zelfs als dat ons instinct om drugsgebruik strafrechtelijk te behandelen, op de proef stelt. Aangezien het duidelijk is dat de injectieplaatsen onder toezicht een zware strijd zullen blijven leveren om de publieke opinie te veranderen, is het belangrijk om het onderzoek voor zichzelf te laten spreken.
Met mensen afspreken waar ze zijn, werkt
Het kader achter SIF’s is geworteld in de filosofie om mensen te ontmoeten waar ze zijn. Mensen kunnen terecht in een schone, niet-oordelende ruimte waar ze een steriele naald krijgen om vooraf verkregen drugs te injecteren onder toezicht van gezondheidswerkers, die klaar staan om in te grijpen als de patiënt een overdosis neemt en die patiënten adviseren over hun behandelingsopties. Het is bewezen dat deze faciliteiten risicovol injectiegedrag, de overdracht van door bloed overdraagbare infecties, het aantal sterfgevallen door overdosering en de overlast die gepaard gaat met injecteren in het openbaar (zoals injecteren in de open lucht en het weggooien van naalden in de omliggende buurt) terugdringen. De voorzieningen kunnen ook bogen op een grotere instroom van cliënten in de verslavingszorg, wat aantoont dat de voorzieningen kunnen fungeren als effectieve verbindingsschakels naar verslavingsbehandeling, counseling en andere diensten. SIF’s kunnen niet alleen levens redden, de openbare overlast verminderen, de verspreiding van door bloed overdraagbare infecties een halt toeroepen en mensen in behandeling nemen, maar ze besparen ook geld en verminderen de last van verslaving voor de volksgezondheid. Een in San Francisco uitgevoerde analyse schat dat voor elke dollar die wordt uitgegeven aan injectieplaatsen onder toezicht, 2,33 dollar wordt bespaard aan medische noodhulp, rechtshandhaving en andere kosten, wat een jaarlijkse besparing van 3,5 miljoen dollar oplevert. Uit een ander rapport van de Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health bleek dat het openen van slechts één injectiefaciliteit onder toezicht in Baltimore de stad jaarlijks 6 miljoen dollar zou besparen. Deze fiscale voordelen vloeien voort uit een lager gebruik van ambulances en ziekenhuizen, het voorkomen van infecties, en de mogelijkheid om grote aantallen overdoses ter plaatse te behandelen. Bovendien schat dit rapport dat een SIF elk jaar meer dan 100 nieuwe mensen in behandeling zou kunnen nemen – wat het drugsgebruik aanzienlijk vermindert, in plaats van het aan te moedigen zoals de publieke opinie suggereert.
Het internationale succes van gecontroleerde injectiefaciliteiten is overduidelijk, en deze studies die de impact schatten die SIF’s zouden hebben op Amerikaanse steden, tonen vergelijkbare bevindingen. Het onderzoek suggereert dat deze ruimten in feite geen illegaal gedrag aanmoedigen of vergroten, maar eerder het delen van naalden en onveilige injectiepraktijken verminderen, en mensen die kwetsbaar zijn voor geweld en mogelijk de dood als ze op straat injecteren, naar veilige, schone, bewaakte ruimten brengen. Door mensen te ontmoeten waar ze zijn, brengen injectiefaciliteiten onder toezicht mensen in contact met levensreddende middelen, beteugelen ze illegaal en onveilig gedrag, en verminderen ze uiteindelijk de openbare kosten in verband met verslaving en overdoses.
Navigatie van juridische wegversperringen
Terwijl de publieke opinie een hindernis blijft voor de ontwikkeling van veilige injectieplaatsen, is de legaliteit van dergelijke faciliteiten grotendeels aan interpretatie onderhevig. Er zijn geen wetten die veilige injectieplaatsen expliciet toestaan of verbieden, maar de uitdaging blijft hoe lokale, staats- en federale ambtenaren de staats- en federale wetten op drugsbezit en het onderhoud van faciliteiten voor illegaal drugsgebruik interpreteren. Experts suggereren dat het politieke klimaat zal bepalen of de toelating van een SIF lokaal of federaal zou worden aangevochten.
Bij het bestuderen van het politieke klimaat, is er geen twijfel dat de Trump-administratie een vocale tegenstander is van injectieplaatsen onder toezicht, die zo ver gaat dat ze heeft gedreigd met juridische stappen tegen steden en staten die ze toestaan. Plaatsvervangend procureur-generaal Rod Rosenstein heeft de injectiesites ook bekritiseerd en ambtenaren gewaarschuwd dat de injectiesites illegaal zijn volgens de federale wetgeving. Twee secties van de federale wet op gecontroleerde substanties zouden geïnterpreteerd kunnen worden om een SIF te verbieden: Sectie 844, die drugbezit verbiedt, en sectie 856, (in de volksmond bekend als de “Crack House Statute”) die verbiedt om bewust een plaats te onderhouden met het oog op het onwettig gebruik van een gereguleerde stof. Er zij echter op gewezen dat de federale rechtshandhaving zich zelden richt op het simpele bezit van personen, wat het geval zou zijn voor alle personen die gebruik maken van een SIF, en dat volksgezondheidsinterventies niet het beoogde doel waren van de “Crack House Statute”. De dubbelzinnige aard van hoe deze statuten zouden worden gehandhaafd, zou van de belangrijkste juridische overweging een politieke maken: zouden federale wetgevers en wetshandhavers een door een staat of stad goedgekeurde SIF negeren, als aanvaarding van de tafel is? Het huidige politieke klimaat suggereert dat de Trump-administratie niet van plan is om de andere kant op te kijken.
