Form 8584, Valutazione completa dell’assistenza infermieristica

Form 8584, Valutazione completa dell’assistenza infermieristica

12/2020

Documenti

Istruzioni

Aggiornato: 11/2018

Scopo

Il modulo 8584 è una valutazione che contiene tutti gli elementi richiesti per una valutazione infermieristica completa. Il fornitore del programma può scegliere di creare il proprio strumento, purché abbia tutti gli elementi richiesti. Il modulo 8584 viene utilizzato dagli infermieri registrati (RN) nei servizi domiciliari e comunitari (HCS) e nel Texas Home Living (TxHmL) per documentare una valutazione fisica e psicologica completa della storia della salute di un individuo, compreso lo stato di salute attuale e le esigenze sanitarie attuali.

La valutazione infermieristica completa deve essere completata per ogni individuo quando

• i servizi infermieristici sono forniti attraverso la deroga; o
• il personale senza licenza esegue compiti infermieristici.

Ritenzione del modulo

Per gli individui che utilizzano l’opzione dell’agenzia, i fornitori del programma HCS e TxHmL devono mantenere una copia del modulo 8584 compilato nella cartella dell’individuo, in conformità al Texas Administrative Code, Titolo 40, Parte 1, Capitolo 49, §49.307.

Procedura

La valutazione infermieristica completa deve essere:

• completata dal RN selezionato al momento dell’iscrizione al programma; e
• rivista almeno annualmente faccia a faccia con l’individuo e quando lo stato di salute dell’individuo cambia.

Se l’individuo o il rappresentante legalmente autorizzato (LAR) rifiuta una valutazione infermieristica, il modulo 1572, Nursing Tasks Screening Tool, deve essere completato dal fornitore del programma selezionato e dall’individuo o LAR.

Il RN dovrebbe dare priorità alla necessità di una tempestiva valutazione infermieristica completa per gli individui in base al livello di acuità.

Se un individuo si trasferisce ad un nuovo fornitore del programma, un infermiere deve eseguire direttamente i compiti infermieristici se una valutazione infermieristica non può essere completata immediatamente. Il fornitore del programma deve garantire che una valutazione infermieristica completa sia completata il prima possibile prima che qualsiasi personale non autorizzato possa eseguire qualsiasi compito infermieristico delegato.

La valutazione infermieristica completa deve essere condotta da un RN e si basa su una valutazione fisica dell’individuo e su un esame delle cartelle cliniche dell’individuo, comprese le note del medico, i risultati di laboratorio e tutte le altre cartelle cliniche pertinenti. L’infermiere può documentare la fonte di qualsiasi informazione di valutazione ottenuta da aree diverse dalla valutazione dell’infermiere. La valutazione infermieristica deve essere scritta in modo da poter essere compresa da personale non medico. L’infermiere deve usare una terminologia medica accettabile e definire i termini se vengono usate abbreviazioni mediche. L’RN deve indicare se ci sono informazioni auto-riportate da un individuo o dai LAR che non sono presenti nella cartella clinica, ad esempio, “L’individuo ha dichiarato di avere una storia di…”

Quando si effettua la valutazione infermieristica completa, la privacy dell’individuo deve essere rispettata e deve essere fatta in un ambiente privato, lontano da chiunque non abbia bisogno di essere incluso nella valutazione infermieristica. Se appropriato, la famiglia/LAR di un individuo o il personale possono essere inclusi per una parte o per tutta la valutazione infermieristica per aiutare a raccogliere informazioni. L’individuo deve sempre essere consultato per primo e l’infermiere deve chiedere a chi altro vuole partecipare.

Per ogni condizione anormale, descrivere la condizione anormale nella sezione Commenti del relativo item. Qualsiasi risultato aggiuntivo o informazione importante che non è elencata nella valutazione infermieristica completa dovrebbe essere documentata nella sezione Commenti.

