Il costo-utilità dell’ablazione con catetere della fibrillazione atriale: a systematic review and critical appraisal of economic evaluations
In questa discussione, diverse variabili di input sono valutate criticamente collegandole all’evidenza attuale, raccolta in un rapporto HTA belga eseguito dal Belgian Health Care Knowledge Centre (KCE) in cui è stata eseguita una revisione sistematica e una valutazione critica dell’evidenza clinica e in cui la pratica del mondo reale belga è analizzata sulla base di dati amministrativi (vedi rapporto HTA completo per i dettagli).
Controllo dei tassi
La maggior parte dei modelli economici include pazienti con FA parossistica trattati senza successo con DAA. Anche se mancano prove sull’efficacia dell’ablazione di prima linea per ripristinare il ritmo sinusale o avere un impatto sugli esiti rilevanti per il paziente, due studi modellano anche il rapporto costo-efficacia dell’ablazione di prima linea. Nello studio di Chan et al. l’amiodarone era sia meno efficace che più costoso, e quindi dominato dalla terapia di controllo del tasso (file aggiuntivo 1: tabella S9). Ollendorf et al. hanno concluso che l’efficacia dell’ablazione primaria con catetere non è dimostrata, ma ha un potenziale (Additional file 1: Tabella S10).
In una valutazione economica basata sullo studio AFFIRM, “un guadagno medio di sopravvivenza di 0,08 anni (P = 0,10) è stato osservato per il controllo della frequenza in confronto ai farmaci antiaritmici (controllo del ritmo). I pazienti nel gruppo di controllo del ritmo hanno utilizzato meno risorse (giorni di ospedale, procedure di pacemaker, cardioversioni e visite di breve durata e al dipartimento di emergenza). Il controllo del tasso costa $5 077 in meno a persona rispetto al controllo del ritmo”. Gli autori di questo studio hanno concluso che “il controllo del ritmo è un approccio economico alla gestione della fibrillazione atriale rispetto al mantenimento del ritmo sinusale con DAA in pazienti con fibrillazione atriale simili a quelli arruolati in AFFIRM”. Reynolds et al. hanno ipotizzato che i pazienti cercassero strategie di controllo del ritmo a causa dell’insoddisfazione per il solo controllo della frequenza. Nelle valutazioni economiche, includere l’alternativa precedentemente più conveniente come comparatore, cioè lavorare sulla frontiera dell’efficienza, è di grande importanza poiché questo potrebbe avere una grande influenza sui risultati di costo-efficacia, sulle conclusioni e sulle raccomandazioni. Pertanto, tenendo conto dei risultati dello studio AFFIRM, anche il controllo del tasso dovrebbe essere considerato come un comparatore rilevante nelle valutazioni economiche dell’ablazione con catetere.
L’uso dell’ablazione con catetere in prima linea dovrebbe essere chiaramente distinto dall’uso in seconda linea. Sulla base delle prove attuali e delle considerazioni economiche, manca il razionale per sostenere l’ablazione con catetere come trattamento di prima linea e sia il controllo del tasso/ritmo dovrebbe essere considerato prima. Tuttavia, sulla base dei dati reali belgi di 830 pazienti, l’84,2% dei pazienti è stato trattato con amiodarone o sotalolo, che hanno entrambi proprietà di controllo della frequenza e del ritmo, o una combinazione di un farmaco antiaritmico e un farmaco per il controllo della frequenza prima di sottoporsi alla prima ablazione, indicando che fino al 15,8% dei pazienti è stato sottoposto ad ablazione con catetere come terapia di prima linea della FA.
