La chirurgia di decompressione dei nervi può invertire la neuropatia del piede

La chirurgia di decompressione dei nervi può invertire la neuropatia del piede

Simile alla chirurgia della sindrome del tunnel carpale, la chirurgia di decompressione dei nervi aiuta a migliorare i sintomi della neuropatia periferica diabetica del piede e previene l’amputazione.

La chirurgia di decompressione dei nervi può essere usata efficacemente per trattare il dolore e le complicazioni della neuropatia periferica diabetica (DPN), invertendo i sintomi di intorpidimento e formicolio, e nella maggior parte dei casi, prevenendo l’amputazione.

Questo articolo esaminerà la scienza dietro la DPN e spiegherà come questa procedura chirurgica può beneficiare i vostri pazienti diabetici.

Eziologia della DPN

Mentre ci sono molte ipotesi su cosa causa la neuropatia diabetica, tutte hanno un tema in comune: la DPN è una malattia sistemica che è progressiva e irreversibile.1,2 L’unico modo per prevenire la DPN è attraverso un adeguato controllo glicemico. È stato stabilito che l’iperglicemia è responsabile delle complicazioni vascolari, che sono state collegate allo sviluppo di neuropatie nei pazienti diabetici. Un accumulo di sorbitolo e fruttosio all’interno del nervo causato da un’iperglicemia incontrollata altera la via biochimica dell’aldoso reduttasi.

Inoltre, un aumento dei livelli di glucosio nel sangue provoca un maggiore legame del glucosio al collagene con conseguente formazione di prodotti finali della glicosilazione avanzata (AGE), che ispessiscono il tessuto connettivo sia del nervo sia del tunnel e costringono il sito anatomico che attraversa.3

Nel 1978, Jakobsen ha pubblicato uno studio storico sull’effetto dell’iperglicemia sul nervo periferico, in particolare sull’espansione dello spazio endoneurale nel nervo sciatico dei ratti diabetici.4 È interessante notare che ha trovato cambiamenti significativi nel nervo sciatico al momento della necroscopia. I nervi sciatici erano fino al 50% più grandi in una sezione trasversale, avevano un edema significativo, ma sorprendentemente, le grandi fibre (A-α, A-β) erano ancora ben mielinizzate per la maggior parte. Dal suo lavoro sono stati proposti alcuni concetti molto importanti:

• Il nervo periferico, sottoposto a iperglicemia, diventa edematoso, e quindi è più grande in una sezione trasversale
• Il nervo ha meno capacità di ripararsi, perché c’è un rallentamento del trasporto anterogrado e retrogrado nell’assone
• Il nervo è più suscettibile alla compressione
• Il nervo rimane relativamente ben mielinizzato nelle aree dove non c’è compressione focale.

Cosa significa questo clinicamente? In primo luogo, sappiamo che se il nervo è edematoso, è più probabile che rimanga intrappolato in piccoli tunnel anatomici non espandibili o aree costrittive (Figure 1-7). Questo è stato dimostrato sia nell’estremità superiore che nella gamba e nel piede. Infatti, l’incidenza della sindrome del tunnel carpale nella popolazione generale degli Stati Uniti è del 2%, mentre nella popolazione diabetica è stimata tra il 14% e il 30%.5

Questo intrappolamento fisico focale di un nervo causato da una malattia sistemica (diabete) potrebbe spiegare la maggior parte dei sintomi attribuiti alla DPN piuttosto che una vera assonopatia? Questo intrappolamento potrebbe essere la causa della gamma di sintomi (dolore, intorpidimento, bruciore, perdita di sensibilità, ecc), che si manifestano come “polineuropatia simmetrica diabetica”?

Lo scettico può chiedere come il paziente con diabete sviluppa una distribuzione “a calza” o “a guanto” della sua neuropatia da un intrappolamento focale. Se c’è solo un intrappolamento focale, a cosa è dovuta la maggior parte dei sintomi? La tabella 1 elenca la patologia da compressione dei nervi periferici, illustrando che l’intrappolamento focale può causare sintomi diffusi.

Trattamento chirurgico dell’intrappolamento

È ben documentato che il dolore e i sintomi della sindrome del tunnel carpale possono essere alleviati dalla decompressione dei nervi periferici nel paziente diabetico.6-12 Negli anni ’80, MacKinnon e Dellon notarono che la maggior parte dei pazienti diabetici con sindrome del tunnel carpale e sintomi di neuropatia periferica – come intorpidimento e formicolio alle mani – riacquistavano la loro sensibilità dopo un intervento di decompressione del tunnel carpale.6 Anche il dolore dei pazienti migliorava, se non era completamente eliminato.

