Computerized Provider Order Entry
Background
La trasformazione digitale della medicina è forse meglio esemplificata dal computerized provider order entry (CPOE), che si riferisce a qualsiasi sistema in cui i medici inseriscono direttamente gli ordini elettronicamente, con gli ordini trasmessi direttamente al destinatario. Fino a 10 anni fa, la maggior parte degli ordini dei medici erano scritti a mano. Stimolato dalla legge federale HITECH del 2009 e dal programma Meaningful Use che l’accompagna, l’uso del CPOE è aumentato rapidamente nelle strutture ospedaliere e ambulatoriali. La stragrande maggioranza degli ospedali e la maggior parte delle pratiche ambulatoriali ora usano qualche forma di CPOE. I sistemi CPOE sono stati originariamente sviluppati per migliorare la sicurezza degli ordini di farmaci, ma i sistemi moderni ora permettono anche l’ordinazione elettronica di test, procedure e consulti. L’implementazione diffusa del CPOE ha beneficiato i medici e i pazienti, ma illustra anche vividamente i rischi e le conseguenze indesiderate della digitalizzazione di un processo sanitario fondamentale.
Il processo di prescrizione e somministrazione di un farmaco comporta diversi passaggi, ognuno dei quali ha vulnerabilità che sono affrontate, in misura maggiore o minore, dal CPOE:
- Ordinazione: il medico deve selezionare il farmaco appropriato e la dose e la frequenza con cui deve essere somministrato.
- Trascrizione: se scritta a mano, la prescrizione deve essere letta e compresa dal destinatario (di solito un tecnico di farmacia o un farmacista).
- Dispensazione: il farmacista deve controllare le interazioni farmaco-farmaco e le allergie, quindi rilasciare la quantità appropriata del farmaco nella forma corretta.
- Somministrazione: il farmaco deve essere ricevuto dalla persona corretta e fornito al paziente corretto al momento giusto nel giusto dosaggio. Nei pazienti ricoverati, gli infermieri sono generalmente responsabili di questa fase, ma nel setting ambulatoriale, questa fase è responsabilità del paziente o del caregiver.
Uno studio classico sugli errori di medicazione nei pazienti ricoverati ha scoperto che circa il 90% si è verificato nella fase di ordinazione o trascrizione. Questi errori avevano una varietà di cause, tra cui una cattiva scrittura, abbreviazioni ambigue, o semplice mancanza di conoscenza da parte del medico ordinante. Un sistema CPOE può prevenire gli errori nelle fasi di ordinazione e trascrizione (come minimo) assicurando ordini standardizzati, leggibili e completi.
I sistemi CPOE sono generalmente abbinati a qualche forma di sistema di supporto decisionale clinico (CDSS), che può aiutare a prevenire gli errori nelle fasi di ordinazione e distribuzione dei farmaci e può migliorare la sicurezza anche di altri tipi di ordini. Un tipico CDSS suggerisce valori predefiniti per le dosi dei farmaci, le vie di somministrazione e la frequenza e può offrire funzioni di sicurezza dei farmaci più sofisticate, come il controllo delle allergie ai farmaci o delle interazioni farmaco-farmaco o anche farmaco-laboratorio (per esempio, avvertendo un medico prima di ordinare un farmaco nefrotossico in un paziente con creatinina elevata). I CDSS più sofisticati prevengono non solo gli errori di commissione (per esempio, ordinare un farmaco in dosi eccessive o un farmaco a cui il paziente ha un’allergia nota), ma anche di omissione (per esempio, non ordinare la profilassi contro la trombosi venosa profonda in un paziente che ha subito un intervento di sostituzione dell’articolazione). I CDSS vengono sempre più utilizzati anche per affrontare l’uso eccessivo – per esempio, una revisione sistematica del CPOE per gli studi radiologici ha scoperto che i CDSS possono migliorare l’aderenza alle linee guida per la diagnostica per immagini e ridurre l’uso complessivo dei test.
