Diagnosi e trattamento del cancro endometriale
I tumori endometriali si formano nel tessuto che riveste l’utero. Il National Cancer Institute stima che circa 52.000 nuovi casi di cancro endometriale sono diagnosticati ogni anno, e circa 8.600 donne muoiono ogni anno di questa malattia. Oggi, stiamo parlando con Emma Rossi, MD, assistente professore di ostetricia e ginecologia presso l’Indiana University di Indianapolis, sulla diagnosi e il trattamento del cancro endometriale.
-Intervistato da Anna Azvolinsky, PhD
Cancer Network: Dr. Rossi, il cancro endometriale è un tipo di tumore che ha sintomi distinti?
Dr. Rossi: Lo è. La maggior parte del cancro endometriale, e con questo intendo il 90% delle donne con cancro endometriale, si presenta con sanguinamento uterino che è anormale. Per una donna che ha smesso di avere il suo periodo, di solito per una donna di 50 anni o più, questo significa che ha un nuovo inizio di sanguinamento che non ha avuto per molti anni, e se si verifica in donne più giovani, di solito significa che i loro periodi regolari sono di solito molto più anormale, o più pesante o possono essere sanguinamento tra i periodi. Questo è il modo classico in cui il cancro è tipicamente diagnosticato inizialmente, con sanguinamento uterino anormale o nuovo sanguinamento emergente dopo la menopausa. Molto, molto occasionalmente viene diagnosticato in un Pap test di routine, ma i Pap test sono progettati per rilevare il cancro cervicale e non rilevano in modo affidabile il cancro uterino o endometriale, anche se occasionalmente le cellule del cancro uterino sparse possono mostrarsi nel Pap test.
Cancer Network: Ci sono metodi di screening regolari specifici per il cancro endometriale? E alla maggior parte delle donne viene diagnosticata la malattia allo stadio iniziale?
Dr. Rossi: Sì. A circa il 70% delle donne viene diagnosticato un cancro confinato all’utero, che è un cancro allo stadio I e che è associato a una buona prognosi. La ragione per cui la maggior parte delle donne viene diagnosticata in uno stadio precoce è perché questo tipo di cancro si presenta davvero con sintomi all’inizio del suo corso, e una donna che è informata di questi sintomi tipicamente lo comunica al suo medico. Non ci sono test di screening specifici per il cancro endometriale, non come un Pap test per il cancro cervicale. Ma quello che insegniamo alle donne, come clinici, è di capire il loro corpo e i loro sintomi normali, in particolare il sanguinamento anormale in una donna in premenopausa, e di cercare il consiglio di un medico se c’è un nuovo modello di sanguinamento – sanguinamento tra i periodi e un inizio di sanguinamento più pesante del periodo. Insegniamo anche alle donne a far sapere al loro medico se hanno sanguinamenti in postmenopausa. Ci sono alcuni test che sono stati presi in considerazione, come l’uso di ultrasuoni, ma questi dovrebbero essere ultrasuoni interni, o fare biopsie dell’endometrio, ma questi sono entrambi test abbastanza invasivi che non pensiamo siano utili per la popolazione generale. Riserviamo questi tipi di test solo alle donne che sono davvero ad alto rischio di sviluppare un cancro all’utero o all’endometrio.
Cancer Network: Ci sono fattori di rischio genetici e di stile di vita noti che mettono le donne a rischio di cancro endometriale?
Dr. Rossi: Certamente. Il fattore di rischio numero uno per il cancro all’utero o all’endometrio è l’obesità. E questo è un problema crescente negli Stati Uniti e nel mondo occidentale in generale. Di conseguenza, stiamo assistendo a tassi crescenti di incidenza del cancro endometriale. L’obesità può effettivamente causare il cancro all’utero perché è associata a cambiamenti negli ormoni di una donna. Le cellule di grasso in realtà producono materiale ormonale che stimola il rivestimento endometriale e può trasformare quelle cellule in cellule cancerose. Altre condizioni mediche che sono in qualche modo associate all’obesità, ma non sempre, sono il diabete e la pressione alta, che possono causare un aumento del rischio di cancro endometriale. Ci sono alcuni farmaci che aumentano il rischio di una donna, come la terapia estrogenica senza terapia progesteronica, che ha un effetto di bilanciamento sulla terapia estrogenica. La terapia estrogenica da sola aumenta il rischio. Farmaci come il tamoxifene, che è un farmaco comune per il trattamento del cancro al seno, e il trattamento di profilassi, che ha un effetto stimolante sull’endometrio, portano anche ad un aumento del rischio di cancro endometriale.
Il rischio genetico o ereditario numero uno per il cancro endometriale è una condizione chiamata sindrome di Lynch. Circa il 10% al 20% delle donne con il cancro endometriale avrà questo cancro come risultato di essere nato con una predisposizione per il cancro. Questa è la sindrome di Lynch, che è una condizione sia negli uomini che nelle donne che causa un aumento del rischio di cancro al colon negli uomini e di cancro all’endometrio e al colon nelle donne, così come alcuni altri tumori, come il cancro al seno, alle ovaie e al tratto urinario. Queste donne non solo hanno la probabilità di essere diagnosticate in un’età più giovane in generale, ma spesso hanno anche un rischio significativo di essere diagnosticate con un altro cancro in un altro tipo di organo. Quando vediamo donne che hanno sviluppato un cancro endometriale in un’età molto giovane e con una forte storia familiare di cancro al colon, all’endometrio, al seno o alle ovaie, cominciamo a preoccuparci della presenza della sindrome di Lynch in quella famiglia. Spesso li testiamo per questo, e poi sappiamo di doverli screenare da vicino per altri tumori.
