Le sorprese della microfrattura offuscano l’esperienza

Le sorprese della microfrattura offuscano l’esperienza

di Emily Delzell

I chirurghi ortopedici statunitensi eseguono più di 25.000 microfratture ogni anno, rendendo la procedura la più comune tecnica di stimolazione del midollo utilizzata per la riparazione dei difetti cartilaginei che spesso colpiscono gli individui attivi.1 Sebbene la microfrattura sia un intervento in una sola fase, a basso costo, che richiede solo un tempo chirurgico e strumenti chirurgici comuni, richiede una lunga riabilitazione e presenta altre sfide, come una durata limitata e tassi di ritorno allo sport non ottimali. E, per molti pazienti, la procedura arriva anche come una completa sorpresa.

Shawn Reed, un appassionato mountain biker con una storia di problemi al ginocchio, ha sentito per la prima volta il termine microfrattura quando si è svegliato nel recupero dopo un intervento al menisco del ginocchio destro. Ha detto a LER che prima dell’operazione aveva capito che l’intervento sarebbe stato, in qualche misura, esplorativo. Tuttavia, il processo di riabilitazione, che ha anche appreso per la prima volta quel giorno, è stata una grande sorpresa.

“Il chirurgo ortopedico mi ha detto che aveva trovato alcune lacerazioni significative nel mio menisco, che aveva pulito tutte le lacerazioni, e poi ha detto che aveva trovato un’insolita lacerazione della cartilagine sul mio femore, in pratica una grande buca nella cartilagine, e che aveva fatto una microfrattura in quella zona. Ha continuato a dire che sarei stato con le stampelle per circa sei settimane, e che, se tutto va bene, tre o quattro mesi più avanti, potrei tornare ad un buon livello di attività”, ha detto Reed.

“Ero un po’ confuso dall’anestesia, ma mia moglie era lì, e mi sono girato verso di lei quando se n’è andato e ho chiesto, ‘Ha appena detto che sono fuori dai piedi per sei settimane? Era anche un po’ confuso perché mi ha presentato la cosa in modo molto concreto”, ha detto Reed, un residente di 45 anni di Raleigh, NC, il cui lavoro come rappresentante di vendite cardiovascolari richiede il sollevamento e il trasporto di scatole dentro e fuori gli studi medici.

Reed aveva subito diversi interventi precedenti all’altro ginocchio, compresa una riparazione del menisco che è stata seguita da un recupero relativamente facile e breve. Così è andato alla sua procedura più recente con un atteggiamento fiducioso, anche casuale, pensando che sarebbe stato in piedi e camminare in due o tre giorni.

Anche se Reed vorrebbe aver saputo del potenziale di un lungo recupero prima dell’intervento, riconosce che avrebbe dovuto fare più domande e che ha detto al suo chirurgo di prendere qualsiasi decisione intraoperatoria che riteneva migliore – “trattare il ginocchio come se fosse il suo.”

“Gli ho dato essenzialmente una luce verde per andare avanti con qualsiasi cosa pensasse fosse meglio”, ha detto Reed, che ha notato di essere stato estremamente fortunato ad avere un datore di lavoro che fornisce prestazioni di invalidità temporanea così come una buona copertura per la terapia fisica.

“Sono stato fortunato ad essere in grado di andare in invalidità a breve termine davvero inaspettatamente”, ha detto. “

La sua copertura assicurativa gli permetterà anche di continuare la terapia fisica per tutto il tempo che lui e il suo terapista pensano che sia necessario, e il suo lavoro flessibile sul campo significa che può trovare il tempo per arrivare alle sessioni di terapia bisettimanali che finora si sono concentrate sui quadricipiti e sugli esercizi di movimento.

Non tutti i pazienti che finiscono con una microfrattura “a sorpresa” hanno la rete di sicurezza di Reed e altre risorse.

Per Graham Cole, un appaltatore indipendente di 59 anni a Caerphilly, in Galles, che non ha indennità di malattia, le restrizioni al peso che sono venute con il suo recupero dalla microfrattura sono state finanziariamente devastanti e la procedura altamente insoddisfacente.

Decine di settimane dopo l’intervento Cole stava lottando con un dolore considerevole e temeva che non sarebbe mai stato in grado di tornare a giocare a squash, che in precedenza aveva giocato abbastanza bene da avere un colpo al posto numero uno nella classifica nazionale per la sua fascia di età.