I ricercatori hanno poi continuato a scoprire che se il nervo ulnare, e successivamente i nervi sensoriali radiali, venivano decompressi chirurgicamente, la maggior parte di questi pazienti avrebbe poi riacquistato la sensazione nel resto della loro distribuzione precedentemente “guantata” del “deficit sensoriale della polineuropatia”. È facile visualizzare come questa combinazione di compressioni dei nervi periferici possa produrre un effetto “guanto”.6 Questi pazienti piacevolmente sorpresi e soddisfatti avevano un’altra domanda per i chirurghi. “Cosa potete fare per i miei piedi?”. Perché lo stesso concetto non dovrebbe applicarsi alle estremità inferiori? Certamente nulla di metabolico è stato cambiato dalla chirurgia!

E’ interessante notare che, valutando i pazienti con diabete dopo la decompressione dei nervi periferici degli arti inferiori, Maloney et al hanno mostrato un tasso di successo predittivo dell’88% per la decompressione degli arti inferiori dei pazienti.13 Ciò che si è verificato è che l’intrappolamento del nervo focale è stato alleviato (il vero generatore di dolore), e il loro dolore è scomparso o è diminuito notevolmente. Un immediato miglioramento sensoriale con una migliore funzione motoria è spesso osservato nell’unità di cura acuta post-operatoria dopo la decompressione del nervo.

C’è stata un’ampia ricerca sugli effetti della decompressione dei nervi periferici fatta per il trattamento dei sintomi della DPN, e in particolare la decompressione del tunnel tarsale.14,15 In uno studio più recente, si sono visti effetti maggiori quando il nervo peroneo comune è stato decompresso oltre al tunnel tarsale.16 Questo significa non solo che la DPN sintomatica può essere trattata efficacemente tramite la decompressione chirurgica del nervo, ma che la decompressione chirurgica può prevenire lo sviluppo delle complicazioni della DPN.17

Valutazione preoperatoria

Sebbene non rientri nello scopo di questo articolo discutere le specifiche tecniche chirurgiche, ci sono alcuni punti che il lettore potrebbe trovare utili. In primo luogo, in alcuni gruppi di fornitori c’è una percezione errata che non è sicuro operare un paziente con il diabete. Questo semplicemente non è vero, e infatti, più chirurgia del piede viene eseguita su pazienti con diabete che senza.

È imperativo, tuttavia, che lo stato vascolare del paziente è valutato e determinato per essere adeguato, di solito con un indice brachiale della caviglia (ABI-il rapporto della pressione sanguigna nelle gambe inferiori alla pressione sanguigna nelle braccia)-di ≥0.7 (che è una perfusione adeguata per eseguire in sicurezza la chirurgia, anche se l’ABI normale è da 1,0 a 1,2) con pulsazioni palpabili e pochi cambiamenti trofici alla pelle.18 Infatti, questo intervento viene ora implementato nei regimi di chirurgia di salvataggio degli arti.19

Il paziente può idealmente camminare lo stesso giorno dell’intervento, e il tasso di complicazione è stato molto basso, con la complicazione più comune che è una deiscenza parziale della ferita facilmente gestibile con la cura locale della ferita.19

Come sono i tassi di complicazione della chirurgia del piede rispetto alla cura tradizionale nei pazienti con diabete? In altre parole, la chirurgia di decompressione può prevenire ulcere e amputazioni? In uno studio di 2 anni sui tassi di infezione in 1.666 pazienti diabetici in un contesto di managed-care, Lavery et al hanno riferito che 151 pazienti (9,1%) hanno sviluppato 199 infezioni del piede, quasi universalmente associate a un’ulcera o a una ferita penetrante, con un tasso di ospedalizzazione complessivo del 3.7%.20 Lo sviluppo di ulcere profonde ha aumentato significativamente i tassi di amputazione (P<0,001).

In confronto, uno studio su 1.322 interventi di decompressione eseguiti su 1.025 pazienti con diabete da 36 chirurghi diversi ha mostrato solo un tasso di ammissione dello 0,8%.21 I dati relativi alle infezioni non erano inclusi in questo registro, ma in oltre 12 anni di esecuzione di più di 500 di questi interventi nel nostro studio privato, non ci sono stati ricoveri ospedalieri per infezioni e meno di 10 pazienti hanno sviluppato una cellulite locale minore.

Questo si confronta favorevolmente con l’esperienza riportata da Wukich et al, in cui sono stati valutati casi chirurgici consecutivi, inclusi pazienti non diabetici senza neuropatia, pazienti non diabetici con neuropatia, pazienti con diabete ma senza complicazioni diabetiche, e pazienti con diabete che avevano almeno 1 complicazione del diabete.22 Gli autori hanno scoperto che il tasso complessivo di infezione del sito chirurgico in questo studio era del 3,1%. Ma quando hanno approfondito i dati, hanno scoperto che i tassi di complicazioni erano più alti nei pazienti con neuropatia ed elevata emoglobina A1c, piuttosto che solo il diabete.

