Clavicola
Anatomia
La clavicola è il primo osso ad ossificare durante la quinta settimana di gestazione, e contiene l’ultimo centro di ossificazione da fondere nel corpo umano, la physis mediale adiacente all’articolazione sternoclavicolare (SC) (Gardner, 1968). Durante l’infanzia, circa l’80% della crescita clavicolare avviene al centro di ossificazione mediale, che generalmente si chiude all’età di 23-25 anni (Jit & Kulkarni, 1976; Ogden et al, 1979). La fusione tardiva della physis mediale spiega la fisiopatologia alla base delle lesioni da separazione fisiologica degli adolescenti.
La clavicola ha una morfologia a forma di S con un apice anteriore medialmente e un apice posteriore lateralmente (Gardner, 1968; Lewonowski & Bassett, 1992). L’osso lungo si allarga alle estremità sternale e acromiale, passando attraverso un terzo medio più stretto (Fig. 13.1). La clavicola è una struttura sottocutanea e contiene diversi attacchi fasciali e muscolari che aiutano a creare la deformità prevedibile vista con le fratture.
Il terzo mediale della clavicola ha un bordo superiore piatto e si articola con lo sterno attraverso forti attacchi capsulo-legamentosi. Gli estesi supporti legamentosi tra l’articolazione SC e la prima costola sono in parte responsabili della natura non dislocata della maggior parte delle fratture della clavicola mediale. I muscoli sternocleidomastoideo, pettorale maggiore e sternoideo si attaccano al terzo mediale della clavicola. Nelle fratture dislocate del semiasse, il frammento mediale è tirato superiormente e posteriormente dai muscoli sternocleidomastoidei (Lazarus, 2002). Attaccate al terzo laterale della clavicola ci sono le fibre anteriori dei muscoli deltoide e trapezio, così come la testa clavicolare del pettorale maggiore. Il pettorale maggiore e il peso del braccio forniscono la principale forza deformante sul frammento laterale della clavicola, causando lo spostamento inferomediale e anteriore nelle fratture del terzo medio della clavicola (Neer, 1963).
La clavicola si allarga lungo la sua estremità acromiale e il terzo laterale contiene l’apice dell’arco superiore della clavicola. La clavicola distale è saldamente ancorata alla scapola tramite il capsulegamento acromioclavicolare (AC) e i legamenti coracoclavicolari (CC). Il complesso capsulo-legamentoso abbraccia l’articolazione AC, attaccandosi alla clavicola distale circa 6 mm medialmente all’articolazione AC (Postacchini et al, 2002). Il legamento AC e la capsula articolare sono i principali stabilizzatori del movimento sul piano orizzontale (Fukuda et al, 1986). I legamenti CC forniscono la stabilità verticale, costituiti dai legamenti trapezoidali e conoidei, che hanno origine dalla base del processo coracoideo e si attaccano sulla superficie inferiore della clavicola distale. Il legamento trapezoidale ha origine circa 2 cm lateralmente all’articolazione AC, e il legamento conoide più mediale si attacca a circa 4 cm dall’articolazione AC (Renfree et al, 2003).
I rami sensoriali dei nervi sopraclavicolari e il muscolo platisma attraversano il piano sottocutaneo superficiale alla clavicola. I nervi sopraclavicolari si trovano in profondità al platisma sopra i terzi mediale e medio della clavicola (Lazarus, 2002; Jupiter & Ring, 1999). L’identificazione e la protezione di questi nervi cutanei è raccomandata per minimizzare la disestesia o la formazione di un neuroma doloroso durante la fissazione chirurgica delle fratture della clavicola (Jupiter & Ring, 1999). Inoltre, il paziente deve essere avvertito della possibilità di disestesia o intorpidimento in questa distribuzione nervosa.
Funzionalmente, la clavicola agisce come un puntone che collega il cingolo della spalla allo scheletro assiale, e il movimento scapolo-toracico dipende dalla relazione stabile tra la clavicola distale e la scapola (Banerjee et al, 2011). L’importanza funzionale di ripristinare e mantenere la normale lunghezza e rotazione di questo montante dopo la frattura è stata dimostrata in vari studi clinici e biomeccanici (Basamania, 1999; Bosch et al, 1998; Chan et al, 1999; Kuhne, 1999; McKee et al, 2006). Inoltre, lo spostamento e l’accorciamento della clavicola provocano alterazioni nella posizione scapolare a riposo e nella cinematica ed è stato associato a riduzioni della forza muscolare e all’insoddisfazione del paziente (Lazarides & Zafiropoulos 2006; Ledger et al, 2005). La clavicola è anche un importante supporto strutturale che protegge le strutture neurovascolari e delle vie aeree. Il plesso brachiale e i vasi succlavi sono trasversali verso le ascelle sotto il terzo medio della clavicola, e i vasi carotidei e giugulari sono protetti dall’adiacente articolazione SC (Rumball et al, 1991). Allo stesso modo, l’apice dei polmoni si trova immediatamente inferiore alla clavicola mediale ed è a rischio con fratture dislocate e lesioni della parete toracica.
La clavicola subisce un complesso movimento tridimensionale che è intimamente interconnesso con il movimento del cinto della spalla attraverso la sua articolazione con la scapola. Durante l’elevazione e l’abduzione del braccio, l’articolazione SC serve come un punto di rotazione mediale stabile che permette l’elevazione e la rotazione della clavicola. Rispetto all’articolazione SC, la clavicola subisce un’elevazione da 11 a 15 gradi, una retrazione da 15 a 29 gradi e una rotazione posteriore sull’asse lungo da 15 a 31 gradi (Ludewig et al, 2004). Altri suggeriscono una rotazione fino a 50 gradi e un’elevazione superiore a 30 gradi con vari gradi di grandezza (Simpson & Jupiter, 1996). La rotazione della clavicola è relativamente limitata fino a quando l’elevazione omerale supera i 90 gradi; quindi, evitare il movimento sopra la spalla durante la riabilitazione iniziale può limitare significativamente le forze rotazionali attraverso la fissazione della frattura (Fung et al, 2001).