“Mi è stato detto che potevo aspettarmi di camminare dall’ospedale e riprendere lo sport in circa una quindicina di giorni”, ha detto Cole, che è stato in lista d’attesa chirurgica per 36 settimane dopo che gli è stato detto che aveva bisogno di un menisco trim.

“L’intervento sembrava promettente, ma dopo tutto quel tempo ero un po’ titubante perché il ginocchio sembrava migliorare costantemente ed ero tornato a pedalare e giocare a squash, anche se male e con un tutore”, ha detto. “Ma non avevo idea che questo sarebbe stato fatto!”

Cole si è descritto come “massicciamente deluso e depresso,” notando che è stato detto circa la microfrattura “quarta mano,” non ha mai parlato con il chirurgo che ha fatto la procedura, e non ha ricevuto buoni consigli circa la riabilitazione ha bisogno oltre sei settimane.

“Vorrei non averlo mai fatto; ha davvero rovinato la mia vita in qualche modo”, ha detto. “

Sta facendo le sue ricerche sul recupero della microfrattura e sta cercando di seguire le fasi successive del protocollo di riabilitazione progettato dal chirurgo ortopedico che ha sviluppato la microfrattura, Richard Steadman, MD.2

Steadman ha detto a LER che non avrebbe mai eseguito la microfrattura senza prima discutere la procedura e il recupero completamente con il paziente.

“Avere un paziente che è disposto a essere conforme al protocollo di riabilitazione è molto importante per il successo della microfrattura”, ha spiegato Steadman, che, insieme ai colleghi della Colorado State University di Fort Collins, ha sviluppato la microfrattura negli anni ’80 attraverso studi sui cavalli.

“La maggior parte dei miei pazienti sono indirizzati a me per la microfrattura, quindi sanno già di avere un problema. Se hanno una risonanza magnetica ragionevole, che tutti i nostri pazienti hanno, allora non troviamo un difetto sorprendente”, ha detto. “In migliaia di casi, posso pensare che questo accada solo una o due volte. Non è difficile determinare la profondità e la posizione del difetto sulla risonanza magnetica e parlare della situazione prima dell’intervento; in questo modo non si viene presi nel mezzo del caso.”

Imaging, imaging, imaging

Anche se la risonanza magnetica (MRI) può produrre immagini di alta qualità dei difetti della cartilagine, non tutte le unità MRI sono create uguali, ha spiegato Riley J. Williams III, MD, un chirurgo ortopedico presso l’Hospital for Special Surgery (HSS) di Manhattan, dove è anche membro del Servizio di Medicina dello Sport & Spalla e direttore dell’Istituto HSS per la riparazione della cartilagine.

“Dipende dalla dimensione del magnete coinvolto così come il software che la singola unità sta utilizzando”, ha detto. “Nel complesso, ci sono molte più unità di risonanza magnetica là fuori ora che possono rilevare la presenza di danni alla cartilagine articolare, ma la chiarezza di quelle immagini è ancora molto variabile da unità a unità.”

Aaron Krych, MD, professore associato di chirurgia ortopedica presso la Mayo Clinic di Rochester, MN, ha notato, “Certamente, con la disponibilità di tre-Tesla cartilagine mappatura, MRI è diventato molto buono a diagnosticare la lesione, aiutandoci dimensioni della lesione. Le sorprese possono venire quando c’è una risonanza magnetica di scarsa qualità o il classico caso in cui i chirurghi hanno, per esempio, un paziente ACL cui film lesioni iniziali, ma poi successiva instabilità tra la loro risonanza magnetica e l’intervento chirurgico corrente, che si traduce in più lesioni e lesioni che vengono trovati solo al momento della chirurgia.”

Sia Williams che Krych ritengono che spetti ai chirurghi che eseguono riparazioni di difetti cartilaginei assicurarsi che i loro pazienti siano sottoposti a risonanza magnetica in un’unità che sia all’altezza del compito di determinare chiaramente la profondità e la posizione del difetto

“Non spetta all’operatore di risonanza magnetica o al radiologo garantire che il medico veda ciò che deve vedere”, ha detto Williams. “Se sei un chirurgo e questa è un’area di interesse per te, allora è molto facile impegnarsi con il radiologo, perché questi cambiamenti nel rilevamento che sono richiesti sono aggiustamenti abbastanza semplici.”

