Gestione delle ernie addominali
ABSTRACT: Un’ernia addominale è una protrusione dell’intestino attraverso la parete addominale. Le ernie addominali possono essere classificate come interne o esterne e/o complete o incomplete. Ci sono diversi tipi di ernie addominali, in base alla loro localizzazione. L’occorrenza di ciascuna di esse varia nella popolazione, così come il rischio di complicazioni e la modalità di trattamento. Le ernie addominali sono di solito gestite chirurgicamente, ma in alcune circostanze, possono essere utilizzate delle truss. Nella maggior parte dei casi, le truss possono essere misurate, fornite e montate in un ambiente ambulatoriale o in una farmacia. Il trattamento chirurgico generalmente comporta l’uso di un dispositivo protesico, anche se alcuni casi possono richiedere una sutura. Nei pazienti che hanno subito un intervento chirurgico, i farmacisti possono fornire utili consigli sulla cura della ferita.
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
Le ernie addominali sono protrusioni dell’intestino attraverso una parte indebolita della parete muscolare addominale.1 L’ernia può essere classificata come esterna quando si estende oltre la cavità addominale ed è visibile sulla superficie del corpo; è classificata come interna quando la protrusione è limitata alle tasche peritoneali.2 A seconda delle dimensioni della protrusione, l’ernia può essere completa o incompleta, e in base alla sua formazione può essere classificata come ernia congenita o acquisita.2 Le ernie possono anche essere suddivise in base alla loro sede di insorgenza, come l’ernia addominale, diaframmatica, perineale o lombare.3 Questo articolo si concentrerà su tre tipi di ernie addominali: inguinale, ombelicale e femorale.
Ernia inguinale: Il tipo più comune di ernia in entrambi i sessi, le ernie inguinali costituiscono il 75% delle ernie.2,4 È stato dimostrato che del milione di riparazioni di ernie della parete addominale eseguite ogni anno negli Stati Uniti, le riparazioni di ernie inguinali costituiscono quasi 770.000 di questi casi.5 Possono verificarsi in persone di qualsiasi età, dai neonati (soprattutto nei bambini prematuri) agli anziani. Le ernie inguinali devono essere riparate precocemente per ridurre il rischio di strangolamento e per minimizzare lo stiramento della muscolatura della parete addominale, riducendo così il tasso di recidiva. Si parla di strangolamento quando il flusso di sangue all’ernia viene interrotto a causa dell’incarcerazione, cioè quando l’ernia rimane intrappolata nella parete addominale.4
Ernia ombelicale: Le ernie ombelicali possono svilupparsi a qualsiasi età nell’apertura naturale dell’ombelico. Rappresentano circa il 14% delle ernie e sono il terzo disturbo più comune nei bambini dopo le idrocelesie e le ernie inguinali.2,5 La maggior parte delle ernie ombelicali nei bambini sono asintomatiche, anche se possono sembrare antiestetiche. Le ernie ombelicali che si verificano nei neonati scompaiono entro i 2 anni di età nel 90% dei casi. Inoltre, complicazioni come lo strangolamento dell’omento o dell’intestino e l’eviscerazione si verificano solo nel 4% circa dei casi. La riparazione chirurgica di tali ernie è indicata solo nei pazienti che hanno disturbi o complicazioni, o se l’ernia persiste oltre i 2 anni di età.2
Negli adulti, tuttavia, le ernie ombelicali sono ernie indirette attraverso il canale ombelicale che hanno una forte tendenza a incarcerarsi e strangolarsi e non si risolvono spontaneamente. La maggior parte di questi pazienti sono donne o adulti in sovrappeso.1,2 La chirurgia è raccomandata in questi pazienti poiché il rischio di incarcerazione è del 30%.2
Le ernie femorali: Le ernie femorali costituiscono solo dal 3% al 5% delle ernie e comportano la protrusione del peritoneo nello spazio potenziale del canale femorale.4 Fino al 75% dei casi di ernia femorale si verificano nelle femmine; le ernie inguinali sono viste prevalentemente nei maschi (80%-90% nei maschi e 10% nelle femmine).2 Inoltre, le ernie femorali sono più comuni nelle donne multiparo e sono rare nei bambini.4
Poiché il canale femorale è piccolo, le ernie femorali si strangolano facilmente; anche se la maggior parte dei pazienti presenta segni e sintomi di ostruzione del piccolo intestino, la riparazione dovrebbe essere intrapresa alla prima opportunità anche nei pazienti asintomatici.4 Il trattamento dell’ernia femorale comporta una terapia operativa, preferibilmente con l’uso di una rete.2
PATOGENESI
Le ernie possono derivare da una serie di fattori; in base alla loro formazione possono essere classificate come:
Ernie congenite: Le ernie congenite sono aperture preformate e sorgono a causa di una chiusura incompleta della parete addominale.