Cancer Network: Quali sono i metodi attuali per diagnosticare il cancro endometriale, e può parlare del ruolo della biopsia del linfonodo sentinella?
Dr. Rossi: In questo momento il cancro endometriale è diagnosticato tipicamente con una biopsia del rivestimento uterino, che di solito avviene in un ufficio clinico. Un medico eseguirà l’esame, che è molto simile a un Pap test. Metteranno un tubo molto sottile nella cavità uterina e otterranno alcune cellule, che includeranno cellule di rivestimento dell’utero che verranno poi esaminate in laboratorio. Lo stesso test può anche essere fatto in una sala operatoria se la donna non può tollerare l’esame in ufficio. Una volta diagnosticato il cancro dell’endometrio, il cancro deve essere classificato e determinare se si è diffuso ad altri organi. Il modo in cui lo facciamo è meno usando le scansioni (anche se in alcuni pazienti useremo la TAC per vedere se c’è una diffusione evidente del cancro), il modo migliore e raccomandato per diagnosticare la diffusione del cancro è in sala operatoria. Per l’intervento chirurgico, eseguiamo un’isterectomia completa, rimuovendo l’utero, le tube, la cervice e le ovaie, e valutiamo i linfonodi in cui il cancro endometriale o uterino si diffonde comunemente. La valutazione dei linfonodi veniva fatta prevalentemente con una grande incisione aperta nell’addome, che è associata ad alcuni tassi di complicazioni post-operatorie piuttosto significativi perché la maggior parte delle pazienti con cancro endometriale sono obese, e l’obesità in combinazione con una grande chirurgia aperta è particolarmente rischiosa per lo sviluppo di complicazioni, soprattutto complicazioni della ferita.
Così, ciò che è stato sviluppato nel tempo sono una serie di tecniche chirurgiche minimamente invasive che hanno dimostrato in grandi studi randomizzati di essere equivalenti alla grande operazione aperta in termini di capacità di rimuovere i tessuti rilevanti e diagnosticare la diffusione del cancro, ma di avere molte meno complicazioni chirurgiche – in particolare, dopo l’intervento, un recupero migliore e più veloce, una migliore qualità di vita, meno infezioni e meno perdite di sangue. Facciamo questi interventi attraverso piccole incisioni a buco della serratura o in laproscopia con o senza assistenza robotica – questi sono i due modi più comuni negli Stati Uniti per fare questi interventi. E i pazienti di solito rimangono una notte in ospedale e si riprendono bene. Stiamo diminuendo la tossicità dell’intervento, e stiamo anche riducendo la rimozione dei tessuti. Tradizionalmente, rimuovevamo tutto il tessuto linfatico nel corpo che potenzialmente poteva drenare il cancro e lo guardavamo al microscopio, sapendo che almeno il 70% dei pazienti avrebbe avuto risultati negativi.
Ora, cerchiamo di stratificare i pazienti che sono più a rischio di malattia linfonodale e di esporre solo quei pazienti a una dissezione linfonodale, o in alternativa, a una tecnica chiamata biopsia del linfonodo sentinella. In questo caso iniettiamo un colorante nella cervice o nell’utero dopo che la paziente ha ricevuto l’anestesia in modo che non senta l’iniezione, e poi durante l’operazione possiamo vedere il flusso del liquido linfatico dall’utero, dal cancro, a dove le cellule cancerose sarebbero andate se si fosse diffuso ai linfonodi. Possiamo vedere quali singoli linfonodi sono più probabilmente coinvolti nel cancro e rimuovere quelli individualmente, piuttosto che rimuovere tutto il tessuto linfonodale che potenzialmente potrebbe essere coinvolto nel drenaggio del cancro. Questa è una tecnica che ora è usata di routine nel cancro al seno in fase iniziale e viene ora esplorata per i tumori dell’utero e della cervice. E da studi preliminari, sembra essere una tecnica molto accurata nel diagnosticare la diffusione del cancro senza perdere nulla di importante, e ha il potenziale per ridurre le tossicità e le complicazioni associate alla chirurgia.
Cancer Network: Infine, qual è il corso standard di intervento per le donne con cancro endometriale in stadio iniziale?
Dr. Rossi: Il corso standard sarebbe una diagnosi fatta attraverso una biopsia, in genere in ufficio clinico. A quel punto, il medico può decidere di fare una valutazione preoperatoria. A seconda del paziente e dei risultati della biopsia, questa può essere una TAC o un esame del sangue. Alla fine, se il cancro sembra essere confinato all’utero, la paziente di solito ha bisogno di un intervento chirurgico per confermare la diagnosi e rimuovere l’organo che ha il cancro. Il paziente è programmato per un’operazione, che ora è tipicamente un’isterectomia minimamente invasiva e una valutazione dei linfonodi.
Cancer Network: Grazie mille per essersi unito a noi oggi, dottor Rossi.
Dr. Rossi: Lei è il benvenuto. Grazie.