Gap anionico basso
Classicamente, ci viene insegnato a cercare un gap anionico elevato nei pazienti con acidosi metabolica. Anche se molto meno comune, un gap anionico basso può anche essere un segno utile e ci sono una varietà di cause. La causa più comune è l’errore di laboratorio, in particolare nella misurazione del sodio sierico. Come discusso in precedenza, lipidi sierici elevati o proteine sieriche elevate possono portare a misurazioni spurie di sodio sierico basse, alterando così l’AG. L’ipernatremia grave può anche portare a errori nella misurazione della concentrazione di sodio (di solito sottostimando il risultato reale) e abbasserà l’AG. Allo stesso modo, errori nella misurazione del cloruro o dell’HCO3 altereranno l’AG percepita. Il bicarbonato è di solito misurato indirettamente e lasciare riposare il campione senza separare le cellule può portare ad una maggiore produzione di CO2 e quindi abbassare l’AG. A parte gli errori di laboratorio, la causa più comune di una bassa AG è dovuta ad alterazioni nei livelli di proteine del siero. La maggior parte dell’AG è dovuta alle cariche negative sulle proteine circolanti, principalmente l’albumina, quindi se la concentrazione di albumina scende, anche l’AG scenderà. È generalmente accettato che l’AG debba essere corretta verso l’alto di 2,5 per ogni diminuzione di 1g/dl dell’albumina sierica. Questo vale anche per i pazienti con un’albumina sierica elevata; in questo caso l’AG dovrebbe essere corretta verso il basso. Anche se normalmente non contribuiscono significativamente all’AG, le immunoglobuline possono essere importanti nei pazienti con paraproteinemie. Le IgG tendono ad essere cationiche mentre le IgA sono un anione. Così, i pazienti con una paraproteinemia IgG e un alto carico tumorale possono avere un’AG bassa o addirittura negativa. Al contrario, i pazienti con paraproteinemia IgA avranno un’AG elevata. Il calcio e il magnesio potrebbero teoricamente diminuire l’AG se sono significativamente aumentati. In pratica, tuttavia, l’ipercalcemia di solito non causa un abbassamento dell’AG, a meno che non sia dovuta a iperparatiroidismo. Altre cause di ipercalcemia non sono associate a cambiamenti nell’AG. Non si sa perché questo sia il caso. L’ipermagnesemia di solito non influisce sull’AG perché è normalmente accompagnata da solfati e poiché questi sono anioni non misurati, si bilanciano a vicenda. Diversi farmaci sono associati a riduzioni dell’AG. Come menzionato da Nate prima, l’intossicazione da bromuro è una causa rara di un gap anionico negativo. All’inizio, questo non sembra avere senso; il bromuro è un anione, simile al cloruro. Di conseguenza, livelli elevati di bromuro dovrebbero causare un aumento dell’AG. Tuttavia, il bromuro interferisce con l’analizzatore di cloruro – ogni aumento di 1 mEq di bromuro porta ad un aumento di 3 mEq di cloruro. Quindi, i pazienti con intossicazione da bromuro possono avere AG estremamente negativi. Anche lo ioduro può interferire con il dosaggio del cloruro e portare a un’AG negativa. Il litio è un catione, nella stessa famiglia del sodio e quindi l’avvelenamento da litio porterà ad una riduzione dell’AG anche se di solito solo quando il livello è superiore a 4. Questo può essere un indizio di un’overdose di litio in un paziente con sospetto avvelenamento, dove non c’è un accesso immediato ai livelli di litio. Vorrei raccomandare un’eccellente revisione degli usi del gap anionico pubblicata su CJASN nel 2007 che affronta tutti questi aspetti in modo molto dettagliato.