Le ernie acquisite: Le ernie acquisite si sviluppano nel corso del tempo, soprattutto in luoghi dove si trovano vasi sanguigni più grandi o dove sono state fatte incisioni precedenti. Queste sono il risultato di una maggiore deiscenza della struttura fasciale con la perdita di forza della parete addominale.2
Vari fattori sono stati identificati come fattori che contribuiscono alla patogenesi delle ernie. Questi includono l’aumento della pressione intra-addominale, che può verificarsi in gravidanza, o da tumori intra-addominali, malattia polmonare cronica ostruttiva, ascite, ostruzione intestinale cronica e adiposità; o cambiamenti patologici nel tessuto connettivo della parete addominale.2 Mentre l’indebolimento di solito si sviluppa nel tempo, in alcuni casi l’ernia può sorgere improvvisamente a causa di un attacco di tosse, sollevamento pesi pesanti, facendo un lavoro manuale pesante, o sforzandosi di passare le feci.1
DIAGNOSI
Mentre alcune ernie possono essere asintomatiche, altre possono essere diagnosticate solo durante la presentazione di una complicazione associata all’ernia.
Le ernie esterne si presentano tipicamente con un rigonfiamento che può essere rilevato durante un esame fisico. Il rigonfiamento si nota mentre il paziente è in piedi e si tende verso il basso (chiamata manovra di Valsalva). L’imaging è raramente necessario per diagnosticare un’ernia, ma può essere particolarmente utile nelle ernie interne o in altre situazioni come l’ernia ricorrente, la diagnosi incerta, le complicazioni chirurgiche o la presenza di dolore cronico. In questi casi la radiografia, l’ecografia, la tomografia computerizzata o la risonanza magnetica possono essere impiegate per individuare l’ernia. Gli studi di laboratorio possono essere richiesti per escludere una diagnosi differenziale e possono includere la colorazione o la coltura del tessuto nodale, un emocromo completo, elettroliti, azoto ureico nel sangue, creatinina e livelli di lattato, nonché un’analisi delle urine.5
TREATAMENTO
Le ernie sono normalmente corrette chirurgicamente; in alcuni casi questo è un requisito urgente, in particolare quando c’è un rischio di strangolamento.1 Tuttavia, ci sono momenti in cui un mezzo meccanico di supporto per tenere l’ernia dentro, noto come truss, può essere l’opzione preferita. I tralicci sono particolarmente utili come misura a lungo termine in pazienti troppo vecchi o malati per sopportare un intervento chirurgico, o come misura temporanea nell’intervallo tra la diagnosi e la correzione chirurgica.1
Ridurre un’ernia
Prima di poter applicare un traliccio, il medico deve assicurarsi che l’ernia sia riducibile, cioè che la massa addominale sporgente possa essere riportata nella cavità addominale attraverso il muscolo indebolito. È utile notare che ridurre un’ernia non è il ruolo del farmacista. In uno scenario semplice, la riduzione comporta la manipolazione dell’ernia in una direzione verso l’alto con una mano e la direzione all’indietro con l’altra mano per riportare la massa nella cavità addominale. Se l’ernia non è riducibile, non si deve applicare o fornire un tutore perché questo aumenterà il rischio di strangolamento. Se la riduzione viene eseguita nel dipartimento di emergenza, un chirurgo dovrebbe essere disponibile nel caso in cui l’ernia non possa essere ridotta, ci sia un rischio di strangolamento, o ci siano dei rischi comorbidi per la sedazione.6-8
Trusses
Trusses possono nella maggior parte dei casi essere misurati, forniti e montati in un ambiente ambulatoriale in ospedale o nelle farmacie comunitarie.
Un truss consiste in un cuscinetto che viene posto sopra l’ernia ridotta e una cintura che tiene il cuscinetto in posizione. La cintura può essere fatta di una molla rigida o di un elastico flessibile ed è progettata per assistere il cuscinetto nell’esercitare una forza verso l’alto e all’indietro.1
I cuscinetti truss sono disponibili in una varietà di forme e dimensioni, a seconda del tipo di ernia per cui vengono utilizzati. Per esempio, la pelotta di un traliccio per un’ernia inguinale è di forma ovale con l’estremità più stretta posta in cima al canale inguinale. I cuscinetti per le ernie femorali sono un mix di cuscinetti inguinali e scrotali, e possono richiedere un supporto extra per tenerli in posizione. Le pelotte per ernia ombelicale da usare negli adulti hanno una placca imbottita con un cono centrale rialzato che, se montata correttamente, si trova sopra l’ombelico. Nei bambini, è sufficiente una cintura di gomma naturale porosa e non è necessario un cono centrale. Una cintura a nastro può essere usata nei bambini che sono sensibili alla gomma.
