Emorragia post-partum secondaria: Fattori di rischio, valutazione e intervento
Jayne Kennedy, 35 anni, gravida 2, para 2, viene ricoverata al pronto soccorso con forti emorragie vaginali. Due settimane prima, aveva partorito un bambino con un taglio cesareo ripetuto. La valutazione infermieristica rivela una temperatura di 102° F (38,8° C); frequenza cardiaca, 140 battiti/minuto; e pressione sanguigna, 88/42 mm Hg. La sua unica storia medica degna di nota è il diabete mellito gestazionale (GDM) controllato dalla dieta, che si è verificato durante entrambe le gravidanze. Ora si presenta con un’emorragia post-partum secondaria.
Scenari come questo accadono più spesso di quanto si possa pensare. Chiamata anche emorragia tardiva o ritardata, l’emorragia post-partum secondaria si verifica tra le 24 ore e le 6 settimane postpartum. Di solito si verifica dopo la dimissione, ed è la principale causa di riammissione nelle pazienti postpartum. Al contrario, l’emorragia post-partum primaria (precoce) si verifica entro le prime 24 ore dopo il parto.
La maggior parte delle pazienti post-partum non è consapevole delle complicazioni potenzialmente pericolose per la vita che possono verificarsi se l’emorragia non viene trattata. Infatti, l’emorragia post-partum (primaria e secondaria combinata) è la principale causa di morbilità materna nei paesi a basso reddito e rappresenta circa il 25% delle morti materne a livello globale. Fortunatamente, con una diagnosi e una gestione appropriate, le conseguenze catastrofiche possono essere evitate.
L’emorragia post-partum si riferisce a una perdita di sangue stimata di 500 mL o più dopo il parto.Alcuni esperti aggiungono una diminuzione dell’ematocrito del 10% o più alla definizione.
L’emorragia post-partum secondaria può essere difficile da identificare. Una paziente che ha un’emorragia può pensare di avere solo un’emorragia post-partum pesante, ma normale.
Cause
Infezione e prodotti di concepimento trattenuti sono le cause principali dell’emorragia post-partum secondaria. L’ecografia pelvica può essere fatta per rilevare i frammenti di placenta trattenuti. I medici dovrebbero sospettare la presenza di frammenti trattenuti in una paziente con lattogenesi ritardata.
I prodotti di concepimento trattenuti possono portare all’atonia uterina – fallimento della contrazione uterina efficace dopo il parto. Questa condizione rappresenta dal 75% all’80% dei casi di emorragia post-partum. I fattori di rischio includono:
- un utero eccessivamente disteso causato da poliidramnios, gestazione multipla o macrosomia
- l’esaurimento dei muscoli uterini causato da un travaglio rapido, un travaglio prolungato o un’alta parità
- un’infezione intraamniotica causata da febbre o un travaglio prolungato
- anormalità anatomiche, come fibromi o placenta previa.
L’atonia uterina può essere localizzata o interessare l’intera muscolatura.
Fattori di rischio del parto
Il primo passo nella prevenzione dell’emorragia post-partum primaria e secondaria è identificare i pazienti a rischio prima del parto. I fattori di rischio includono:
- storia personale o familiare di emorragia post-partum
- placentazione anomala
- abbandono placentare
- preeclampsia
- gestazione multipla
- parità multiple
- travaglio precipitoso
- corioamnionite
- polidramnios
- macrosomia
- infezione uterina
- inversione uterina
- anemia falciforme
- diabete gestazionale
- obesità
- etnia asiatica o ispanica
- disordini della coagulazione. (Vedere Ruolo dei disturbi della coagulazione nell’emorragia post-partum).
Nel nostro scenario di apertura, la paziente Jayne Kennedy è a maggior rischio di emorragia post-partum a causa della sua parità multipla e della storia di diabete gestazionale.
Fattori di rischio del parto e post-partum
Identificare la perdita di sangue durante e dopo il parto è fondamentale. Distinguere un’emorragia secondaria da una forte emorragia post-partum può essere difficile. Inoltre, la valutazione visiva o stimata della perdita di sangue può essere imprecisa: uno studio ha rilevato che gli operatori sanitari hanno sottovalutato la perdita di sangue postpartum durante il parto dal 21% al 28%. L’implementazione di una misurazione quantitativa oggettiva della perdita di sangue può portare a stime più accurate.
Durante il travaglio e il parto, il trauma (compresa la lacerazione uterina, cervicale e vaginale) aumenta il rischio di emorragia post-partum ed è una delle principali cause di emorragia secondaria. Il trauma può essere spontaneo o indotto da un intervento (per esempio, un parto vaginale con uno strumento come il forcipe o il vuoto). Può anche derivare da un’incisione uterina troppo bassa o non curvata in modo appropriato.
Alcuni ematomi vaginali possono non verificarsi fino a diversi giorni dopo il parto. Gli ematomi vaginali o le lacerazioni non diagnosticate immediatamente dopo il parto sono una delle principali cause di emorragia secondaria. La deiscenza della ferita del cesareo o la non unione del sito di incisione che non è evidente immediatamente può portare all’emorragia settimane dopo il parto.
Lo pseudoaneurisma uterino è una causa meno comune ma sottodiagnosticata di emorragia secondaria. Provoca episodi di sanguinamento difficili da controllare e irritati dal curettage. I trombi dei vasi e la loro parziale occlusione possono interrompere la naturale subinvoluzione uterina. Lo pseudoaneurisma può portare a un’isterectomia non necessaria; i medici dovrebbero considerare questa condizione nelle pazienti postpartum con sanguinamento pesante.
