Bookshelf
Si stima che nel 2009, più di 3 milioni di chilogrammi di antimicrobici siano stati somministrati a pazienti umani negli Stati Uniti.28 Mentre i benefici salvavita degli antimicrobici sono indiscutibili, bisogna anche considerare le conseguenze dell’uso e dell’abuso.29 A differenza di qualsiasi altro farmaco, l’uso degli antimicrobici influenza non solo il paziente trattato ma anche l’ecosistema circostante.30,31 Le maggiori preoccupazioni legate all’uso degli antimicrobici sono l’aumento della resistenza microbica, la maggiore incidenza dell’infezione da Clostridium difficile (C. difficile) associata agli antimicrobici, altre tossicità legate ai farmaci e l’aumento dei costi sanitari.29
Nell’ultimo decennio, il numero di batteri identificati come resistenti agli antimicrobici è aumentato e i trattamenti antimicrobici comunemente prescritti stanno diventando inefficaci.32 Un fattore importante nell’emergere di batteri resistenti ai farmaci è l’evoluzione batterica con la pressione selettiva applicata attraverso l’uso di antimicrobici, compresa la scelta della terapia antimicrobica, la durata della terapia, la via di somministrazione e il dosaggio.33,34 A livello del paziente, il trattamento con un antimicrobico aumenta il rischio che il paziente venga colonizzato o infettato da un organismo resistente.31,34 A livello ospedaliero, l’aumento dell’uso di antimicrobici ha aumentato la prevalenza di batteri resistenti negli ospedali.31 Le infezioni dovute ad agenti patogeni resistenti, tra cui il ceppo epidemico di C. difficile e lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina (MRSA), sono associate a un aumento della morbilità e della mortalità.35-37
Storicamente, quando sono emersi nuovi modelli di resistenza, sono stati sviluppati agenti antimicrobici con nuovi obiettivi o nuovi meccanismi d’azione e sono diventati disponibili all’uso. Questo approccio è rallentato drammaticamente in gran parte a causa di fattori economici e normativi.28 Tra i suggerimenti per affrontare questo ritardo nella “pipeline degli antibiotici” ci sono nuovi approcci per finanziare la ricerca e lo sviluppo e una modifica del processo di approvazione dei farmaci per consentire prove di superiorità clinica.28
La CDI è concentrata negli ospedali e nelle strutture di assistenza cronica. L’agente patogeno è diffuso in ambiente ospedaliero, le popolazioni anziane sono più vulnerabili, e c’è un alto uso di fluorochinoloni in queste strutture che conferiscono un vantaggio selettivo, in particolare al ceppo epidemico di C. difficile.33,36 L’85% o più dei pazienti con malattia associata a C. difficile sono stati esposti ad antimicrobici nei 28 giorni precedenti l’infezione.38,39
I costi associati all’uso di antimicrobici includono non solo i costi dei farmaci, ma anche i costi associati agli eventi avversi e i costi associati alla resistenza antimicrobica.30 Diversi studi hanno riportato una prescrizione eccessiva di antimicrobici nelle unità di terapia intensiva (ICU). Corsi più lunghi senza una chiara evidenza di infezione o corsi che si estendono oltre la durata abituale non hanno benefici per i pazienti per quanto riguarda gli esiti delle malattie infettive, ma danni sostanziali tra cui una maggiore durata della degenza, maggiori effetti avversi e forse un aumento della mortalità quando si confrontano i pazienti trattati per 3 o 4 giorni con quelli trattati per 20 giorni.40,41 Bisogna anche considerare l’aumento della mortalità, la maggiore durata della degenza e la perdita di produttività.29 Inoltre, è stato riportato un aumento del rischio di morte per cause cardiovascolari nei pazienti che prendono eritromicina42 o azitromicina.43 Tra le visite al dipartimento di emergenza per eventi avversi correlati ai farmaci, oltre il 19% era dovuto all’uso di antimicrobici, con le reazioni allergiche più comuni.44
L’uso inappropriato di antimicrobici comprende la prescrizione di antimicrobici quando non sono necessari, la continuazione di antimicrobici quando non sono più necessari, la prescrizione della dose sbagliata, l’uso di agenti ad ampio spettro per batteri suscettibili di agenti a spettro stretto, e la scelta di antimicrobici sbagliati per un’infezione.31 Le decisioni di prescrizione prese da membri del personale meno esperti (cioè, tirocinanti e specializzandi), la pressione per diminuire la durata della permanenza in ospedale e la presentazione clinica sempre più complessa sono tutti potenziali fattori di prescrizione inappropriata.30
Mentre gran parte dell’enfasi è posta sull’uso eccessivo di antimicrobici, ci sono prove di un aumento della mortalità associato a una terapia antimicrobica inadeguata.45-47 Pertanto, nel tentativo di ottimizzare l’uso di agenti antimicrobici in ambienti ospedalizzati, sono stati creati programmi di stewardship antimicrobica.
