Colecistite acuta non chirurgica: 2 casi di rottura della colecisti dopo diversione interna endoscopica o percutanea
Introduzione
La rottura della colecisti è una complicanza rara ma grave della colecistite acuta (AC). Di solito si presenta come conseguenza di un’infiammazione locale incontrollata e non è mai stato riportato che si verifichi dopo il drenaggio della colecisti. Descriviamo due casi di CA con la controindicazione a chirurgia che hanno subito il drenaggio biliare interno con il metodo percutaneo ed endoscopico, rispettivamente. Entrambi hanno sperimentato la rottura della cistifellea nel follow-up post-trattamento. La complicazione è stata gestita in modo conservativo nel caso del trattamento percutaneo, mentre la rottura della cistifellea verificatasi dopo il trattamento endoscopico ha richiesto un approccio percutaneo esterno.
Relazione del caso 1
Una donna di 84 anni con precedente litiasi della bile comune trattata con sfinterotomia endoscopica è stata ammessa al pronto soccorso per dolore acuto al fianco destro. I risultati di laboratorio, clinici e di imaging suggerivano una colecistite acuta calcolosa (Figura 1). A causa del profilo non chirurgico (ASA score= 4), è stata sottoposta a un drenaggio interno percutaneo della colecisti attraverso il dotto cistico e il dotto biliare comune fino al duodeno. La colangiografia ha mostrato l’opacizzazione dell’albero biliare senza litiasi del dotto cistico. Uno stent doppio J-ureterale di 26 cm 8F è stato quindi fatto avanzare fino a quando la punta distale si trovava nella parte II del duodeno (Figura 1c). Dopo il ridimensionamento a 6F, il drenaggio esterno è stato rimosso con la raccomandazione incustodita di sottoporsi a una sostituzione endoscopica non più tardi di 3-4 mesi. Il paziente è tornato alla nostra attenzione dopo 8 mesi con febbre e dolore ipogastrico. La TAC con contrasto non ha rivelato la cistifellea ma solo calcoli iperdensi nella cavità peritoneale (Figura 1d). Un trattamento medico ha stabilizzato il paziente ed evitato ulteriori complicazioni. La paziente è stata dimessa pochi giorni dopo in una casa di cura dove si è mantenuta sana fino al momento di scrivere.
Figura 1: Schema CT di colecistite acuta litiasica (A). Posizionamento percutaneo della colecistostomia (B) con un lieve restringimento dell’infundibulm ma una caratteristica regolare del dotto biliare principale. Deviazione interna (C) con uno stent DJ ureterale 8 F. Lacerazione completa della cistifellea con calcoli radiopachi nello spazio retroperitoneale (D).
Relazione del caso 2
Una donna di 85 anni è stata ammessa al pronto soccorso per dolore addominale superiore, ittero e febbre. Aveva una storia precedente di litiasi del dotto biliare comune trattata con sfinterotomia endoscopica e rimozione dei calcoli. È stata sottoposta a una TAC con contrasto che ha mostrato una distensione della cistifellea con pareti ispessite e aumentate e materiale iperdenso sia nel dotto biliare comune che nel dotto cistico (Figura 2a). È stata condotta una pulizia endoscopica del dotto biliare comune e nella stessa seduta è stato posizionato un drenaggio endoscopico della cistifellea interna guidato dall’ecografia (Hot AXIOS™, Boston Scientific, Marlborough, MA, USA) con l’intenzione di ridurre la distensione della cistifellea deviando la bile nel duodeno. 5 settimane dopo il paziente è stato riammesso a causa di un gonfiore e dolore al fianco destro. La TAC con contrasto al posto della cistifellea ha rivelato una raccolta con aria e fluido in comunicazione con il duodeno (Figura 2c). A causa del rischio di una fistolizzazione esterna, è stato posizionato un drenaggio percutaneo. Al fine di occludere la deviazione nel tratto digestivo, è stato inserito all’interno dell’AXIOS un plug II Amplatzer da 12 mm (St. Jude Medical, St. Paul, MN, USA). Un drenaggio esterno è stato lasciato in situ fino alla cessazione delle secrezioni fluide. 1 mese dopo, il drenaggio esterno è stato rimosso e una TAC con contrasto ha confermato il successo dell’occlusione della deviazione e la scomparsa della raccolta (Figura 2e). La gastroscopia è stata infine eseguita per valutare le pareti duodenali intorno al sistema AXIOS e il tappo Amplatzer consegnato, confermando l’assenza di alterazioni nello strato di mucosa.
Figura 2: Colecistite acuta con ispessimento delle pareti della cistifellea e sovradistensione prima (A) e dopo il posizionamento di AXIOS (B). Conversione della cistifellea in una raccolta disomogenea ancora legata al duodeno (C). Amplazer plug II posizionato per occludere AXIOS durante la procedura (D) e al controllo finale cone beam CT (E). Risoluzione completa della raccolta dopo l’eliminazione del drenaggio percutaneo (G).
