Cosa causa un basso livello di TSH con un normale livello di T4 libero?
L’ipertiroidismo subclinico (SCH) è definito come un basso livello di ormone stimolante la tiroide (TSH) con normali livelli di T4 e T3 liberi in pazienti senza sintomi specifici di ipertiroidismo. Non ci sono prove che il trattamento della SCH comporti un miglioramento degli esiti cardiovascolari e le prove sono insufficienti che migliori gli esiti neuropsichiatrici (forza della raccomandazione: C).
La densità minerale ossea può aumentare con il trattamento della SCH (SOR: B, basato su uno studio clinico randomizzato).
L’individuazione e la gestione precoce della SCH è importante
Jae Ho Lee, MD
Dipartimento di medicina familiare e comunitaria, Baylor College of Medicine, Houston, Tex; Catholic University Medical College of Korea
La SCH è una di quelle malattie subcliniche che si incontrano comunemente nell’assistenza primaria; è più comune nelle donne che negli uomini, nei neri che nei bianchi e negli anziani. È meno comune, tuttavia, dell’ipotiroidismo subclinico. La diagnosi precoce e la gestione del SCH sono importanti per diverse ragioni. Prima di tutto, con un’attenta anamnesi e un accurato follow-up di laboratorio, possono essere trovate e prevenute altre malattie tiroidee nascoste e problemi farmacologici. In secondo luogo, le anomalie cardiovascolari legate a questa malattia possono precedere l’insorgenza di una malattia cardiovascolare più grave. In terzo luogo, sta diventando evidente che questa malattia può accelerare lo sviluppo dell’osteoporosi, in particolare nelle donne in postmenopausa. Infine, come ho imparato dalla mia esperienza clinica, se il paziente e la famiglia non vengono consigliati adeguatamente, possono confondersi e abbandonare il follow-up o il trattamento.
Riassunto delle prove
La diminuzione del livello di TSH osservata nella SCH deriva dalla risposta dell’ipofisi a piccoli aumenti dei livelli sierici o tissutali di T4 e T3.1 Anche se questi livelli rimangono nel range normale, gli aumenti sono sufficienti a diminuire il livello di TSH nel siero. La prevalenza della SCH dipende dal livello di TSH utilizzato come soglia. Quando il limite inferiore del TSH è fissato a 0,4 mIU/L, la prevalenza era del 3,2%.2 Quando si effettua un follow-up a 1 anno, dal 40% al 60% dei soggetti con livelli di TSH soppressi avrà valori di TSH normali.3 La progressione verso l’ipertiroidismo manifesto non è comune e si verifica nel 4,3% dei soggetti a 4 anni.4 Vale la pena notare che i soggetti trattati con levotiroxina hanno una prevalenza di SCH iatrogena dal 14% al 21%.5
Nei pazienti con SCH di età >60 anni, l’incidenza cumulativa di fibrillazione atriale dopo 10 anni variava con il livello di TSH sierico: era del 28% in quelli con TSH sierico <0,1 mIU/L; 16% in quelli con valori tra 0,1 e 0,4 mIU/L, e 11% in quelli con valori normali.6 È stato riportato che i pazienti con SCH hanno un aumento della frequenza cardiaca, della contrattilità, della massa ventricolare sinistra e un rischio maggiore di disfunzione diastolica e aritmie atriali.7 I pazienti di età >60 anni con almeno un valore di TSH soppresso hanno un aumento della mortalità in 5 anni (standardized mortality ratio =1,8; 95% intervallo di confidenza , 1,2-2,7). A 10 anni, l’SMR era 1,2 (95% CI, 0,9-1,7). Sembra che questo sia principalmente legato alla mortalità cardiovascolare.8
Ci sono pochi dati sugli effetti del trattamento della SCH. Uno studio su donne in postmenopausa con SCH endogeno (definito come TSH <0,1 mIU/L) ha assegnato in modo casuale le donne a prendere il metimazolo (Tapazole) o il placebo. Entrambi i gruppi sono stati seguiti per 2 anni e nessuno ha ricevuto alcun farmaco con effetti noti sul metabolismo osseo in passato o durante il periodo dello studio. Le pazienti non trattate con SCH avevano una perdita di densità minerale ossea significativamente maggiore (>5%) sia a 18 che a 24 mesi.9
Raccomandazioni di altri
Una revisione sistematica suggerisce quanto segue per quanto riguarda la valutazione e il trattamento della SCH.10
- Escludere altre cause di concentrazione di TSH sierico subnormale (TABELLA)
- Riesaminare i pazienti. I pazienti con fibrillazione atriale, e malattia cardiaca, o un TSH <0.1 mIU/L dovrebbero essere ritestati in 2 a 4 settimane. Gli altri pazienti possono essere ritestati in 3 mesi.
- I pazienti il cui TSH rimane <0,1 mIU/L dovrebbero essere sottoposti a una scansione di captazione dello iodio radioattivo. Se la captazione è alta (coerente con la malattia di Graves o un nodulo focale), trattare come appropriato per quella malattia.
Pazienti più giovani (<60 anni), con lieve soppressione del TSH (0,1-0,45 mIU/L) o bassa captazione dello iodio radioattivo possono essere seguiti con test seriali del TSH a intervalli di 3-12 mesi. Tuttavia, per questi pazienti che hanno anche malattie cardiache, diminuzione della densità minerale ossea, o sintomi suggestivi di ipertiroidismo, si raccomanda la soppressione della tiroide.
In pazienti di età >60 anni con TSH <0,1 mIU/L, il trattamento antitiroideo dovrebbe essere considerato per diminuire le complicazioni cardiache e di perdita ossea.
I pazienti in terapia sostitutiva della tiroide dovrebbero avere la loro dose regolata per mantenere una concentrazione normale di TSH nel siero. Tuttavia, quando la terapia ormonale tiroidea è usata per la soppressione del TSH per prevenire o ridurre la crescita del gozzo o prevenire la recidiva del cancro alla tiroide, allora un TSH più basso può essere inevitabile. Gli effetti avversi possono essere minimizzati dal trattamento con il minimo livello di soppressione necessario per raggiungere l’obiettivo desiderato.