Valutazione
Un’attenta valutazione delle pazienti incinte aiuta a identificare il rischio di emorragia postpartum. La valutazione dovrebbe includere un’anamnesi completa e la valutazione del parto per potenziali fattori di rischio. Un utero impantanato (che indica uno scarso tono uterino) è una bandiera rossa, perché l’atonia uterina è la causa principale dell’emorragia post-partum.Assicuratevi di valutare il tono uterino per individuare precocemente l’atonia.Un utero impantanato e dilatato può segnalare una grande quantità di sangue.
Controllate anche la presenza di grossi coaguli o di sanguinamento pesante. Lochia odorosa, gravi crampi addominali, tenerezza uterina e aumento della temperatura corporea possono anche indicare un’emorragia. Valutare la cervice per lacerazioni o ematomi e controllare la cavità uterina per coaguli e tessuto trattenuto. Altri potenziali segni di emorragia includono l’ipovolemia, come indicato dalla diminuzione della pressione sanguigna o dall’aumento della frequenza cardiaca.
Gestione
Se si sospetta un’emorragia post-partum, avvertire tutto il personale disponibile, compreso l’ostetrico e altri infermieri, per affrontare questa situazione critica. L’emorragia massiva, che si verifica in circa il 10% delle pazienti con emorragia post-partum secondaria, richiede la rianimazione con il supporto di più squadre. La causa dell’emorragia deve essere identificata il prima possibile per garantire un trattamento adeguato. (Vedere Trattamento in base alla causa sottostante.)
Prendere i segni vitali della paziente. Come ordinato, inserire una linea endovenosa a foro largo e somministrare ossigeno con una maschera facciale non respiratoria. Aspettarsi che il fornitore di cure primarie prescriva la rianimazione dei fluidi con cristalloidi isotonici. Come ordinato, prelevare il sangue per le analisi di laboratorio, compresi i livelli di emoglobina, ematocrito e piastrine, insieme a un profilo di coagulazione e alla tipizzazione del sangue e al crossmatch per preparare una trasfusione di sangue.
Per promuovere la contrazione uterina, la paziente può richiedere farmaci uterotonici, come l’ossitocina, somministrata ad una dose iniziale di 1 milliunità/minuto e aumentata da 1 a 2 milliunità/minuto non più spesso di ogni 30-60 minuti in una situazione controllata; in alternativa, 10 unità di ossitocina possono essere iniettate per via intramuscolare. Il paziente può anche ricevere misoprostolo da 800 a 1.000 mcg per via rettale, maleato di metilergonovina 0,2 mg I.M. ogni 5 minuti per un massimo di cinque dosi, o un analogo della prostaglandina F2a (come il carboprost trometamina) 0,25 mg I.M. ogni 15 minuti per un massimo di otto dosi. Durante l’emorragia, 20 unità in 1 L di soluzione salina possono essere infuse per via endovenosa (da 250 mL/ora fino a 500 mL in 10 minuti). Sappiate che il maleato di metilergonovina è controindicato nei pazienti con ipertensione e gli analoghi di F2a sono controindicati in quelli con asma o broncospasmo.
Se l’emorragia non risponde agli agenti uterotonici, aspettatevi che il medico provi il tamponamento con palloncino. I palloncini Bakri e Rüsch hanno trattato con successo sia l’emorragia post-partum primaria che quella secondaria.
Prevenzione
Per aiutare a prevenire l’emorragia post-partum durante e dopo il parto, i medici dovrebbero prendere misure appropriate anche prima del parto. L’Organizzazione Mondiale della Sanità raccomanda di somministrare 10 unità di ossitocina per via endovenosa o per via endovenosa in tutti i parti. La trazione del cordone ombelicale è un’opzione per la rimozione della placenta nel parto cesareo se sono presenti medici esperti. Sappiate che il clampaggio precoce del cordone ombelicale è controindicato a meno che i medici non sospettino che il neonato abbia bisogno di rianimazione immediata. Inoltre, il massaggio del fondo (massaggio addominale manuale) può aiutare l’utero a contrarsi.
Preparazione e insegnamento ai pazienti
Per migliorare il tasso di successo della struttura nel trattamento dell’emorragia postpartum, i medici dovrebbero creare protocolli e politiche specifiche per l’emorragia postpartum. Inoltre, le simulazioni in servizio aiutano a preparare il personale ostetrico e del pronto soccorso per eventi specifici che possono verificarsi.
Nella maggior parte dei casi, l’emorragia post-partum secondaria si verifica dopo che la paziente è stata dimessa. Quindi, prima della dimissione, insegnate alle pazienti le complicazioni potenzialmente pericolose per la vita dell’emorragia, così come i segni e i sintomi. Assicuratevi di discutere i parametri di sanguinamento, per aiutare le pazienti a distinguere il sanguinamento post-partum pesante dall’emorragia. Istruite le pazienti a cercare immediatamente aiuto medico se saturano di sangue un assorbente perineale in 15 minuti o meno o se il sangue si accumula sotto le natiche. Informarle che la sutura di un tampone perineale in meno di 2 ore richiede un’ulteriore valutazione. Fornire informazioni scritte ad un livello di quinta o sesta elementare. Infine, dire ai pazienti quando contattare i loro fornitori di cure primarie.
Lauren Buettel è un’infermiera dello staff all’Hackensack University Medical Center di Hackensack, New Jersey, e un istruttore clinico al Ramapo College of New Jersey di Mahwah.
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