Errore umano
Simo Salminen, Finnish Institute of Occupational Health
Introduzione
L’errore umano è spesso citato come causa di incidenti, quando tutti gli altri fattori sono stati eliminati. Questo non significa che l’errore umano non possa essere indagato da principi scientifici. Infatti, oggi, c’è un notevole interesse nella ricerca sull’errore umano. Lo scopo di questo articolo è di descrivere gli errori umani e le loro relazioni con gli incidenti sul lavoro.
Definizione dell’errore umano
Lo scopo di questo capitolo è di definire ciò che è considerato “errore umano”. Inoltre, lo scopo è quello di confrontare la visione tradizionale e quella moderna dell’errore umano.
È molto difficile fornire una definizione soddisfacente degli errori umani, poiché sono spesso il risultato di una complicata sequenza di eventi e quindi un fenomeno sfuggente da analizzare. Tuttavia, Reason ha definito “l’errore umano” nel modo seguente: “L’errore sarà preso come un termine generico per comprendere tutte quelle occasioni in cui una sequenza pianificata di attività mentali o fisiche non riesce a raggiungere il risultato previsto, e quando questi fallimenti non possono essere attribuiti all’intervento di qualche agenzia casuale.” D’altra parte, è stato detto che sbagliare (cioè commettere errori) è umano. L’errore umano è un elemento che non può essere totalmente eliminato, ma se si identificano gli errori tipici, la maggior parte di essi può anche essere prevenuta.
Secondo il punto di vista tradizionale, l’errore umano è una causa di fallimento e di incidente. Secondo un nuovo approccio filosofico, l’errore umano è un sintomo di fallimento, che riflette i problemi più profondi esistenti in un sistema. Esaminare l’errore umano fornisce informazioni per scavare sotto l’etichetta semplicistica di “errore umano”. L’errore umano è un’attribuzione dopo il fatto, ed è sistematicamente legato a persone, strumenti, compiti e ambiente operativo, .
Anche se non c’è una definizione unanime di errore umano, il pensiero generale è cambiato dall’attribuzione della colpa a un individuo verso un approccio contestuale molto più ampio.
Una classificazione degli errori umani li considera come “errori di azione” (azione non pianificata), che possono essere ulteriormente classificati come “scivoloni” o “lapsus”; o come “errori di pensiero” (azione pianificata) – classificati come “errori”. La natura involontaria di tali errori li distingue dalle azioni deliberate (note come “violazioni”) in cui un individuo adotta volontariamente e consapevolmente un corso d’azione errato.
Identificazione dell’errore umano
Lo scopo di questo capitolo è di descrivere come identificare l’errore umano. In primo luogo, verrà presentato il modello “Swiss Cheese”. In seguito verranno esaminati diversi metodi che possono essere utilizzati per identificare le cause degli errori umani.
Gli incidenti sono rari
Nel noto modello del “formaggio svizzero”, Reason ha suggerito che ci sono diverse difese intrinseche e condizioni atipiche che impediscono gli incidenti. In un mondo ideale, ogni strato difensivo sarebbe intatto. In realtà, però, sono più simili a fette di formaggio svizzero, con molti buchi. Questi buchi si aprono, si chiudono e si spostano continuamente. Un incidente avviene quando i buchi in molti strati si allineano momentaneamente per permettere una traiettoria di opportunità di incidente. Il messaggio principale del modello “formaggio svizzero” è che la possibilità che i fattori di pericolo trovino tutti i buchi allineati in tutte le difese in qualsiasi momento è molto piccola ed è per questo che gli incidenti sono piuttosto rari.
Fattore umano
In uno studio svedese, sono stati intervistati dieci investigatori di incidenti professionali. Hanno elencato otto diversi significati per il fattore umano e hanno concluso che non esiste una definizione professionale del fattore umano. Lo studio ha concluso che i significati del fattore umano 1) si evolvono sempre nel processo dinamico di produzione e comprensione del linguaggio, 2) dipendono dal contesto e 3) emergono attraverso il discorso, come un tipo di discorso. Le stesse osservazioni si riferiscono anche al concetto di errore umano.
Fallimenti cognitivi
Lo scopo del Cognitive Failures Questionnaire (CFQ) è di misurare i fallimenti auto-riferiti nella percezione, memoria e funzione motoria. La scala è stata presentata a 240 lavoratori elettrici dell’esercito degli Stati Uniti. Il CFQ ha predetto sia gli incidenti automobilistici che quelli sul lavoro. Quando ai capisquadra è stato chiesto di valutare le prestazioni di sicurezza sul posto di lavoro di 158 lavoratori, le valutazioni dei capisquadra e dei dipendenti corrispondevano molto bene a quelle degli altri (r = .79).