Ogni campo deve avere una risposta e il modulo deve essere completato nella sua interezza. Se un campo non è applicabile, segnare N/A. Se la valutazione infermieristica viene compilata elettronicamente, i numeri di pagina possono cambiare a seconda di quante informazioni aggiuntive vengono inserite nella sezione Commenti. Allegare qualsiasi documentazione aggiuntiva o strumenti usati per completare la valutazione. Se viene usato il modulo 8584, non deve essere alterato in alcun modo se non per aggiungere ulteriori informazioni.

Istruzioni dettagliate

Nome dell’individuo – Inserire il nome completo dell’individuo come appare sul piano individuale di assistenza (IPC). Nota: Il nome dell’individuo dovrebbe essere all’inizio di ogni pagina del modulo. Il RN deve firmare o stampare il proprio nome in fondo a ogni pagina del modulo.

Data di nascita – Inserire la data di nascita dell’individuo.

Data di oggi – Inserire la data. Nota: La data dovrebbe essere all’inizio di ogni pagina del modulo.

Rassegna del team di assistenza sanitaria – Inserire il nome, il titolo e l’organizzazione di assistenza sanitaria per tutti gli operatori sanitari associati all’individuo. Includere la data dell’ultima visita del medico e qualsiasi commento relativo al trattamento dell’individuo. Includere qualsiasi appuntamento regolarmente programmato nel campo Commenti.

Supporti naturali – Inserire tutti i supporti naturali che sono attivi nella vita dell’individuo. Includere la relazione con l’individuo e le informazioni di contatto. I supporti naturali sono tutte le persone non retribuite, compresi i membri della famiglia, i volontari, i vicini e gli amici che assistono e sostengono l’individuo. L’adulto responsabile del cliente (CRA) è una persona di 18 anni o più, normalmente scelta dall’individuo, che è disposta e in grado di partecipare alle decisioni sulla gestione generale dell’assistenza sanitaria dell’individuo e di adempiere a qualsiasi altra responsabilità richiesta per la cura dell’individuo. Il termine include, ma non è limitato a, genitore, genitore adottivo, membro della famiglia, altro significativo, LAR o tutore legale.

Storia sanitaria, Asse I, Asse II, Asse III, Asse IV – Inserire le diagnosi psichiatriche e mediche dell’individuo. Le diagnosi possono essere trovate nella cartella clinica dell’individuo come documentato da uno psichiatra o da un medico. Se le informazioni sulle diagnosi sono ottenute da una fonte diversa da un medico, identificare chiaramente la fonte.

Storia dei principali eventi medici/chirurgici – Inserire una lista completa dei principali eventi medici e chirurgici nella vita dell’individuo. Includere il mese e l’anno dell’intervento chirurgico, se possibile.

Rassegna dei farmaci attuali. Includere OTC, vitamine ed erbe. – Documentare tutti i farmaci attuali, compresi i farmaci da banco (OTC), vitamine, integratori a base di erbe, biologici e trattamenti alternativi. È importante documentare l’uso di tutte le sostanze, compresi i prodotti topici e altre vie non orali, al fine di identificare le potenziali interazioni con i farmaci.

Allergie – Inserire tutti i tipi di allergie, comprese quelle alimentari, ambientali, ecc.

Medicine – Inserire tutti i farmaci e aggiornare quando i farmaci cambiano.

Dose – Inserire la quantità presa in una sola volta.

Freq. – Inserire la frequenza o il numero di volte che il farmaco viene assunto giornalmente, settimanalmente, ecc.

Route – Inserire il percorso attraverso il quale il farmaco viene somministrato nel corpo.

Scopo/Ragione – Inserire la ragione per il farmaco o il risultato atteso.

Effetti collaterali/Labs – Inserire i principali effetti collaterali dei farmaci specifici per l’individuo. Elencare le analisi raccomandate e/o ordinate da un medico, se necessario per i farmaci.

Anamnesi medica e psichiatrica attuale – Descrivere brevemente tutte le condizioni mediche e psichiatriche attuali e i cambiamenti nella salute o nello stato comportamentale nell’ultimo anno. Includi qualsiasi problema che abbia richiesto un ricovero medico o psichiatrico.