Il cuscinetto può essere sostenuto da una fascia elastica o da una molla, con quest’ultima che fornisce più supporto al cuscinetto dell’ernia rispetto alla cintura elastica. Un traliccio a banda elastica richiede un sottotelaio per tenerlo in posizione, mentre un traliccio a molla di solito non richiede un sottotelaio. Tuttavia, le bande elastiche tendono ad essere più popolari perché sono meno ingombranti sotto i vestiti e sono più comode. Le bande elastiche di solito richiedono la sostituzione in meno di 12 mesi, mentre un tutore a molla può durare fino a 2 o 3 anni.1
Quando si misura un tutore, è importante che il nastro di misurazione sia posizionato correttamente. Deve essere posizionato intorno al corpo appena sopra le natiche nella parte posteriore e tra il bordo superiore delle ossa dell’anca (creste iliache) e le articolazioni dell’anca (grandi trocanteri) su ogni lato. La misura per il traliccio è presa dove il nastro si incrocia al pube. Per una perfetta vestibilità, possono essere necessarie piccole modifiche ad alcune misure. Per esempio, i pazienti in sovrappeso possono richiedere una misura più stretta di quella misurata per garantire che la cintura non sia troppo grande. D’altra parte, i pazienti magri possono richiedere una leggera sovramisura per evitare l’abrasione della pelle sulle sporgenze ossee.1
Applicazione della Truss
Immediatamente prima di applicare la truss, l’ernia deve essere ridotta, con il paziente disteso. Se si utilizza un tutore a fascia elastica, questo può essere posizionato direttamente intorno alla vita con il cuscinetto posizionato sopra l’ernia ridotta. Al paziente viene poi chiesto di alzarsi prima che la fascia venga stretta e le fasce vengano fissate alla fascia su ogni lato. Un tutore a molla deve essere maneggiato con maggiore destrezza e manipolazione per un corretto adattamento e non deve essere forzato per non danneggiare la molla. Per montare il tutore, deve essere passato intorno alle ginocchia e fatto scorrere verso l’alto sopra le natiche per sedersi appena sotto le creste iliache. Se il tutore è montato correttamente, l’ernia dovrebbe essere trattenuta quando il paziente tossisce.1
Gestione chirurgica
Le opzioni chirurgiche disponibili per la gestione delle ernie variano, e la scelta dipende dal tipo e dalla posizione dell’ernia.5 La procedura di riparazione comporta quasi sempre un qualche tipo di materiale protesico (ad es, una rete); poiché il tasso di recidiva è basso con l’uso di materiali protesici, questi stanno diventando sempre più comuni.9.10 In alcuni casi una rete può essere evitata; per esempio, nelle donne in età fertile, la rete può essere evitata perché lo stiramento dei tessuti durante la gravidanza può provocare un’ernia ricorrente.10 In tali casi, il difetto può essere chiuso usando suture, anche se queste procedure sono generalmente associate ad alti tassi di recidiva.
Osservando le percentuali di successo associate all’uso delle reti, ce ne sono un numero crescente disponibili sul mercato. Queste possono essere divise in tre tipi:
– Maglie composite leggere senza barriera, come Vypro ii e Ultrapro, che sono appositamente progettate per rinforzare i tessuti deboli per la riparazione aperta delle ernie inguinali
– Maglie composite con barriera assorbibile, come Sepramesh e Proceed
– Maglie composite con barriera non assorbibile, come Bard, Gore-Tex9
Quando si sceglie la dimensione della rete, è importante che la rete sia abbastanza larga da coprire il difetto in tutte le direzioni, poiché una dimensione inferiore può portare alla protrusione della rete nel difetto e provocare una recidiva.9
CURE Postoperatorie
Le complicazioni più comunemente riscontrate nella chirurgia di riparazione dell’ernia sono ematomi, sieromi e infezioni della ferita.5 Le cure postoperatorie comportano generalmente la cura della ferita per prevenire le infezioni. La durata dell’inattività dopo l’intervento varia a seconda del tipo di ferita e delle preferenze del chirurgo.11,12
RUOLO DEL FARMACISTA
I farmacisti hanno un ruolo essenziale da svolgere nella gestione dei pazienti con ernie e nel sostenere i pazienti che si sono sottoposti al trattamento. Nell’assistenza ambulatoriale, i farmacisti possono fornire consigli sulla scelta dei tralicci, e questi possono essere misurati e montati in farmacia. I farmacisti in tutti i contesti sono in grado di fornire consigli sull’uso dei farmaci antidolorifici prima e dopo l’intervento di ernia. I farmacisti possono istruire i pazienti che assumono farmaci da banco o da prescrizione di informarne il chirurgo almeno 1 settimana prima dell’intervento. Per i pazienti che hanno subito un intervento chirurgico, i farmacisti possono assicurarsi che i pazienti abbiano i prodotti necessari per prendersi cura della ferita in modo appropriato, e fornire consigli per la cura della ferita (a seconda del tipo di ferita e del metodo chirurgico) e altre informazioni utili (Tabella 1).
CONCLUSIONE
Le ernie addominali sono comuni, possono verificarsi a qualsiasi età, e sono solitamente gestite chirurgicamente, in genere utilizzando una rete prostetica. In alcuni casi, i tralicci possono essere utilizzati dopo la riduzione dell’ernia in pazienti incapaci di sopportare l’intervento chirurgico o per la gestione prima dell’intervento. I farmacisti possono fornire un valido supporto nel garantire che le ernie siano trattate efficacemente e che i pazienti ottengano il massimo dalla loro particolare terapia.
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https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Accessed July 12, 2017.
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