Gestione efficace della dermatite da radiazioni grave dopo la radioterapia della testa e del collo
Il cancro della testa e del collo è tra i tumori più diffusi nei paesi in via di sviluppo.1 La maggior parte dei pazienti nei paesi in via di sviluppo si presenta in fasi localmente avanzate, e la radioterapia radicale con chemioterapia concomitante è il trattamento standard.1 La radioterapia è associata alla dermatite da radiazioni, che provoca gravi sintomi nel paziente e può portare all’interruzione del trattamento, alla diminuzione dei tassi di controllo della malattia e alla diminuzione della qualità della vita del paziente.2 La gestione della dermatite da radiazioni avanzata è difficile e può causare una conseguente morbilità tardiva ai pazienti.2 Riportiamo qui il raro caso di un paziente con carcinoma tonsillare localmente avanzato che ha sviluppato una dermatite da radiazioni di grado 3 mentre riceveva la chemioradioterapia radicale. La dermatite da radiazioni del paziente è stata efficacemente gestita con l’uso di una medicazione antimicrobica contenente argento che ha dato risultati notevoli, per cui il paziente ha potuto riprendere e completare la radioterapia.
Presentazione del caso e riassunto
A un uomo di 48 anni è stato diagnosticato un carcinoma a cellule squamose della tonsilla destra, con linfonodi del collo bilaterali (stadio T4a N2c M0; The American Joint Committee on Cancer staging manual, 7th edition). In considerazione dello stato localmente avanzato della sua malattia, il paziente è stato programmato per una radioterapia radicale a 70 Gy in 35 frazioni per 7 settimane insieme a una chemioterapia settimanale (cisplatino 40 mg/m2). Durante il corso della radioterapia, il paziente è stato monitorato due volte a settimana, e la cura sintomatica è stata fatta per le tossicità indotte dalla radioterapia.
Il paziente ha presentato una dermatite da radiazioni di grado 3 dopo aver ricevuto 58 Gy in 29 frazioni in 5 settimane (grado 0, nessun cambiamento; gradi 3 e 4, cambiamento grave). La dermatite da radiazioni ha coinvolto la parte anteriore e bilaterale del collo con desquamazione umida della pelle (Figura 1).
E ‘stato associato con forte dolore, difficoltà nella deglutizione, e mucosite orale. Il paziente è stato successivamente ricoverato in ospedale; la radioterapia è stata interrotta, ed è stato iniziato un trattamento per alleviare gli effetti della dermatite da radiazioni. Sono stati somministrati analgesici per il dolore, e un’adeguata idratazione e supporto nutrizionale è stato somministrato attraverso un sondino nasogastrico. Il punteggio del paziente sul Bates-Jensen Wound Assessment Tool (BWAT) per il monitoraggio dello stato della ferita era 44, che rientra nello stato di estrema gravità.
In considerazione dello stato di estrema gravità della dermatite da radiazioni, dopo aver pulito la ferita con acqua sterile, l’abbiamo coperta con una medicazione antimicrobica che conteneva sale d’argento (Mepilex AG; Mölnlycke Health Care, Norcross, GA). La medicazione è stata cambiata regolarmente ogni 4 giorni. Ci fu un graduale miglioramento della dermatite da radiazioni (Figura 2).
Entro il 10° giorno, la ferita era guarita significativamente, e al 16° giorno, era quasi completamente guarita. Il punteggio della ferita di Bates-Jensen e il punteggio del dolore (scala analogica visiva) sono riportati nella tabella 1.
La radioterapia è stata sospesa per 5 giorni ed è stata ripresa dopo il miglioramento della dermatite da radiazioni il giorno 5 (Figura 2), dopo di che il paziente ha completato le dosi di radioterapia previste di 70 Gy in 35 frazioni in 7 settimane con un intervallo di 5 giorni.