Basandosi sul Cognitive Failure Questionnaire, Wallace e Chen hanno sviluppato la Workplace Cognitive Failure Scale con 22 articoli come “Non riesci a ricordare se hai spento o meno le attrezzature di lavoro?” Usando questa scala, i ricercatori hanno dimostrato che il fallimento cognitivo generale prevedeva comportamenti non sicuri e micro-incidenti dei lavoratori americani. Più tardi, con un campione più piccolo, la stessa scala ha predetto le valutazioni di sicurezza del supervisore, gli infortuni e i giorni di lavoro mancati.
Il processo di fallimento cognitivo è stato studiato anche nei consumatori britannici. Tipicamente gli acquirenti hanno dimenticato di comprare un articolo, e questo è il motivo per cui sono dovuti tornare di nuovo al negozio. Il secondo errore più comune tra i consumatori era quello di dimenticare la lista della spesa a casa. I consumatori più anziani hanno riportato meno errori rispetto alle loro controparti più giovani – L’età forse conferisce esperienza su come gestire lo shopping ed escogitare metodi pratici per evitare gli errori del passato.
Questi stessi ricercatori hanno anche esaminato il fenomeno delle punte di lingua analizzando i diari, che i volontari hanno tenuto per quattro settimane. I volontari hanno scritto 75 esperienze di punte di lingua, con una media di 2,5 punte per ogni diarista. Non c’erano differenze di genere nello sperimentare lo stato di punta della lingua. L’oggetto della punta della lingua era una persona familiare per il parlante in un caso su tre.
Questi studi hanno rivelato diversi metodi per misurare i fallimenti cognitivi anche per situazioni quotidiane. Hanno anche indicato che i fallimenti e i processi cognitivi erano legati alle lesioni e agli errori umani.
Fattori che portano agli errori umani
Lo scopo di questo capitolo è di esaminare i fattori che hanno un effetto sugli errori umani. L’analisi si basa sul modello SRK (Skill – Rule – Knowledge) di Rasmussen:
- Il comportamento basato sull’abilità rappresenta una prestazione sensorimotoria automatica senza controllo cosciente. La performance lavorativa è basata su subroutine che sono soggette a un controllo di livello superiore.
- Il comportamento basato sulle regole avviene in una situazione di lavoro familiare, dove viene applicata una regola memorizzata controllata coscientemente. La performance è orientata all’obiettivo, ma strutturata dal controllo feed-forward attraverso una regola memorizzata.
- Il comportamento basato sulla conoscenza avviene in situazioni non familiari, dove un obiettivo è formulato esplicitamente, basato su un’analisi dell’ambiente e sugli obiettivi generali della persona. I mezzi devono essere trovati e selezionati in base alle esigenze della situazione.
In uno studio sui conducenti britannici, gli errori sono stati definiti come il fallimento delle azioni pianificate per raggiungere le conseguenze previste. Le donne guidatrici erano più inclini a violazioni innocue, mentre i guidatori maschi riportavano più violazioni. Il numero di violazioni è diminuito con l’età, ma il numero di errori non è diminuito.
Nella società elettrica serba, gli errori umani sono stati analizzati con il giudizio di probabilità assoluta. Questo si basa sul presupposto che le persone possono valutare direttamente la loro probabilità in caso di errore umano. Gli errori umani con la più alta probabilità di verificarsi sono stati il mancato utilizzo degli strumenti prescritti e l’assenza di autorizzazione al lavoro. Nell’analisi di 500 incidenti di lavoro su tubazioni riportati in un impianto chimico britannico, il 41% delle cause immediate degli incidenti erano di origine umana e il 31% erano errori operativi.
Gli ospedali sono un altro ambiente di lavoro dove gli errori umani possono avere conseguenze fatali. Nel reparto di cardiologia di un ospedale giapponese sono stati segnalati 181 eventi accidentali durante un periodo di sei mesi. Un totale di 40 degli eventi riportati sono stati classificati come errori basati sulle competenze, 52 come errori basati sulle regole, e sette incidenti sono stati designati come errori basati sulla conoscenza. Un totale di 12 errori erano in pericolo di vita. Gli eventi avversi ai farmaci hanno rappresentato circa il 25% degli errori umani negli ospedali. La maggior parte degli incidenti erano errori umani commessi dai medici e dagli infermieri, infatti solo il 3-5% degli errori erano dovuti alle attrezzature.