Discussione
Abbiamo descritto due casi di AC trattati con approccio percutaneo o endoscopico. La strategia terapeutica dissimile era dovuta ai diversi medici di guardia. Tuttavia, in entrambi i casi la cistifellea ha subito una rottura completa nel tardo periodo postoperatorio.
La perforazione della cistifellea è una complicazione ben nota della colecistite cronica ed è solitamente dovuta all’ostruzione del dotto cistico che avvia una reazione a cascata. La ritenzione delle secrezioni intraluminali distende la cistifellea fino a quando l’aumento della pressione intraluminale impedisce il drenaggio venoso e linfatico. La compromissione vascolare porta infine all’ischemia, alla necrosi e alla perforazione. La perforazione spontanea della cistifellea e altre cause di perforazione non traumatica della cistifellea sono state anche segnalate.
Il drenaggio biliare interno endoscopico e percutaneo sono stati descritti nella gestione dell’AC e rappresentano approcci consolidati nei candidati non chirurgici. La perforazione jatrogena della cistifellea durante la chirurgia è stata anche descritta, ma la perforazione dopo la gestione non chirurgica di AC è stata raramente riportata finora.
L’ipomotilità è stata riconosciuta come un importante fattore di rischio per la litiasi biliare e l’AC. Il ritardo nello svuotamento del lume favorisce la stasi con formazione di fango e rappresenta un fattore di rischio per la cronicizzazione dell’infiammazione anche in presenza di un dotto cistico pervio. L’infiammazione cronica è un fattore di rischio ben noto per la perforazione della colecisti. Noi postuliamo che l’ipomotilità sia il meccanismo responsabile dell’evoluzione dei casi descritti anche come possibile causa di ostruzione dello stent, indipendentemente dalla tecnica. Infatti, il successo del drenaggio biliare interno, eseguito con approccio percutaneo (caso #1) o endoscopico (caso #2), si basa sulla capacità intrinseca della colecisti di svuotarsi nel duodeno.
A questo proposito, un drenaggio percutaneo esterno può rappresentare la strategia terapeutica elettiva nei pazienti non chirurgici, poiché supera l’ipomotilità della colecisti e permette il lavaggio e lo svuotamento del lume. Anche se queste operazioni possono essere eseguite anche dopo il posizionamento di un drenaggio endoscopico, sono effettivamente più pratiche e meglio tollerate quando vengono eseguite attraverso un drenaggio percutaneo piuttosto che un catetere nasoduodenale, che è difficilmente tollerato e il cui piccolo calibro può ostacolare le manovre di lavaggio e svuotamento. Inoltre, un approccio esterno percutaneo evita procedure invasive come la sfinterotomia le cui complicazioni come pancreatiti, infezioni locali, possono essere a malapena tollerate dai malati critici.
Un nuovo metodo per interrompere la diversione bilio-duodenale è stato eseguito nel caso #2. Per quanto ne sappiamo, l’uso di un tappo vascolare Amplatzer non è mai stato descritto in questo contesto e si è rivelato una scelta terapeutica di successo. Essendo noto alla maggior parte dei radiologi interventisti vascolari, il tappo vascolare Amplatzer si adatta perfettamente al sistema AXIOS. Questa caratteristica intrinseca dovrebbe essere conosciuta dagli operatori e il suo uso in questo contesto deve essere incluso tra i possibili usi off-label e non di routine.
In conclusione, la rottura della cistifellea è una possibile complicazione dell’AC trattata con una diversione biliare interna, sia essa eseguita con un approccio endoscopico o percutaneo. Riconoscendo l’ipomotilità come fattore di rischio per la cronicizzazione dell’AC, il drenaggio percutaneo esterno è la strategia terapeutica elettiva nei pazienti non chirurgici con AC idropico. Il tappo vascolare Amplatzer può essere usato per occludere una diversione bilio-duodenale ottenuta con il sistema AXIOS.
Dichiarazione di contributo dell’autore
Primo autore: Cura dei dati, Analisi formale, Scrittura – bozza originale, revisione & editing.
Secondi autori terzi: Metodologia, Scrittura – bozza originale, presentazione consulente.
Quarto Autore: Concettualizzazione, Supervisione, Impostazione clinica.
Approvazione etica: Questo studio non è stato sottoposto al Comitato Etico ma è stato ottenuto solo il consenso informato scritto dai due partecipanti.
Interesse concorrente: Nessun beneficio in qualsiasi forma è stato ricevuto o sarà ricevuto da una parte commerciale collegata direttamente o indirettamente al soggetto di questo articolo.
Pertinenza della rivista: La colecistite acuta non chirurgica è un problema aperto per i chirurghi. Questa breve relazione sottolinea il ruolo crescente degli IR nella sua gestione soprattutto nei casi in cui la motilità della colecisti può essere compromessa e l’approccio percutaneo potrebbe essere utile piuttosto che quello endoscopico
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