Complicazioni procedurali
La maggior parte dei dati pubblicati sull’ablazione della FA proviene da centri selezionati di eccellenza. I dati sulle complicazioni di questi centri possono sottostimare i tassi di complicazione del mondo reale. I dati provenienti da registri o indagini del mondo reale possono fornire valori più realistici. Alcuni studi fanno riferimento all’indagine mondiale condotta da Cappato e colleghi. Non tutte le complicazioni menzionate in questa indagine sono incluse nei modelli. Mentre le complicazioni sono stimate intorno al 5%, tutti i modelli, tranne uno, includono solo il 3% o meno di complicazioni. Questa differenza potrebbe essere spiegata dal fatto che alcune di queste complicazioni si verificano durante il ricovero iniziale, e quindi, i costi relativi sono già inclusi in quelli della procedura di ablazione. Se questo non è il caso, la sottostima dei costi favorirà il gruppo di ablazione. Inoltre, il sondaggio di Cappato et al. ha avuto solo un tasso di risposta del 23%. Come menzionato da Rodgers, i risultati di questo sondaggio hanno un chiaro potenziale di distorsione, molto probabilmente a favore dell’ablazione, cioè sovrastimando i tassi di successo e/o sottostimando le complicazioni. D’altra parte, alcuni esperti osservano che una maggiore esperienza e/o la concentrazione della procedura nei centri più esperti può portare a tassi di complicazioni inferiori a quelli riportati da Cappato e colleghi.
Uso dei farmaci
Le valutazioni economiche fanno diverse ipotesi sull’uso dei farmaci. Uno studio ha ipotizzato che i pazienti con ablazione della FA interrompano il warfarin tre mesi dopo la loro procedura. Questo si traduce in costi e rischi di sanguinamento diversi tra i pazienti con ablazione della FA e i pazienti trattati con DAA. Tuttavia, questo non riflette la realtà e favorisce il gruppo di ablazione. Reynolds et al. suppongono che i pazienti ablati non sarebbero trattati con amiodarone dopo un’ablazione fallita. I dati del mondo reale belga mostrano che non è così. Tra i 3 e i 12 mesi dopo la procedura, cioè con un periodo di vuoto di 3 mesi, il 54,9% dei pazienti stava usando almeno temporaneamente un DAA. Tra 3 e 24 mesi, questo era il 60,7%. In effetti, questi dati mostrano che l’uso complessivo di farmaci DAA dopo l’ablazione è più alto in Belgio che nelle valutazioni economiche. Qualunque sia la ragione (ad esempio il fallimento della procedura CA-AF o l’uso inappropriato), ha un impatto sia sui costi che sugli effetti. In primo luogo, i costi saranno più alti nel gruppo di ablazione. In secondo luogo, gli eventi avversi modellati legati a questi farmaci (ad esempio, sanguinamento e tossicità polmonare) sono quindi sottostimati nel gruppo di ablazione. Questo porta a risultati troppo ottimistici per l’ablazione con catetere nelle valutazioni economiche.
L’HTA è stato eseguito per fornire raccomandazioni ai politici belgi. Pertanto, la situazione belga è stata considerata molto rilevante e sono stati analizzati i dati del mondo reale belga sull’uso di farmaci dopo l’ablazione con catetere. Tuttavia, non è chiaro fino a che punto l’utilizzo e la gestione clinica in Belgio sia applicabile ad altri paesi e sistemi sanitari.
Stroke e mortalità
Diversi modelli si concentrano sull’impatto dell’ablazione sulla prevenzione dell’ictus. Tuttavia, non ci sono prove dirette da RCT a sostegno di questa ipotesi. A meno che l’evidenza della terapia di ablazione sull’ictus sia fornita in un RCT ben eseguito con un trattamento ottimale nel gruppo di controllo, i risultati dei modelli che assumono un impatto importante sulla prevenzione dell’ictus rimangono discutibili.
L’evidenza non suggerisce che l’ablazione sia associata a un aumento della mortalità . Tuttavia, è vero anche il contrario. Tuttavia, è stato modellato un impatto sulla mortalità assumendo un diverso rischio di ictus e includendo una mortalità immediata per l’ictus e un aumento del rischio di mortalità in seguito (file aggiuntivo 1: Tabella S6). Se l’impatto sulla prevenzione dell’ictus non è supportato da prove concrete, allora anche un impatto indiretto attraverso la prevenzione dell’ictus sulla mortalità dovrebbe essere considerato con cautela.