Cosa è di primaria preoccupazione/maggior bisogno espresso . . . – Descrivere brevemente le principali preoccupazioni e i maggiori bisogni espressi dall’individuo, dal LAR o dall’adulto responsabile dell’individuo dal loro punto di vista. Questa domanda dovrebbe essere posta direttamente all’individuo, al LAR o all’adulto responsabile dell’individuo. È importante affrontare la valutazione in un modo incentrato sulla persona che si concentra sulla costruzione della relazione con l’individuo. L’individuo dovrebbe sentirsi a suo agio nel comunicare questioni relative alla salute con i fornitori di servizi e l’infermiere. Includere i bisogni medici, ambientali, psicosociali e qualsiasi altro bisogno specifico della persona.

Segni vitali – Inserire la pressione sanguigna dell’individuo (B/P), la frequenza e il ritmo del polso, la frequenza e il ritmo della respirazione, la temperatura in Fahrenheit, il livello del dolore, la glicemia, il peso in libbre e l’altezza in piedi e pollici. Se un qualsiasi segno vitale è stato ottenuto da una fonte diversa dall’attuale valutazione infermieristica, includere la fonte, ad esempio, l’autodichiarazione, l’ultima lettura della macchina/registro o una recente registrazione clinica. I segni vitali sono essenziali per una valutazione infermieristica completa e forniscono una linea di base dalla quale è possibile misurare i futuri cambiamenti di salute. Nota: se l’infermiere non ritiene che la glicemia sia un segno vitale necessario per l’individuo, l’infermiere può segnare N/A nell’apposito spazio.

Commenti – Inserire qualsiasi informazione sull’individuo che sia al di fuori dei limiti normali e le azioni intraprese di conseguenza.

Labs – Descrivere gli esami ordinati, le date e i valori anomali nell’ultimo anno. Includere gli ordini permanenti per gli esami, la frequenza degli esami e i risultati degli stessi. Indicare se sono stati ordinati esami specifici per un farmaco prescritto.

Valutazione del rischio di caduta – Controllare se è stata completata una valutazione del rischio di caduta. Se sì, allegare la valutazione. Indicare il motivo del rischio di caduta, se noto.

Commenti – Descrivere di quale tipo di assistenza ha bisogno l’individuo, cintura per la deambulazione, assistenza individuale, sollevatore meccanico (indicare il tipo), ecc.

Valutazione AIMS (Abnormal Involuntary Movement Scale) – Rivedere e allegare una valutazione AIMS alla valutazione. Se differita, spiegarne il motivo nel campo Commenti. Selezionare Y per sì o N per no per i sintomi neurologici elencati.

Crisi – Documentare la frequenza e la durata tipica se l’individuo ha una storia di crisi. Contrassegnare Y per sì o N per no per il tipo di convulsioni che l’individuo sperimenta. Indicare la data dell’ultimo attacco epilettico e la fonte dell’informazione.

Occhi, orecchie, naso e gola – Spuntate le caselle appropriate per tutti i risultati che si applicano.

Commenti – Inserite la data dell’ultimo test dell’udito e dell’esame degli occhi dell’individuo, e indicate se l’individuo indossa ausili adattativi per la vista o l’udito. Se l’individuo indossa occhiali correttivi, elencare la condizione degli occhiali dell’individuo. Se si usano apparecchi acustici, documentare quale tipo. Descrivere le condizioni delle gengive, dei denti, dell’igiene orale e della capacità di parlare e deglutire il cibo. Documentare se l’individuo ha una storia di malattie agli occhi, chirurgia oculare o cataratta, chirurgia dell’orecchio o drenaggio.

Cardiovascolare – Spuntare Y per sì o N per no per ogni casella. Documentare l’intervallo di pressione sanguigna normale dell’individuo e indicare se l’individuo sta assumendo farmaci per la pressione sanguigna nel campo Commenti.

Commenti – Inserire qualsiasi storia di malattia cardiovascolare, ad esempio, attacco di cuore, insufficienza cardiaca congestizia o sintomi correlati.