Ha notato che ha individuato tutte e cinque le unità di risonanza magnetica nel raggio di due miglia dal suo ospedale che immaginano bene la cartilagine.

“Se ho il sospetto di un danno alla cartilagine, mi assicuro di portarli in una di quelle unità”, ha detto,

Come Steadman, sia Krych che Williams hanno detto che non eseguirebbero mai una microfrattura senza prima spiegare i fattori coinvolti e ottenere il consenso del paziente.

“Cambia radicalmente la loro riabilitazione”, ha detto Krych. “Invece di sottoporsi a un semplice sbrigliamento del ginocchio da cui si riprendono rapidamente, la microfrattura significa sei settimane di stampelle più l’uso di una macchina a movimento passivo continuo da sei a otto ore al giorno. Immagino che molti pazienti non sarebbero troppo contenti di questo, a meno che non abbiano accettato prima.”

Williams ha notato che i pazienti che non si aspettano la microfrattura spesso finiscono per avere i risultati peggiori.

“Il chirurgo non ha avuto il tempo di preparare il paziente e la microfrattura viene fatta come misura provvisoria perché il chirurgo vuole provare a fare qualcosa”, ha detto. “Il grande messaggio da portare a casa è l’imaging, l’imaging, l’imaging, perché non si vuole mai essere bloccati a fare un’operazione che non è idealmente adatta al paziente.”

Altre sorprese post-chirurgiche

La microfrattura non è stata una sorpresa per ogni paziente con cui LER ha parlato. Quando Harold Rosenberg, un sessantenne residente nell’area di Los Angeles, ha sentito e sentito qualcosa nel suo ginocchio sinistro strapparsi durante una delle sue frequenti partite di tennis, il suo chirurgo gli ha detto che la sua risonanza magnetica mostrava un menisco strappato e forse qualche altro danno per cui la microfrattura poteva essere indicata.

A Rosenberg non è stato detto, tuttavia, cosa comporta tipicamente il recupero della microfrattura.

“Non mi sono mai state date informazioni su quanto sarebbe stato difficile il recupero”, ha detto Rosenberg, che si è sottoposto alla procedura in gennaio. “Pensavo di sapere a cosa stavo andando incontro. Avevo precedentemente avuto lacerazioni del menisco nell’altro ginocchio e sono andato in chirurgia, e dieci giorni dopo ero in piedi a colpire palle da tennis, così ho pensato, ok, lo farò.”

Rosenberg ha detto che il suo chirurgo non ha mai discusso la necessità di evitare il pieno sostegno del peso.

“Ho usato le stampelle per un paio di giorni e poi le ho messe via,” ha detto.

“Mi sono sentito abbastanza bene per un po’, ma poi il dolore è davvero aumentato.”

Rosenberg ha provato a fare gli esercizi che aveva imparato nella sua prima sessione di terapia fisica, ma ha provato troppo dolore per continuare, forse perché aveva sollecitato la cartilagine in via di guarigione troppo presto nel suo recupero.

“La cosa migliore che ho fatto è stato non fare nulla per due settimane, poi il dolore si è in qualche modo placato, e sto facendo gli esercizi che il terapeuta ha prescritto,” ha detto.

Circa 10 settimane dopo il suo recupero, Rosenberg poteva camminare senza dolore, ma ha detto che non poteva correre e che alcuni movimenti, come fare perno, erano ancora dolorosi.

A un appuntamento di follow-up con il suo chirurgo alla fine di marzo, Rosenberg ha chiesto al suo chirurgo che cosa aveva imparato sulla tipica riabilitazione coinvolta nella microfrattura. Il chirurgo gli ha detto che non aveva raccomandato di limitare il peso perché il difetto di Rosenberg non era in un’area portante, ma che avrebbe raccomandato la restrizione se il difetto fosse stato in una posizione più vulnerabile.

Il chirurgo di Rosenberg ha anche saltato la prescrizione della CPM. Lo stesso ha fatto Graham Cole e Shawn Reed. Reed chiese al suo chirurgo di usare la CPM e gli fu detto che non ne aveva bisogno. Tuttavia, tutti i chirurghi intervistati per questo articolo hanno detto di prescrivere la CPM per sei-otto ore al giorno durante la prima fase del recupero.