Tutti i modelli citano di eseguire un’analisi costo-utilità. Tuttavia, ad eccezione di uno studio, nessun risultato è presentato in anni di vita guadagnati. Pertanto non è possibile valutare separatamente l’impatto modellato della mortalità e della QoL sui risultati. Solo uno studio ha fornito tali informazioni. Attraverso l’ipotesi di base che l’ablazione avesse un piccolo rischio di ictus legato alla procedura e non avesse un impatto sul rischio di ictus a lungo termine, l’ablazione è stata stimata essere più costosa e fornire meno anni di vita rispetto al controllo del ritmo. Reynolds ha anche menzionato la mortalità prevista per tutte le cause era equivalente tra i gruppi (7,7% ablazione contro 7,8% DAA) (file aggiuntivo 1: Tabella S6). Non è chiaro se altri modelli abbiano incluso o meno un grande impatto sulla mortalità. Se questo fosse il caso, allora sarebbe discutibile poiché non sono disponibili prove concrete a sostegno di un aumento/diminuzione del rischio di ictus e/o mortalità.
Qualità della vita
Ci sono prove da RCT che l’ablazione migliora la QoL a breve termine, misurata con lo strumento SF-36 a profilo generico. Purtroppo, nessuno degli RCT ha misurato la QoL con uno strumento di utilità generico e mancano informazioni sull’impatto a lungo termine sulla QoL. Ciononostante, tutti i modelli includono un impatto sulla QoL e assumono un tale impatto a lungo termine. Alcune ipotesi rendono i risultati delle valutazioni economiche piuttosto ottimistici o soggetti a grande incertezza.
Con l’eccezione di uno studio, nessuna delle valutazioni economiche include una perdita di utilità per la procedura di ablazione iniziale (Additional file 1: Tabella S8). Anche se questo impatto potrebbe essere relativamente piccolo, è applicabile a tutti i pazienti nel gruppo di ablazione.
Chan et al. applicano un’utilità di 1, cioè la salute perfetta, per i pazienti ben in ritmo sinusale, e valori vicini a 1 per i pazienti sani che assumono aspirina, warfarin o amiodarone (file aggiuntivo 1: tabella S8). Tuttavia, l’utilità di una popolazione sana media non è uguale a 1, come si evince dagli altri modelli che utilizzano valori della popolazione generale specifici per età e sesso. Di conseguenza, l’effetto incrementale modellato è molto probabilmente troppo grande in questo studio.
Gli RCT non hanno misurato la QoL con uno strumento di utilità generico. Di conseguenza, tutti i modelli cercano di basarsi sui migliori dati disponibili per includere l’impatto incrementale sugli anni di vita aggiustati per la qualità. Per esempio, Reynolds et al. hanno derivato le utilità per 3 popolazioni separate di pazienti con FA per stimare i probabili cambiamenti che potrebbero essere osservati dopo una terapia ablativa o farmacologica di successo. Per i pazienti trattati con farmaci, i dati SF-12 del registro FRACTAL sono stati trasformati in utilità. Per i pazienti ablati, i dati SF-36 di una coorte prospettica di pazienti sottoposti ad ablazione con catetere presso un centro medico sono stati trasformati in utilità. Infine, le utilità sono state calcolate utilizzando i dati SF-36 per i pazienti arruolati nello studio A4 per stimare i cambiamenti comparativi di utilità per i pazienti trattati con farmaci rispetto all’ablazione. Tuttavia, questo studio aveva un tasso di crossover all’ablazione del 67% nel gruppo DAA. In generale, la stima indiretta delle utilità, basata su studi diversi, misurata con strumenti diversi, e trasformata in utilità attraverso la mappatura è soggetta a un’incertezza molto grande e dovrebbe essere considerata con cautela.