PROGRAMMI DI STEWARDSHIP ANTIMICROBIALE
Un programma di stewardship antimicrobica (ASP) è uno sforzo concentrato da un’organizzazione sanitaria o una parte di un’organizzazione (ad es, un’unità di terapia intensiva) per ottimizzare l’uso degli antimicrobici allo scopo di migliorare i risultati dei pazienti, ridurre le conseguenze avverse (tossicità, selezione di organismi patogeni o insorgenza di resistenza) e fornire una terapia efficace dal punto di vista dei costi.29,48-50 L’enfasi è sulla selezione, il dosaggio, la via e la durata appropriati della terapia antimicrobica.49,50 Nonostante il riconoscimento del crescente problema della resistenza antimicrobica, un sondaggio del 2008 ha stimato che solo il 48% degli ospedali negli Stati Uniti aveva un programma di stewardship antimicrobica in atto.51
Le strategie proposte per migliorare la stewardship antimicrobica comprendono tipicamente audit e feedback prospettici, restrizione del formulario, pre-autorizzazione delle prescrizioni, linee guida per prescrivere e/o modificare la terapia e istruzione.49,52 Un’ASP completa può includere alcuni o tutti i seguenti elementi:30,49,52
-
un team multidisciplinare composto da medici di malattie infettive, farmacisti clinici, microbiologi clinici, specialisti del sistema informativo, specialisti del controllo delle infezioni ed epidemiologi ospedalieri
-
collaborazione tra il team ASP e il controllo delle infezioni ospedaliere e i comitati farmaceutici e terapeutici
-
sostegno e collaborazione degli amministratori ospedalieri, della leadership dello staff medico, e dei fornitori locali
-
sostegno amministrativo ospedaliero per i sistemi informatici e altre risorse per migliorare il processo decisionale, misurare e tracciare l’uso di antimicrobici, tracciare i modelli di resistenza e identificare le infezioni e gli eventi avversi ai farmaci a livello ospedaliero,
-
un laboratorio di microbiologia per fornire dati specifici del paziente per ottimizzare il trattamento, la sorveglianza degli organismi resistenti e le indagini a livello molecolare dei focolai.
FINE E PORTATA DELLA RASSEGNA
Lo scopo di questa revisione è di sintetizzare le prove sull’efficacia dei programmi di stewardship antimicrobica implementati in ambito ospedaliero. Il rapporto è stato nominato da Matthew Goetz, MD, Chief, Infectious Diseases, VA Greater Los Angeles Healthcare System, per conto della VA Antimicrobial Stewardship Task Force, ed è destinato a fornire una sintesi delle prove sui programmi di stewardship antimicrobica per pazienti ospedalizzati per guidare la pratica clinica e la politica all’interno del Veterans Healthcare System. Ci concentriamo sui pazienti adulti ricoverati in ospedale e limitiamo la nostra revisione a studi controllati randomizzati (RCT), studi clinici controllati (CCT), studi controllati prima e dopo (CBA), e analisi di serie temporali interrotte (ITS) con dati per almeno 3 punti temporali prima e dopo l’intervento. I nostri principali risultati di interesse sono stati quelli incentrati sul paziente. Riportiamo anche gli esiti della prescrizione, gli esiti microbici, i costi, i danni dei programmi di stewardship, i componenti chiave dell’intervento e le barriere all’implementazione, alla sostenibilità e alla scalabilità. In particolare, come descritto sopra, i miglioramenti nella prescrizione di antimicrobici e negli esiti e costi microbici possono essere considerati significativi a livello di paziente, ospedale ed ecosistema. Pertanto, le prove che dimostrano una neutralità o una mancanza di effetti negativi sugli esiti clinici possono essere sufficienti per l’attuazione della politica pratica. Riassumiamo i risultati di una precedente revisione Cochrane che includeva studi pubblicati fino al 200953 e ci concentriamo sugli studi pubblicati dal tempo di quella revisione.