“I pazienti con diabete complicato avevano un rischio 7.25 volte maggiore di infezione del sito chirurgico rispetto ai pazienti non diabetici senza neuropatia e un rischio 3.72 volte maggiore rispetto ai pazienti con diabete non complicato,” ha scritto gli autori. “Nonostante questo, i pazienti non diabetici con neuropatia non hanno avuto un tasso significativamente più alto di infezione del sito chirurgico rispetto ai pazienti con diabete non complicato, e la frequenza di infezione del sito chirurgico nel gruppo con diabete non complicato non era significativamente diversa da quella nei pazienti non diabetici senza neuropatia. “22

Diagnosi accurata e valutazione è imperativa, educazione preoperatoria paziente obbligatoria, e formazione formalizzata in chirurgia dei nervi periferici è un prerequisito per la sicurezza del paziente e l’eccellenza dei risultati. È anche imperativo sottolineare il punto che non tutti i pazienti con diabete con sintomi neuropatici sono candidati per questo tipo di chirurgia, e che un fattore altamente predittivo è un segno di Tinel positivo nei siti noti di compressione del tunnel fibro-osseo.

Valutazione della chirurgia di decompressione

Le recensioni sull’efficacia della chirurgia di decompressione come trattamento della neuropatia diabetica sintomatica sono state miste. Nel 2006, l’American Academy of Neurology (AAN) ha condotto una revisione della letteratura sulla decompressione chirurgica e ha concluso che “la letteratura ha rivelato solo studi di classe IV sull’utilità di questo approccio terapeutico. Data l’attuale evidenza disponibile, questa alternativa di trattamento dovrebbe essere considerata non provata. “23

Tuttavia, la letteratura rivela anche studi molto positivi sulla chirurgia di decompressione. Un piccolo studio di Aszmann et al ha confrontato l’impatto della chirurgia sullo sviluppo di ulcere e amputazioni in un arto operato e non operato di 50 pazienti con diabete. Gli autori hanno riportato nessuna ulcera o amputazione nella gamba decompressa, rispetto a 12 ulcere e 3 amputazioni nell’arto controlaterale, P <0,001.24

In un rapporto separato, Dellon ha scritto che “…ci sono stati 15 studi peer-reviewed che hanno usato i criteri di inclusione di:

1. Presenza di neuropatia sintomatica
2. Segno di Tinel positivo sul tunnel tarsale che dimostra un sito di compressione
3. Nessuna storia precedente di ulcera o amputazione
4. Ha usato la tecnica Dellon Triple Decompression.

Questi studi hanno dimostrato il sollievo dal dolore nell’88% e il ripristino della sensibilità nel 79% dei pazienti. “25

Più recentemente, Baltodano et al e Garrod et al hanno pubblicato delle revisioni, includendo la letteratura che mostra il valore della chirurgia di decompressione nel sollievo dal dolore, nel recupero sensoriale e nella prevenzione di ulcere e amputazioni.26,27 La revisione di Baltodano et al su 10 studi ha incluso 875 pazienti con diabete. Il sollievo dal dolore >3 punti sulla scala analogica visiva si è verificato nel 91% dei pazienti; la sensibilità è migliorata nel 69%. L’incidenza di ulcerazioni/amputazioni postoperatorie era significativamente ridotta rispetto all’incidenza preoperatoria (P<0,0001).26

Nel 2010, Nickerson ha mostrato risultati altrettanto convincenti.28 Certamente, anche se non randomizzati, questi pazienti sono serviti come controlli con diete, stili di vita e controllo glicemico simili. Esiste una pletora di studi che confutano questo suggerimento di distorsione e di effetti placebo da parte dell’AAN, anche se potrebbero non essere studi di Classe I.18,19,25,29-39 Uno studio prospettico su 560 pazienti con decompressione di Zhang et al ha mostrato un miglioramento significativo nella velocità di conduzione nervosa, nei test sensoriali quantitativi e nel Toronto Clinical Scoring System per la neuropatia. Ancora più impressionante è ciò che i ricercatori hanno trovato dopo 18 mesi di follow-up: Il 37% di questi pazienti (208) aveva un’ulcera di classificazione Wagner 1 prima dell’intervento. A 18 mesi le poche ulcere attive preoperatorie erano tutte guarite e non c’erano recidive presenti in questi 208 pazienti.40

E’ probabile che la semantica abbia giocato un ruolo nelle conclusioni di questi sottocomitati AAN, in quanto, come sappiamo, è impossibile operare la DPN, ma è completamente ragionevole decomprimere un intrappolamento nervoso focale sovrapposto alla DPN. Vorremmo proporre all’AAN di considerare la stessa domanda per la chirurgia del tunnel carpale nel paziente con DPN. La loro conclusione sarebbe che è “non provato” decomprimere un intrappolamento focale del nervo mediano? Noi non lo pensiamo.