Discussione
Il cancro della testa e del collo è uno dei tumori più comuni nei paesi in via di sviluppo.1 La maggior parte dei pazienti presenta una malattia localmente avanzata, quindi la chemioradioterapia è il trattamento standard in questi pazienti. La radioterapia è associata a tossicità acute e croniche. Le tossicità comuni della radioterapia sono dirette alla pelle e alle mucose, il che porta alla dermatite da radiazioni e alla mucosite da radiazioni, rispettivamente.2 Queste tossicità sono classificate secondo i criteri del Radiation Therapy Oncology Group (RTOG) (Tabella 2).3
La dermatite acuta da radiazioni è dose-dipendente dalla radioterapia e si manifesta entro pochi giorni o settimane dall’inizio della radioterapia a fasci esterni. La sua presentazione varia in gravità e si manifesta gradualmente come eritema, desquamazione secca o umida, e ulcerazione quando è grave. Questi possono causare gravi sintomi nel paziente, portando a frequenti interruzioni del trattamento, a tassi ridotti di controllo della malattia e a una ridotta qualità della vita del paziente.2 Oltre alla classificazione RTOG, la dermatite da radiazioni può anche essere valutata utilizzando il BWAT. Questo strumento è stato convalidato in molti studi per valutare lo stato iniziale della ferita e monitorare numericamente lo stato successivo.4 La dermatite da radiazioni del caso indice è stata valutata e monitorata con entrambi i punteggi RTOG e BWAT.La gestione della dermatite da radiazioni avanzata è difficile, e causa una conseguente morbilità tardiva nei pazienti. Una serie di agenti topici e medicazioni sono utilizzati per trattare la dermatite da radiazioni, ma le prove a sostegno del loro uso sono minime.5 Anche la Multinational Association for Supportive Care in Cancer (Associazione multinazionale per l’assistenza di supporto nel cancro) ha concluso che in letteratura mancano prove sufficienti a sostenere la superiorità di qualsiasi intervento specifico.6 La gestione della dermatite da radiazioni varia tra i medici a causa delle prove inconcludenti sulle opzioni di trattamento disponibili.
L’uso di medicazioni antimicrobiche a base di argento è stato riportato in letteratura nella prevenzione e nel trattamento della dermatite da radiazioni, ma con risultati contrastanti.7 Tali medicazioni assorbono l’essudato, mantengono un ambiente umido che promuove la guarigione della ferita, combattono le infezioni e riducono al minimo il rischio di macerazione, secondo la scheda informativa del prodotto.8 I risultati degli studi clinici hanno dimostrato che l’argento è efficace nel combattere molti tipi diversi di patogeni, tra cui lo Staphylococcus aureus resistente alla meticillina e altri batteri resistenti ai farmaci.
Aquino-Parsons e colleghi hanno studiato 196 pazienti con cancro al seno che erano sottoposti a radioterapia su tutto il seno.9 Hanno dimostrato che non vi era alcun beneficio delle medicazioni in schiuma contenenti argento per la prevenzione della dermatite acuta da radiazioni di grado 3 rispetto ai pazienti che ricevevano una cura standard della pelle (con crema idratante, steroidi topici, impacco salino e crema alla sulfadiazina d’argento). Tuttavia, l’incidenza del prurito nell’ultima settimana di radiazioni e 1 settimana dopo il completamento del trattamento era inferiore tra i pazienti che utilizzavano le medicazioni.
Diggelmann e colleghi hanno studiato 24 pazienti con cancro al seno sottoposti a radioterapia.10 Ogni area eritematosa (n = 34) è stata divisa a caso in 2 gruppi; 1 gruppo è stato trattato con la medicazione Mepilex Lite e l’altro con la crema acquosa standard. C’è stata una riduzione significativa della gravità della dermatite acuta da radiazioni nelle aree su cui sono state utilizzate le medicazioni Mepilex Lite rispetto alle aree su cui è stata utilizzata la crema acquosa standard.
Il paziente in questo caso aveva una grave dermatite acuta da radiazioni di grado 3 con un punteggio BWAT indicativo di estrema gravità. Dopo aver pulito la ferita con acqua sterile, invece di usare la crema acquosa standard sulle ferite, abbiamo usato Mepilex AG, una medicazione antimicrobica che contiene sale d’argento. I risultati sono stati notevoli (Figura 2 e Tabella 2). Il paziente è stato in grado di ricominciare la radioterapia e ha completato le dosi programmate.
Questo caso evidenzia l’efficacia di una medicazione antimicrobica a base di sale d’argento nella gestione della dermatite avanzata e grave da radiazioni. Sono necessari ulteriori studi ampi e randomizzati per testare l’uso di routine della medicazione nella gestione della dermatite da radiazioni.
Si tratta di una medicazione antimicrobica a base di argento.