Evidenza di efficacia
Il CPOE offre numerosi vantaggi rispetto ai tradizionali sistemi di scrittura degli ordini su carta. Esempi di questi vantaggi includono: evitare problemi con la scrittura a mano, nomi simili di farmaci, interazioni farmacologiche ed errori di specificazione; integrazione con cartelle cliniche elettroniche, sistemi di supporto decisionale clinico e sistemi di segnalazione di eventi avversi di farmaci; trasmissione più veloce al laboratorio, alla farmacia o al reparto di radiologia; capacità di raccomandare test o trattamenti alternativi che possono essere più sicuri o meno costosi; e potenziali risparmi economici. Sostenuti dalle prime prove, i benefici proposti del CPOE sono serviti come parte centrale dell’argomento per il finanziamento federale per sostenere l’implementazione diffusa del CPOE.
Questi benefici proposti sono stati confermati in una certa misura, principalmente per quanto riguarda il miglioramento della sicurezza dei farmaci. In particolare, il CPOE sembra essere efficace nel prevenire gli errori di prescrizione dei farmaci. Una meta-analisi del 2013 ha trovato che la probabilità di un errore di prescrizione è stata ridotta del 48% quando si utilizza CPOE rispetto agli ordini cartacei, che si traduce in più di 17 milioni di errori di medicazione evitati ogni anno negli ospedali degli Stati Uniti. Gli studi sui sistemi di e-prescrizione – sistemi CPOE usati principalmente negli ambulatori che permettono la trasmissione diretta delle prescrizioni alle farmacie – hanno anche trovato un’efficacia simile nel prevenire gli errori di prescrizione ambulatoriale.
L’effetto del CPOE sui tassi di eventi clinici avversi ai farmaci è meno chiaro. Altre revisioni hanno trovato che il CPOE non previene in modo affidabile i danni ai pazienti, e alti tassi di eventi avversi ai farmaci persistono in alcuni ospedali con sistemi di immissione degli ordini interamente computerizzati. Un’interpretazione di questi risultati è che il supporto decisionale clinico è l’intervento chiave nella riduzione degli errori, e che, in assenza di CDSS, il CPOE può prevenire per lo più errori clinicamente irrilevanti. Tuttavia, i test di usabilità hanno dimostrato che i sistemi CPOE con supporto decisionale clinico permettono ancora l’inserimento e l’elaborazione di ordini non sicuri, e che i medici possono aggirare le fasi di sicurezza con poca difficoltà. Un’altra interpretazione è che una proporzione significativa di errori di medicazione si verifica nelle fasi di erogazione e somministrazione, e CPOE potrebbe non prevenire questi errori. Le promettenti strategie di riduzione degli errori nell’ambito della dispensazione e della somministrazione includono il coinvolgimento di farmacisti di unità e l’uso di sistemi di somministrazione dei farmaci con codici a barre. Tuttavia, anche se il CPOE migliora alcuni aspetti della sicurezza del paziente, c’è una crescente consapevolezza che può anche portare a nuovi problemi di sicurezza, soprattutto se il sistema è mal progettato.
Nuovi problemi di sicurezza: Problemi di implementazione e impatto del flusso di lavoro del CPOE
L’implementazione del CPOE ha dimostrato di essere un processo complesso, e i primi utenti hanno sperimentato fallimenti di alto profilo o rischi per la sicurezza che in alcuni casi hanno portato all’abbandono del sistema. Una grande quantità di ricerche ha caratterizzato i tipi di conseguenze non volute e le interruzioni del flusso di lavoro dei medici che risultano dall’implementazione del CPOE. Con dati provenienti da istituzioni con diversi anni di esperienza con il CPOE, questi studi forniscono lezioni importanti per le organizzazioni che implementano non solo il CPOE ma anche una varietà di tecnologie come parte della crescente trasformazione digitale della medicina.
Sono state caratterizzate diverse conseguenze indesiderate dell’implementazione del CPOE
(Tabella). Uno studio condotto dopo l’implementazione di un sistema CPOE commerciale ha scoperto che il sistema ha richiesto ai medici di eseguire molti nuovi compiti, aumentando il carico cognitivo e diminuendo l’efficienza, e quindi aumentando il potenziale di errore. In quello studio, anche se gli errori complessivi di prescrizione sono diminuiti, i problemi relativi al sistema CPOE stesso hanno rappresentato quasi la metà degli errori di prescrizione dopo l’implementazione. Altri studi hanno dimostrato che gli utenti spesso usano soluzioni per aggirare le caratteristiche di sicurezza. In molti casi, queste soluzioni rappresentano adattamenti ragionevoli dovuti a problemi con il design e l’usabilità dei sistemi CPOE. Come dettagliato in un white paper della Food and Drug Administration del 2015 (riassunto qui), gli attuali sistemi CPOE hanno problemi fondamentali come display confusi, uso di terminologia non standard, e mancanza di standard per gli avvisi e le avvertenze. Gli autori chiedono l’integrazione dei principi dell’ingegneria dei fattori umani, compresi i test di usabilità e vulnerabilità nel mondo reale, al fine di raggiungere il potenziale di sicurezza del CPOE.