Il traffico aereo è una delle industrie critiche per la sicurezza, dove l’effetto dell’errore umano deve essere esaminato a fondo. La maggior parte degli incidenti dell’aviazione commerciale negli Stati Uniti erano dovuti all’errore del pilota, di cui più della metà erano errori di abilità, più di un terzo erano errori di decisione, meno di uno su dieci errori percettivi con il gruppo finale di violazioni dei regolamenti.
I meccanici di aerei in Australia hanno riportato 666 errori umani. Hanno trascorso il 65% del loro tempo di lavoro a correggere errori basati sulle abilità, il 32% erano errori basati sulle regole e il 3% come errori basati sulla conoscenza. Sulla base delle segnalazioni di incidenti, i ricercatori hanno valutato che la segnalazione di errori basati sulle abilità era più affidabile della segnalazione di errori basati sulle regole e sulle conoscenze. Successivamente, hanno esaminato un set di dati più ampio e hanno rivelato che solo gli errori basati sulle abilità erano collegati agli incidenti sul lavoro. Inoltre, hanno riferito che i vuoti di memoria, le violazioni delle regole e gli errori basati sulle conoscenze erano gli errori umani più comunemente identificati dai meccanici di aerei.
Gli errori basati sulle abilità sono stati l’atto non sicuro più comunemente riscontrato nelle miniere australiane. Le operazioni inavvertite o mancate erano i tipi più comuni di errori basati sulle abilità. Questi errori erano tipicamente il risultato di un guasto nel monitoraggio visivo o l’attivazione involontaria di un controllo.
Il modello SRK di Rasmussen può aiutare a identificare le ragioni dell’errore umano in modo più dettagliato rispetto al tradizionale concetto generale di “errore umano”.
Fattori organizzativi dietro l’errore umano
In una compagnia ferroviaria giapponese, i macchinisti che commettevano errori dovevano partecipare a un corso di formazione obbligatorio. Per evitare questa “pena” – una perdita di faccia – i macchinisti non segnalavano gli errori. Questa pratica ha portato a più di 100 incidenti mortali in treni pendolari. Così, questa misura organizzativa per criminalizzare i conducenti che avevano commesso un errore umano (costringendoli a partecipare a un corso di formazione) ha provocato ancora più incidenti mortali.
Un effetto simile è da aspettarsi in relazione alla Visione Zero Incidenti mostrata da alcuni datori di lavoro. Se la volontà di prevenire qualsiasi incidente è lodevole, le pressioni eccessive, consapevoli o meno, possono indurre i dipendenti e/o il middle management a non segnalare certi incidenti per evitare sanzioni dirette o indirette. Questo può portare a non trattare le cause degli incidenti che possono poi sfociare in effetti più gravi.
Il metodo REVIEW consisteva in 16 misure di salute organizzativa come l’atteggiamento del personale, la comunicazione di reparto e la formazione. Per esempio, la disattenzione e la formazione inadeguata possono aumentare il rischio di errore umano. Il metodo ha aiutato a identificare i fallimenti latenti fatti dal top management e dal management di linea che hanno portato all’errore umano e agli incidenti. Questa lista di controllo è stata inviata ai macchinisti australiani. Sono stati trovati tre fattori problematici: atteggiamento del personale, manutenzione e attrezzature operative.
Per riassumere, ci sono alcuni fattori organizzativi che possono influenzare il comportamento dei dipendenti in modo che commettano errori. Penalizzare “l’errore umano” di solito porta a nascondere o negare che gli errori siano mai accaduti.
Errore umano e incidenti
Nella vita quotidiana, si crede generalmente che gli errori umani possano causare lesioni. Questo è confermato da studi empirici.
È generalmente accettato che l’80-90% degli incidenti sono dovuti all’errore umano. Per esempio, circa il 70% degli incidenti aerei sono stati attribuiti all’errore umano. In uno studio finlandese, gli errori umani sono stati coinvolti nell’84% degli incidenti gravi e nel 94% degli incidenti mortali.