Respiratorio – Selezionare la casella che meglio corrisponde allo stato respiratorio attuale dell’individuo. Seleziona Y per sì o N per no per ogni casella che segue.

Commenti – Inserisci la dimensione e il tipo se l’individuo ha una tracheostomia. Se l’individuo è su un ventilatore, includere le impostazioni del ventilatore come raccomandato dal medico o dal terapista respiratorio. Nota: la funzione respiratoria è una questione di vita o di morte e l’infermiere deve identificare le esigenze che si applicano alla fornitura del servizio e seguire le esigenze infermieristiche/le attività di delega, come necessario. Utilizzare uno stetoscopio per ascoltare tutti i lobi polmonari.

Gastrointestinale – Selezionare la casella per gastrostomia, digiunostomia o nessun tubo. Inserisci i suoni intestinali in tutti i quadranti, la data e l’ora dell’ultimo movimento intestinale, e la frequenza e il tipo di abitudini intestinali. Contrassegnare Y per sì o N per no per ogni casella che segue.

Commenti – Descrivere se l’individuo sta seguendo un programma intestinale. Se l’individuo ha una gastrostomia, un tubo G o un tubo J, documentare la dimensione e il tipo (ad esempio, 18FR, G-button), la formula utilizzata e il programma.

Muscoloscheletrico – Spuntare Y per sì o N per no per ogni casella.

Commenti – Descrivere il tipo di attrezzatura adattiva e le istruzioni per l’uso. Includere eventuali raccomandazioni del fisioterapista, se applicabile.

Genitourinario – Spuntare Y per sì o N per no per ogni casella.

Commenti – Descrivere se l’individuo è sessualmente attivo. Se l’individuo sta usando farmaci per il controllo delle nascite, fare riferimento alla lista dei farmaci a pagina 2.

Integumentario – Spuntare la casella appropriata se la valutazione della pelle è allegata o differita. Spuntare le caselle appropriate che descrivono la pelle. Contrassegnare Y per sì o N per no per ogni casella che segue.

Commenti – Descrivere qualsiasi problema di cura della pelle, ordini per la cura delle ferite e misurazioni della cura delle ferite, e qualsiasi altro importante risultato aggiuntivo o informazioni importanti che potrebbero non essere su questo modulo. Se necessario, usare un diagramma per rappresentare la posizione della ferita. Se la valutazione della pelle è rinviata, spiegare perché.

Endocrino – Spuntare Y per sì o N per no per ogni casella. Se la casella per il diabete è Y, descrivere il tipo di gestione e l’intervallo di glicemia desiderato.

Commenti – Descrivere gli ordini del medico per i controlli della glicemia e gli ordini di dieta, se applicabile. Spiegare eventuali valori anomali, se applicabile.

Immunizzazioni – Inserire la data dell’ultima immunizzazione ricevuta in ogni casella.

Commenti – Descrivere la storia delle immunizzazioni, se disponibile.

Valutazione nutrizionale – Selezionare la casella per come la persona riceve la nutrizione. Se segue una dieta terapeutica, descrivere il tipo di dieta e includere il motivo e la data in cui è stata ordinata. Compilare le risposte appropriate e spuntare Y per sì o N per no per ogni casella che segue.

Commenti – Spiegare qualsiasi valore anormale e documentare come il peso è stato ottenuto e il tipo di abbigliamento indossato dall’individuo.

Le informazioni che iniziano a pagina 9 sono progettate per ottenere un’istantanea dello stile di vita dell’individuo e come è collegato alla sua salute. Dovrebbero essere raccolte ponendo all’individuo domande aperte in un modo incentrato sulla persona (per esempio, “Per favore, mi parli di…”). Le domande devono adattarsi allo stile di interazione dell’individuo e alle sue preferenze di tempo e di ambiente. Nel condurre la valutazione infermieristica, l’infermiere deve esplorare le scelte e le preferenze dell’individuo in riferimento all’assistenza sanitaria e anche alla fornitura di servizi. L’infermiere deve concentrarsi sulla costruzione di una relazione con l’individuo, poiché è importante che l’individuo si senta a suo agio nel comunicare questioni relative alla salute ai suoi fornitori di servizi e all’infermiere. L’infermiere può ricevere informazioni non collegate alla valutazione infermieristica riguardo alle scelte, alle preferenze o alla fornitura di servizi e deve riferire qualsiasi informazione rilevante sull’individuo al fornitore del programma e al coordinatore dei servizi per fare raccomandazioni per rivedere il Piano Diretto alla Persona.