Nel mio decennio e più di esperienza con questa chirurgia (SLB), ho visto un tasso di ritorno dell’85% dei pazienti operati che cercano la decompressione della loro seconda estremità. Non c’è dubbio che sono necessari studi scientificamente più solidi per affrontare la critica della “medicina basata sull’evidenza”. Gli studi di livello 1 stanno finalmente comparendo. Macare van Maurick dimostra con un protocollo randomizzato, prospettico, all’interno del paziente, che la decompressione unilaterale con la tecnica di Dellon allevia significativamente il dolore nell’estremità operata e anche nella gamba controlaterale.41

Risultati confermativi sono stati presentati di recente in riunioni mediche. Al meeting annuale dell’American Society for Peripheral Nerve surgery del 2016, Best et al hanno presentato i risultati della chirurgia di decompressione in 33 pazienti con diabete che avevano un buon controllo del glucosio e polineuropatia sensorimotoria periferica diabetica (DSP).42 I ricercatori hanno scoperto che “in questo studio randomizzato e controllato in cieco, la decompressione chirurgica dei nervi peroneo comune, peroneo profondo e tibiale ha ridotto significativamente il dolore per i pazienti con DPN (P=0,04).”

Shai Rozen, MD, ha presentato i risultati iniziali di un protocollo di livello 1 ancora più forte al 2015 Association of Extremity Nerve Surgeons e 2016 American College of Foot and Ankle Surgeons.43 Nella sua presentazione, i pazienti con DPN sono stati randomizzati alla migliore cura non operativa o alla decompressione del nervo più la migliore cura. I casi operativi avevano gambe randomizzate alla decompressione unilaterale e alla chirurgia sham controlaterale con sole incisioni cutanee. Questo doppio accecamento degli osservatori e dei pazienti sulle gambe dell’intervento ha prodotto una forte evidenza di un sollievo duraturo dal dolore per le gambe decompresse, altamente significativo in confronto ai casi di controllo non operati sia a 1 che a 4,5 anni.43

E’ interessante notare che il dolore è diminuito significativamente anche nelle gambe operate in sham, anche se in misura minore rispetto a quelle decompresse. Questo suggerisce effetti a livello del midollo spinale o molecole di lesioni neuroattive circolanti, che convalida le impressioni cliniche aneddotiche di effetti bilaterali con solo la decompressione unilaterale, e conferma le osservazioni simili di Makere van Maurik.41 Attendiamo con ansia l’imminente pubblicazione degli studi Best e Rozen.

Rankin et al hanno esteso i molteplici rapporti di protezione contro l’ulcerazione del piede diabetico, le recidive e la successiva amputazione per considerarne le implicazioni economiche.44 Calcolano che 1 miliardo di dollari all’anno in benefici economici e sociali sarebbe disponibile entro il quinto anno se le decompressioni nervose fossero applicate di routine alle 300.000 ulcere neuropatiche del piede diabetico che si verificano ogni anno. Tutto ciò si otterrebbe proteggendo dalle recidive ed evitando la miriade di costi. Tale risparmio potrebbe anche essere ampliato con l’applicazione ad alcune situazioni neuro-ischemiche45 e abortire le prime ulcerazioni incipienti in casi selezionati da tecnologie di screening che già esistono.46

Conclusione

La decompressione chirurgica per il paziente con DPN e intrappolamento nervoso focale sovrapposto sono interventi che cambiano la vita e hanno salvato la vita dei pazienti non solo dalle conseguenze dell’ulcera e dalle successive amputazioni, ma anche dal suicidio. Il lettore è invitato a considerare le ampie ramificazioni di questo intervento per la riduzione o l’eliminazione del dolore per il paziente, la prevenzione delle ulcere diabetiche e delle amputazioni, il miglioramento della qualità della vita e la riduzione dei costi sanitari. È facile mettere tutto questo in prospettiva quando si esegue questo tipo di chirurgia per il paziente, e si riceve quotidianamente un feedback positivo da questi pazienti che soffrono di sintomi orribili e complicazioni che cambiano la vita. Vorremmo esortare qualsiasi fornitore che incontra frequentemente pazienti con DPN, indipendentemente dalla specialità chirurgica, ad approfondire la questione. Una buona risorsa è la Association of Extremity Nerve Surgeons e le loro linee guida pubblicate sull’argomento. Infine, il lettore deve riconoscere il fatto che, mentre nessun chirurgo è in grado di operare la DPN, siamo chiaramente in grado di decomprimere gli intrappolamenti nervosi sovrapposti, noti per essere prevalenti nei pazienti con diabete, e alleviare i sintomi che sono causati da questa compressione.

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