Più lavoro o nuovo lavoro per i medici
Problemi di flusso di lavoro sfavorevoli
Richieste di sistema sempremai terminate
Problemi legati alla persistenza di ordini cartacei
Modifiche sfavorevoli nei modelli e nelle pratiche di comunicazione
Sentimenti negativi verso la nuova tecnologia
Generazione di nuovi tipi di errori
Modifiche inaspettate nella struttura del potere di un’istituzione, cultura organizzativa, o ruoli professionali
Superdipendenza dalla tecnologia
(Ristampato con il permesso di Elsevier. In: Campbell EM, Sittig DF, Ash JS, Guappone KP, Dykstra RH. Tipi di conseguenze indesiderate legate all’inserimento computerizzato degli ordini dei fornitori. J Am Med Inform Assoc. 2006;13:547-556.)
L’integrazione del supporto decisionale clinico nei sistemi CPOE richiede anche un’attenta pianificazione. Gli avvisi di supporto decisionale possono prevenire dannose interazioni farmaco-farmaco e promuovere l’uso di test e trattamenti basati sull’evidenza. Tuttavia, gli avvisi eccessivi e non specifici possono portare all’affaticamento degli avvisi, per cui gli utenti ignorano anche gli avvisi critici. L’affaticamento da allerta è ora una minaccia riconosciuta per la sicurezza in sé ed è discussa in dettaglio in un Primer sulla sicurezza del paziente correlato. L’affaticamento da allerta spiega probabilmente perché i CDSS sembrano comportare solo miglioramenti modesti nell’aderenza alle cure raccomandate e possono non riuscire a prevenire gli errori. La ricerca recente si è concentrata sulla personalizzazione degli avvisi per massimizzare la sicurezza evitando l’affaticamento degli avvisi, ma il campo informatico non ha ancora sviluppato approcci standard per raggiungere questo equilibrio.
Fonte: Grizzle AJ, Mahmood MH, Ko Y, et al. Motivi forniti dai prescrittori quando scavalcano gli avvisi di interazione farmaco-farmaco. Am J Manag Care. 2007;13:573-578.
Quando le istituzioni acquisiscono maggiore esperienza con l’implementazione del CPOE, una maggiore consapevolezza di questi problemi può aiutare a evitare i problemi associati alla nuova tecnologia. Un’attenta pianificazione del processo di implementazione per ridurre al minimo le interruzioni del flusso di lavoro e massimizzare la facilità d’uso del sistema ha dimostrato di evitare eventi avversi relativi al CPOE. Un’efficace implementazione del CPOE richiede un considerevole investimento di tempo e risorse, nonché l’impegno sia da parte dei fornitori del CPOE che della leadership organizzativa per garantire un’integrazione sicura della tecnologia con i flussi di lavoro esistenti.
Contesto attuale
Il CPOE è raccomandato dal National Quality Forum come una delle 30 “pratiche sicure per una migliore assistenza sanitaria” e dal Leapfrog Group come uno dei primi tre “salti” raccomandati per migliorare la sicurezza del paziente. Il ritmo di adozione del CPOE sia negli ospedali che nelle cliniche è aumentato rapidamente dopo il passaggio della legge HITECH nel 2009. Dati recenti indicano che l’84% degli ospedali federali per acuti aveva implementato CPOE entro la fine del 2015, anche se solo il 40% aveva implementato un sistema che includeva CDSS integrato. Anche l’adozione in ambito ambulatoriale è in rapido aumento, e alla fine del 2015, più della metà delle pratiche d’ufficio aveva adottato la prescrizione elettronica (la principale forma di CPOE in ambito ambulatoriale).