Modelli di sonno – Descrivere il numero medio di ore di sonno per notte, se l’individuo ha difficoltà ad addormentarsi, il numero di volte che l’individuo si sveglia di notte, e il numero e la durata dei pisolini durante il giorno. Fornire i modelli di sonno dell’individuo e qualsiasi informazione aggiuntiva non elencata nella valutazione infermieristica. Includere se la mancanza di sonno disturba lo stile di vita dell’individuo.

Livello di attività/Esercizio fisico – Descrivere il livello di attività dell’individuo, se fa esercizio di routine, e quale tipo di esercizio preferisce. Documentare se l’individuo segue un programma di esercizio raccomandato da un medico.

Uso/Abuso di sostanze – Descrivere qualsiasi uso di caffeina, tabacco, alcol, droghe ricreative, e la storia di non conformità con i farmaci prescritti. Includere il tipo, la quantità, la frequenza, la durata dell’uso, la storia attuale e precedente di abuso di sostanze, e qualsiasi storia passata di ricoveri per abuso di sostanze.

Soddisfazione della vita domestica/desideri – Descrivere se l’individuo si sente sicuro nel suo attuale ambiente di vita e qualsiasi fattore ambientale che contribuisce alla sua salute e benessere. Chiedere all’individuo cosa lo rende felice o infelice nella sua casa, se gli piace la sua attuale posizione/situazione di vita, e se si trova bene con il personale e i compagni di stanza. Documentate i commenti dell’individuo e ogni suo desiderio.

Soddisfazione/desiderio per il lavoro/la scuola/le attività giornaliere – Descrivete le attività in cui l’individuo si impegna su base regolare e semi-regolare. Documentare ciò che l’individuo vuole fare durante il giorno per quanto riguarda il lavoro, la scuola e le attività ricreative.

Soddisfazione/desiderio della vita sociale – Descrivere l’interazione sociale dell’individuo con i coetanei e altri nella comunità, incluse le attività sociali che l’individuo ama. Documentare se l’individuo ha amici che non sono personale retribuito, se ha l’opportunità di interagire con amici al di fuori della casa e della scuola, e se ha l’opportunità di incontrare nuove persone.

Soddisfazione/desideri della vita spirituale – Documentare se l’individuo ha preferenze religiose e se frequenta o vuole frequentare qualsiasi funzione religiosa.

Capacità di gestione – Descrivere cosa fa l’individuo quando è stressato e come affronta le situazioni positive e negative. Includere se l’individuo ha un piano comportamentale o se si raccomanda che l’individuo riceva una valutazione comportamentale per determinare il bisogno di supporti comportamentali.

Stato mentale Aspetto, umore, cognizione ed emozioni – Spuntate le caselle appropriate in base all’osservazione dell’individuo. Aggiungere ulteriori descrizioni nel campo dei commenti a pagina 11. Se i risultati sono al di fuori della normale linea di base dell’individuo, consultare altre persone che conoscono l’individuo. Descrivere la normale linea di base dell’individuo, cosa è cambiato, quando è cambiato e, se possibile, perché il cambiamento è avvenuto.

Depressione cognitiva, memoria ed emozioni – Spuntare Y per sì o N per no per ogni casella. Indicare gli strumenti di valutazione utilizzati, se del caso, nel campo Commenti a pagina 11. Se non è in grado di valutare l’orientamento o la memoria, lo indichi nei Commenti.

Pensieri – Spuntare Y per sì o N per no per ogni casella. Fornire qualsiasi informazione aggiuntiva nel campo Commenti.