Dus, wat moeten ambtenaren doen die SIF’s willen testen als een interventie in antwoord op de opioïde crisis, maar represailles vrezen van het Amerikaanse ministerie van Justitie? Er zijn een paar opties om vooruit te komen.
- Toestemming van de staat om de ontwikkeling van SIF’s na te streven. De wetgevende macht van de staat heeft de bevoegdheid om de exploitatie van SIF’s te sanctioneren, en zij hebben de plicht om het welzijn van hun burgers te beschermen en in stand te houden. Een uitdrukkelijke toestemming van de staat is ideaal, omdat daarmee de onzekerheid over de wettigheid van SIF’s in de hele staat wordt weggenomen en SIF-cliënten en -personeel worden beschermd tegen druk of inmenging van de politie. Toestemming van de staat is ook de sterkste optie om een uitdaging van de federale overheid te weerstaan.
- SIF’s toestaan via de uitvoerende macht van de staat. Gezondheidsinstanties en gouverneurs in alle staten hebben de bevoegdheid om regels te maken om de volksgezondheid te beschermen – in feite is dat de manier waarop sommige staten, zoals Indiana geïmplementeerd naaldruil in de eerste plaats. Staatsgezondheidscommissarissen en gouverneurs zouden verordeningen of uitvoerende orders kunnen aannemen om SIF’s toe te staan, hoewel deze kwetsbaar kunnen zijn voor juridische uitdagingen als ze worden geïnterpreteerd als buiten de bevoegdheid van de uitvoerende macht.
- SIF’s op lokaal niveau toestaan. Lokale overheden hebben de discretionaire bevoegdheid om programma’s uit te voeren waarvan redelijk is aangetoond dat ze effectief zijn bij het bestrijden van bestaande gezondheidsproblemen. Net zoals in steden in het hele land spuitomruilprogramma’s met toestemming van lokale overheden bestaan zonder toestemming van de staat, zou toestemming voor SIF’s kunnen komen van een burgemeester, lokale gezondheidscommissaris of stadsraad. Deze aanpak zou echter de minste steun krijgen als de federale overheid of de staat de zaak zou aanvechten. Bovendien zou impliciete overeenstemming tussen belanghebbenden van cruciaal belang zijn bij een lokale aanpak om ervoor te zorgen dat personeel en cliënten van de SIF niet worden gearresteerd of gesloten.
Ongeacht welke route ambtenaren nemen, onder de huidige regering zal elke SIF-autorisatie waarschijnlijk eindigen voor een federale rechter. Dit maakt het nog belangrijker om verder te gaan met de SIF-wetgeving, omdat een officiële uitspraak veel van de juridische onduidelijkheid zou ophelderen en mogelijk een duidelijk pad zou openen voor een wijdverbreide SIF-implementatie.
What’s Next for SIFs
De hindernissen waarmee injectiefaciliteiten onder toezicht worden geconfronteerd, zijn ontmoedigend. Maar gezien de vele bewijzen van de levensreddende en kostenbesparende voordelen van SIF’s, moeten pleitbezorgers voor hervorming van het drugsbeleid hun inspanningen voortzetten. Op nationaal niveau moeten beroepsorganisaties helpen het tij te keren door de interventie publiekelijk te steunen en onderzoek te blijven doen naar het effect ervan. Daarnaast zouden wetten van staten wetsvoorstellen moeten indienen om injectiefaciliteiten onder toezicht toe te laten, en in staten waar dat niet mogelijk is, zouden steden het op zich moeten nemen om dergelijke locaties lokaal toe te laten. Pleitbezorgers, onderzoekers en wetgevers moeten goed letten op steden zoals Seattle die de weg bereiden.
Met de Trump-administratie die het concept van SIF’s actief verwerpt, is het belangrijk om te onthouden dat steden en staten geen federale goedkeuring nodig hebben om deze faciliteiten op te zetten. De opioïde-epidemie zal niet worden opgelost door de “harde aanpak van criminaliteit” van de Trump-regering en de weigering om de effectiviteit van schadebeperkende oplossingen te erkennen. Hoewel de publieke opinie en juridische uitdagingen belangrijke obstakels blijven, is het tijd voor beleidsmakers om injectiefaciliteiten onder toezicht opnieuw te overwegen als een cruciale evidence-based interventie bij het verzachten van de opioïde-epidemie.