Acidosi lattica indotta da metformina: utilità della misurazione dei livelli e terapia con emodialisi ad alto flusso | Nefrología
Al redattore,
L’acidosi lattica nei pazienti con diabete mellito trattati con metformina è una complicanza molto rara, con un alto tasso di mortalità ed è spesso associata a una condizione sottostante, che da sola potrebbe causare questo squilibrio idroelettrolitico molto grave. La metformina è un agente antidiabetico orale ampiamente utilizzato, che viene eliminato dalla secrezione tubulare attiva, ma si accumula nei pazienti con insufficienza renale.1 Clinicamente, l’acidosi lattica associata alla metformina (MALA) si sviluppa bruscamente ed è accompagnata da respirazione eccessiva, dolore addominale, sonnolenza e coma. Gli indicatori anormali di laboratorio della MALA sono un elevato gap anionico, un eccesso di basi nei gas del sangue arterioso e alti livelli di lattato nel plasma (valore prognostico) e livelli plasmatici di metformina. Il monitoraggio dei livelli di lattato e di metformina è un modo molto utile per valutare l’evoluzione e le possibili modifiche del trattamento. Il trattamento della MALA è controverso; l’uso del bicarbonato è usuale anche se non ci sono prove scientifiche che lo associno a una prognosi migliore. Il basso legame della metformina alle proteine plasmatiche permette di utilizzare tecniche di emodialisi con soluzioni di bicarbonato in caso di sovradosaggio. Questa tecnica si è dimostrata efficace nell’eliminare la metformina plasmatica e permette anche di correggere l’acidosi.2,3 La dialisi sembra contribuire significativamente al trattamento di questa grave patologia e a migliorare i risultati quando la MALA è associata a insufficienza renale acuta.4 Se dovessimo confrontare la MALA con una grave acidosi lattica localizzata altrove, la prognosi della MALA è significativamente migliore. La sua diagnosi dovrebbe essere considerata in tutti i pazienti trattati con metformina che presentano acidosi lattica.5
Paziente di ottantuno anni con pressione alta, dislipidemia, diabete di tipo 2 e miocardiopatia dilatata (frazione di eiezione 30%). Trattamento abituale: telmisartan, torsemide, metformina 850mg/8hrs, atorvastatina, carvedilolo e omeprazolo. È arrivata al pronto soccorso con diarrea con muco e sangue, e vomito, che durava da una settimana, così come oligoanuria da 24 ore.
Esame fisico: pressione sanguigna: 120/70mm Hg, frequenza cardiaca (HR): 95bpm, temperatura (T): 36ºC.
Esame neurologico: Glasgow score 12, disorientamento tempo/spazio e bradipsia, senza segni di focalizzazione. Battito cardiaco ritmico, senza murmure, crepitante fino al campo medio. Nessun segno nell’addome e negli arti inferiori.
I test biochimici hanno mostrato: emoglobina: 11,7g/dl; leucociti: 18 030 (78,9% neutrofili); piastrine: 307 000; glucosio: 68mg/dl; urea: 133mg/dl; creatinina: 6.89mg/dl; sodio: 134mEq/l; potassio: 4.4mEq/l; pH: 6.89; pCO2: 29mm Hg; bicarbonato: 6.9mmol/l; calcio ionico: 3.85mg/dl; gap anionico: 28. Coagulazione normale. Urine: pH: 6; creatinina: 71mg/dl; proteinuria: 400mg/dl; 100 globuli rossi/campo; 60 leucociti/campo; corpi chetonici positivi e farmaci negativi (benzodiazepine, barbiturici). Ecografia addominale normale con reni simmetrici (12cm); buona delimitazione corticomidollare.
Elettrocardiogramma: blocco di branca sinistra (LBBB) a 93bpm. Radiografia del torace: cardiomegalia e tomografia computerizzata (TC) cranica normale. Le è stata diagnosticata un’insufficienza renale cronica al secondo stadio, secondaria a nefropatia acuta prerenale ipertensiva e diabetica in fase di necrosi tubulare e acidosi metabolica lattica ad alto gap anionico. Trattamento di rifornimento con soluzione fisiologica (PSS) allo 0,9% e soluzione di destrosio al 5%, diuretici dell’ansa e bicarbonato di sodio 1M. Nonostante questo trattamento, ha continuato ad avere anuria e le sue funzioni cognitive hanno continuato a deteriorarsi. Abbiamo quindi deciso di eseguire la sua prima sessione di emodialisi di 2 ore senza ultrafiltrazione. Avendo confermato l’iperlattacidemia (10,7mmol/l), alti livelli di metformina (34,4mg/l; livelli terapeutici 1,3-5) e sintomi di sovraccarico cardiaco con disturbo emodinamico, abbiamo deciso di eseguire la dialisi per quattro giorni e poi ogni 48 ore fino a raggiungere una diminuzione costante del lattato e livelli non tossici di metformina (Tabella 1). Ha ricevuto 7 sedute in totale. Ha ricevuto una terapia antibiotica empirica con cefalosporina di terza generazione; le colture delle urine e delle feci erano negative.
E’ stata dimessa senza sintomi neurologici e renali, con creatinina a 1,6mg/dl e il seguente trattamento: carvedilolo al dosaggio di 6.25mg/24 ore, repaglinide al dosaggio di 1.5mg/8 ore, telmisartan, atorvastatina, torsemide al dosaggio di 10mg/24 ore e omeprazolo a 20mg/24 ore.
Si presenta attualmente con 1,26mg/dl di creatinina ed è neurologicamente stabile.
Tabella 1. Evoluzione dei livelli di metformina
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