Comportamenti impegnativi – Segnare S per sì o N per no per ogni casella. Compilare i campi della frequenza, della gravità e dell’ultimo comportamento esibito basandosi sulla revisione delle cartelle cliniche e sui colloqui con altre persone che hanno conoscenza dell’individuo. Se l’individuo ha un piano comportamentale formale, descrivere il piano e verificare se affronta efficacemente i comportamenti difficili dell’individuo nel campo Commenti. Includere se le restrizioni sono utilizzate come parte del piano di supporto comportamentale. Se non è presente alcun piano, documentare se ne è necessario uno. Se ad un individuo viene dato un farmaco per controllare il comportamento, questo sarebbe considerato una costrizione chimica ed è necessario un piano di comportamento.

Comunicazione – Spuntare Y per sì o N per no per ogni casella. Descrivere in dettaglio qualsiasi valore anormale nel campo Commenti.

Commenti – Inserire i nomi delle persone/agenzie utilizzate per i servizi di interpretazione, se applicabile. Se l’individuo ha un dispositivo di comunicazione, documentare se può usarlo efficacemente. Descrivere se sono disponibili istruzioni per altri per comunicare con l’individuo e qualsiasi comportamento che l’individuo usa per comunicare i suoi bisogni.

Capacità decisionale e di assistenza sanitaria – Spuntare la casella più appropriata per il livello di partecipazione dell’individuo e la responsabilità accettata nella gestione dell’assistenza sanitaria.

Sistemi di supporto – Selezionare il decisore primario usato per ottenere informazioni per la valutazione infermieristica e spuntare Y per sì o N per no per ogni casella. Fornire commenti sull’adeguatezza, l’affidabilità, la disponibilità e la capacità del sistema di supporto dell’individuo di comunicare efficacemente. Documentate la loro disponibilità per voi e per l’individuo e se sono stati in grado di comunicare efficacemente riguardo all’individuo. Se lo stato di decisore primario cambia in qualsiasi momento, la Sezione V, Valutazione dell’attuazione, deve essere aggiornata. Se è stato selezionato N per qualsiasi area, spiegare.

Stabilità e prevedibilità e necessità di rivalutare – Inserire gli argomenti di salute rilevanti per l’individuo e spuntare Y o sì o N o no per quanto riguarda le esigenze infermieristiche in corso. Identificare la frequenza necessaria per la valutazione RN. Fornire ulteriori informazioni nel campo Commenti a pagina 14. Allegare ulteriore documentazione se sono inclusi più di cinque argomenti di salute.

Conoscenza – Inserire tutti gli argomenti di salute rilevanti per l’individuo e spuntare Y o sì, N o no, o N/A per ciascuno in relazione alla conoscenza dell’individuo, del CRA e dell’HH/CC e dimostra la tecnica. Identificare chiaramente qualsiasi tecnica richiesta per il completamento di un compito sanitario nel campo dei commenti a pagina 14.

Conoscenza (continua) – Inserire tutti gli argomenti sanitari rilevanti per l’individuo e spuntare S o sì, N o no, o N/A per ciascuno per quanto riguarda la conoscenza dell’individuo, CRA e HH/CC e dimostra la tecnica. Identificare chiaramente qualsiasi tecnica richiesta per il completamento di un compito sanitario nel campo Commenti.

Partecipanti alla valutazione globale – Selezionare l’opzione A, B o C, qualunque sia la più appropriata per l’individuo in base alla valutazione globale e alla discussione con, e al coinvolgimento dell’individuo, del CRA, del LAR o del tutore.

• Opzione A: Se l’individuo non ha un LAR/tutore e non ha richiesto assistenza per i suoi bisogni di assistenza sanitaria e può prendere decisioni riguardo alla sua assistenza sanitaria, l’individuo dovrebbe completare l’opzione A.
• Opzione B: Se l’individuo ha richiesto assistenza per la sua assistenza sanitaria o non può prendere decisioni riguardo alla sua assistenza sanitaria, il CRA dell’individuo dovrebbe completare l’opzione B.
• Opzione C: Se l’individuo non può prendere decisioni sull’assistenza sanitaria e non ha un CRA identificato in grado di partecipare alle decisioni, il Comitato per il patrocinio del fornitore agirà come CRA e spunta la casella per l’Opzione C.