La maggior parte degli studi include decrementi di utilità per specifici stati di salute o eventi. La base di evidenza per questi decrementi è il più delle volte carente. Nello studio del Regno Unito è incluso un diverso decremento per lo stesso stato di salute dopo l’ablazione rispetto ai DAA, mentre i decrementi per gli eventi avversi sono modellati separatamente. Per esempio, il decremento per la fibrillazione atriale è 0,0034 nel gruppo di ablazione, mentre questo è 0,0925 nel gruppo DAA. Questo è a favore del gruppo di ablazione. L’impatto sulla QoL è anche modellato attraverso l’impatto sulla prevenzione dell’ictus. Ancora una volta, è molto importante avere prove concrete su questo endpoint dell’ictus per consentire calcoli di costo-efficacia affidabili.
Le disutilità sono modellate anche per gli eventi correlati ai farmaci. Tuttavia, i dati reali belgi indicano che gran parte del gruppo di ablazione assume ancora uno o più di questi farmaci dopo l’intervento. Non tenendo conto di ciò si sottostimano gli eventi avversi e l’impatto sulla QoL e quindi si è a favore dell’intervento di ablazione.
Si afferma che “si deve riconoscere che le stime della QoL applicate nel modello rimangono altamente incerte” . Questo vale per tutti i modelli identificati. Anche così, i risultati e le analisi di sensibilità mostrano che l’impatto sulla QoL è un fattore determinante per il rapporto costo-efficacia dell’ablazione. Pertanto, è auspicabile avere dati migliori per sostenere queste valutazioni economiche. Nella ricerca futura, la QoL dovrebbe essere misurata con uno strumento di utilità generico (come l’EQ-5D) in un RCT correttamente eseguito.
Orizzonte temporale
La maggior parte delle analisi utilizza un orizzonte di vita nella loro analisi del caso base (File aggiuntivo 1: Tabella S1). Mancano prove per i benefici a lungo termine dell’ablazione. L’estrapolazione dei potenziali benefici riportati su orizzonti temporali più brevi è uno standard nelle valutazioni economiche. Tuttavia, l’affidabilità dei risultati diventa sempre più incerta, soprattutto in questo caso di ablazione dove mancano prove sia a breve che a lungo termine sull’impatto dell’ablazione con catetere su mortalità, ictus e qualità della vita (utilità). Confrontando le variabili di input dei modelli con i dati pubblicati più di recente, emerge anche che le estrapolazioni sono probabilmente troppo ottimistiche. Per esempio, la probabilità annuale di recidiva della FA è inferiore al 4% in diversi studi (file aggiuntivo 1: tabella S7) . Secondo gli esperti, questo dovrebbe essere piuttosto tra il 6% e il 9% . In Belgio, una procedura ripetuta durante il secondo anno dopo l’ablazione dell’indice è stata eseguita in circa il 9%. Un tasso di successo del 90% (Additional file 1: Tabella S7) sembra anche piuttosto ottimistico in confronto ai dati della revisione medica. Altre ipotesi, come quella di non permettere la ripetizione delle procedure di ablazione dopo i primi 12 mesi, non sono conformi alla realtà. Queste ipotesi sono chiaramente a favore del braccio di ablazione, soprattutto nei modelli con un orizzonte temporale più lungo.
Incertezza
Le analisi di sensibilità delle valutazioni economiche mostrano che le variabili più importanti nei modelli sono l’impatto dell’ablazione con catetere sulla prevenzione dell’ictus, l’impatto sulla qualità della vita e se questo effetto si mantiene o meno nel lungo termine. Tuttavia, come discusso nei paragrafi precedenti, l’impatto presunto dell’ablazione con catetere su queste variabili è discutibile in quanto non sono disponibili prove concrete a sostegno di queste ipotesi e l’esperienza belga ricavata dai dati amministrativi del mondo reale, ad esempio sull’uso di farmaci dopo l’ablazione, sta attenuando le aspettative precedenti.