Negli incidenti mortali sul lavoro avvenuti in Australia, due su tre erano dovuti a errori di abilità, un quinto a errori di regole e l’altro quinto a errori di conoscenza. Le pratiche di lavoro delle attrezzature erano relativamente chiaramente collegate agli errori basati sulle regole, i dispositivi di protezione personale agli errori basati sulle abilità e le procedure di gestione non sicure agli errori basati sulle conoscenze. Negli incidenti mortali nei cantieri britannici, gli errori basati sulle competenze e gli errori basati sulle conoscenze hanno causato nove vittime, mentre solo tre vittime erano dovute a errori basati sulle regole.
In un recente studio messicano gli esperti di sicurezza hanno documentato 70 fattori umani che causano lesioni alle mani. Questi fattori sono stati classificati come fattori personali, errore umano, condizioni non sicure e fattori organizzativi, rispettivamente. I tipi più frequenti classificati come errore umano erano improprio movimentazione di oggetti pesanti, tentativi di risparmiare tempo nella conduzione della loro operazione, e l’operatore non ha rispettato le regole e le procedure di sicurezza. Quello studio non ha contribuito significativamente alla conoscenza dell’errore umano, ma ha evidenziato l’interesse attuale su “errore umano”.
Di solito si pensa che gli errori sono invariabilmente negativi, sempre da evitare. L’approccio opposto è quello di condurre una formazione che permetta gli errori. Quando alle dattilografe tedesche veniva insegnato l’uso del computer, i soggetti del gruppo di formazione che permetteva gli errori scrivevano meno parole e passavano più tempo a correggerle rispetto ai soggetti del programma di formazione che evitava gli errori. Tuttavia, i dattilografi del gruppo che permetteva l’errore affrontavano un compito difficile meglio del gruppo di controllo.
Questi studi rivelano che l’errore umano contribuisce significativamente agli infortuni sul lavoro. Quindi la prevenzione dell’errore umano è anche un modo per prevenire gli infortuni sul lavoro.
Prevenzione dell’errore umano
Nella prevenzione degli errori umani sono stati studiati solo alcuni mezzi pratici e quotidiani disponibili per i singoli lavoratori: 1) bere caffè aiuta a mantenere la vigilanza, e 2) lo stress può aumentare la probabilità di errori, e quindi ridurre lo stress è un altro modo per prevenire gli incidenti.
Stare concentrati
Una revisione sistematica Cochrane basata su 17 studi ha dimostrato che l’assunzione di caffeina potrebbe prevenire gli errori umani. La caffeina migliora la formazione del concetto e il ragionamento, la memoria, l’orientamento e l’attenzione e la percezione. Bere caffè dopo un pisolino ha diminuito significativamente gli errori umani tra i lavoratori a turni. D’altra parte, la migliore riduzione degli errori umani è stata raggiunta quando le informazioni sugli incidenti sono state fornite in modo tale (per esempio il modello SRK di Rasmussen) da corrispondere al modo di pensare dei dipendenti.
Evitare lo stress
Uno studio con il personale della Marina Reale Britannica ha dimostrato che gli impiegati altamente stressati avevano più probabilità di subire un incidente sul posto di lavoro perché avevano una propensione a subire fallimenti cognitivi. Poiché lo stress è una delle principali fonti di errore umano, ridurre lo stress è un modo per ridurre gli errori umani. La fretta di lavorare aumenta lo stress e gli incidenti. Quindi, se si può rallentare la fretta sul posto di lavoro, questo sarà un modo per ridurre gli errori umani.
Conclusione
L’errore umano sul posto di lavoro è un fenomeno comune, può causare disturbi e incidenti sul lavoro. Anche se non esiste un metodo garantito per prevenire gli errori umani, evitare lo stress e rimanere concentrati bevendo caffè sono i metodi più usati, pratici e quotidiani a disposizione di tutti.
Come definito all’inizio, gli errori umani sono tipicamente il risultato di lunghe catene di eventi, e prevenire gli errori umani nei luoghi di lavoro richiede diversi tipi di azioni preventive: competenze e consapevolezza della sicurezza a livello individuale sui fattori di rischio degli errori umani, consapevolezza della sicurezza e leadership fornita dalle organizzazioni (manager e supervisori che riconoscono i fattori di rischio per gli errori umani), e risorse tecniche appropriate (design sicuro; soluzioni che non richiedono un impegno umano attivo come corrimano, barriere luminose ecc.) – entrambi disponibili sui mercati (prodotti) e a prezzi ragionevoli in modo che le aziende possano permettersi l’investimento.
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