Infermiere registrato (RN) – Il RN che ha completato la valutazione infermieristica stampa il suo nome, firma e inserisce la data.

Foglio di lavoro della delega del RN – Spunta la casella per l’allegato o N/A. Il RN deve avere il modulo 8585, RN Delegation Worksheet for 22 TAC Chapter 225, o documentazione comparabile allegata alla pagina 16 se il RN sta determinando i compiti infermieristici delegabili per condizioni stabili e prevedibili.

Nota: La pagina 16 non può essere lasciata in bianco se un individuo riceve farmaci.

Somministrazione sicura dei farmaci – Selezionare la casella appropriata per quanto riguarda la capacità dell’individuo di autosomministrarsi i farmaci. Il RN deve selezionare la prima casella, Autosomministrazione dei farmaci, o la seconda casella, Somministrazione di farmaci a un individuo da parte di una persona non autorizzata a pagamento per garantire che i farmaci siano ricevuti in modo sicuro. Se la seconda casella è selezionata, allora selezionare almeno una delle opzioni di delega come elencato di seguito.

• Autosomministrazione dei farmaci: L’infermiere ha esaminato i cinque diritti di somministrazione dei farmaci per l’individuo elencato a pagina 16 e ha determinato la capacità dell’individuo di autosomministrarsi in sicurezza. L’infermiere può utilizzare una lista di controllo delle competenze (intervista, osservazione) e restituire la dimostrazione di routine in conformità con le migliori pratiche. Se lo stato di salute di un individuo cambia, inclusi i cambiamenti nei farmaci, l’infermiere deve rivalutare la competenza dell’autosomministrazione sicura dei farmaci.
• La somministrazione di farmaci a un individuo da parte di una persona pagata senza licenza per assicurare che i farmaci siano ricevuti in sicurezza: Se l’individuo non può mostrare la competenza per completare tutti e cinque i diritti di somministrazione dei farmaci, il RN deve determinare quale opzione si adatta meglio ai bisogni dell’individuo. Il RN deve scegliere una delle opzioni elencate in questa sezione.
  • Il CRA può dirigere in sicurezza come HMA. Non è necessaria alcuna delega del RN. Se il CRA ha selezionato che parteciperà alle decisioni sull’assistenza sanitaria e addestrerà il personale non autorizzato nell’Opzione B a pagina 15 (1° e 3° casella di controllo), l’infermiere deve selezionare che il CRA può dirigere in sicurezza la somministrazione dei farmaci come HMA. Il RN deve determinare che il CRA sia appropriato per selezionare questa opzione. Il CRA deve comunicare regolarmente con il RN per fornire aggiornamenti sullo stato medico dell’individuo. Il RN serve come risorsa secondo necessità.
  • La delega del RN è necessaria per assicurare una somministrazione sicura dei farmaci. Questa casella è selezionata se il RN determina che la delega è necessaria. Il RN identifica le vie di somministrazione che possono essere delegate. Una documentazione separata per mostrare la delega a personale senza licenza deve essere completata e allegata a pagina 16. Il RN deve continuare a monitorare l’individuo con la frequenza descritta a pagina 17, Frequenza del monitoraggio RN.
  • Vie che possono essere delegate. Elencare tutte le vie di somministrazione dei farmaci che possono essere delegate, ad es. orale, topica, ecc.
  • Il RN ha determinato che la delega non è richiesta perché il genitore/LAR/assistente può assumersi la responsabilità e l’affidabilità per l’assistenza sanitaria dell’individuo. Se questa casella è selezionata, il RN deve completare e firmare il modulo 8495, Esclusione del fornitore di assistenza domiciliare/accompagnatore (HH/CC) dal Board of Nursing (BON) Definition of Unlicensed Person.
  • Il RN ha determinato che la delega non è richiesta per gli inalatori orali, topici e a dose dosata. Se questa casella è selezionata, l’RN o un LVN sotto la direzione di un RN ha addestrato il personale senza licenza in merito alla corretta somministrazione dei farmaci o ha determinato che il personale senza licenza è competente in merito alla corretta somministrazione dei farmaci, anche attraverso una dimostrazione della tecnica corretta.
  • Deve essere somministrato da un infermiere autorizzato. I farmaci che non possono essere delegati sono: Elencare tutti i farmaci che devono essere somministrati da un infermiere in accordo con il Texas Administrative Code Title 22 Part 11 Chapter §225.13(5).

Sorveglianza infermieristica – Elencare le persone che sono state consultate per questa valutazione e il livello di monitoraggio richiesto per il personale senza licenza che svolge compiti infermieristici. Includere qualsiasi informazione aggiuntiva nel campo Note. Fare riferimento alle regole del Board of Nursing per la guida. Descrivere qualsiasi follow-up necessario per monitorare la competenza e identificare se è richiesto un monitoraggio aggiuntivo.

Sommario/Impressione clinica – Documentare brevemente i punti di forza dell’individuo, basati sulla valutazione completa, in relazione allo stato di salute dell’individuo. Includere qualsiasi consultazione raccomandata e riassumere l’impressione clinica dell’individuo.

Piano di assistenza infermieristica – Elencare qualsiasi problema di salute specifico e diagnosi infermieristica che richieda un piano di assistenza infermieristica.

Intervento/Strategie – Completare i campi della tabella per riassumere gli interventi infermieristici e le strategie per ogni problema elencato. Includere quando l’intervento inizierà, quando dovrebbe essere completato e il numero di unità necessarie per ogni strategia. Per più di tre problemi, espandere o allegare una tabella aggiuntiva.

Necessità totale di unità infermieristiche – Determinare il numero totale di unità infermieristiche necessarie per disciplina e specialità, sulla base della valutazione infermieristica globale e del piano di servizi infermieristici. Il numero totale di unità di servizio infermieristico può essere maggiore di quello necessario per il piano di servizio infermieristico.

Risultati/Obiettivi desiderati – Descrivere i risultati/obiettivi desiderati per ogni preoccupazione identificata nel piano di servizio infermieristico. Nota: Il piano di servizio infermieristico è la base per la creazione del piano di implementazione dell’assistenza infermieristica, inclusi gli interventi specifici, gli obiettivi realistici misurabili e i risultati per ogni preoccupazione identificata. Ogni servizio sull’IPC deve avere un piano di implementazione. Il piano di servizio infermieristico non sostituisce il piano di implementazione per l’assistenza infermieristica.

Revisione della valutazione infermieristica completa da parte del RN – Una valutazione infermieristica completa deve essere rivista e aggiornata almeno annualmente, in conformità al Texas Administrative Code Title 40, Part 1, HCS e CFC Chapter 9 Subchapter D, Certification Principles: Service Delivery §9.174 (a)(31) e al Texas Administrative Code Title 40, Part 1, TxHmL and CFC Chapter 9 Subchapter N, Description of TxHmL Program Services §9.555 (c). Anche se il modulo 8584 potrebbe non aver bisogno di essere riscritto ad ogni valutazione, tutti gli elementi del modulo 8584 devono essere rivisti con l’individuo su base annuale. Qualsiasi cambiamento nello stato di salute deve essere chiaramente documentato.

Per ogni revisione della valutazione infermieristica, inserire la data della revisione, selezionare lo scopo appropriato, descrivere lo stato di salute dell’individuo e qualsiasi cambiamento identificato. Includere i segni vitali attuali, il peso e qualsiasi altro valore clinico ottenuto durante la revisione, ad esempio, il livello di glucosio nel sangue. Documentare qualsiasi azione intrapresa dal RN e qualsiasi cambiamento necessario nel piano di servizio infermieristico.

Firma – RN e data – Il RN firma e data l’aggiornamento della valutazione.