“Pensiamo che la CPM dia un messaggio a questo tessuto di nuova formazione che vuole essere una superficie liscia, che vuole rassodarsi, e che ha il tempo di sviluppare il tipo di cartilagine che resisterà a lungo”, ha detto Steadman.

Krych è d’accordo.

“La maggior parte del tempo con la chirurgia del ginocchio, la CPM è usata per incoraggiare il movimento. Tuttavia, nella chirurgia della cartilagine, la CPM è in realtà per promuovere un buon metabolismo della cartilagine senza sovraccaricare la cartilagine, in quanto il ginocchio ha protetto il carico del peso”, ha detto. “La maggior parte dei chirurghi che eseguono un numero significativo di procedure di riparazione della cartilagine userebbe la CPM su tutti i pazienti con cartilagine, a meno che l’assicurazione non la neghi.”

Un recente sondaggio sulla pratica chirurgica tra i chirurghi ortopedici canadesi suggerisce che molti che eseguono microfratture non usano la CPM.3 I ricercatori hanno ricevuto 299 risposte dai membri della Canadian Orthopaedic Association; 131 hanno dichiarato di eseguire regolarmente microfratture. Solo l’11% ha detto di aver prescritto la CPM e il 39% non ha limitato il carico del peso. I chirurghi sportivi avevano un uso significativamente più elevato della CPM e della limitazione del carico rispetto ai chirurghi senza una pratica di medicina sportiva.

In una revisione sistematica delle prove cliniche per l’uso della CPM dopo la riparazione dei difetti cartilaginei del ginocchio,4 i ricercatori della Ohio State University di Columbus hanno identificato quattro studi di livello III che hanno soddisfatto i loro criteri di inclusione, ma nessuno studio randomizzato controllato. A causa della vasta gamma di procedure utilizzate per la riparazione, non hanno potuto eseguire una meta-analisi e, pertanto, non hanno potuto raggiungere conclusioni definitive sull’efficacia della CPM. Tuttavia, hanno notato che la scienza di base supporta fortemente l’uso della CPM in questo contesto.

Durabilità e ritorno allo sport

La maggior parte delle ricerche e degli esperti concordano che la microfrattura produce i migliori risultati nei pazienti più giovani con lesioni singole che sono relativamente piccole e ben definite.5-9

“Nei nostri studi6,9 che esaminano prospetticamente l’efficacia della microfrattura abbiamo identificato l’età inferiore ai trent’anni, l’IMC inferiore ai venticinque e le dimensioni del difetto inferiori a 2,5 cm2”, ha detto Williams. “Inoltre, le lesioni che sono sulla superficie portante del condilo femorale fanno meglio di quelle che sono nell’articolazione femoro-rotulea.”

Krych ha anche notato che considera la presenza di sintomi per meno di 12 mesi un indicatore prognostico positivo.

“Quando questi difetti diventano più cronici, più muscoli sono persi, la gamba è più decondizionata, ed è più difficile per i pazienti tornare ai livelli di attività precedenti,” ha detto. Ha anche sottolineato l’importanza di un IMC inferiore a 30, notando: “Alcune compagnie di assicurazione hanno smesso di approvare la microfrattura per i brevetti con IMC superiore a trenta.”

Per Williams, il tasso di ritorno allo sport anche nel paziente ideale è inaccettabilmente basso, e non ha usato la microfrattura come procedura primaria per la riparazione dei difetti della cartilagine per diversi anni.

“La ricerca che abbiamo pubblicato nel 200610 sul ritorno all’atletica dopo la microfrattura – e questo era in atleti di alto livello, giovani, altamente motivati, individui condizionati – ha mostrato che il tasso di ritorno allo sport era solo il quarantaquattro per cento, così ho iniziato a migrare lontano da quella particolare strategia”, ha detto Williams.

La durata della riparazione è una preoccupazione, pure. Una revisione del 2009 di 28 studi di Mithoefer et al, per esempio, ha mostrato che, mentre la microfrattura ha prodotto miglioramenti nei sintomi del ginocchio durante i primi due anni dopo l’intervento, sette degli studi inclusi nella revisione hanno riportato declini funzionali nel 47% all’80% dei pazienti dopo 18-36 mesi.11

Steadman, tuttavia, ha riportato buoni risultati a lungo termine. Il suo studio del 2003 su 68 pazienti sottoposti a microfrattura tra il 1981 e il 1991 ha mostrato miglioramenti significativi nel dolore e nella funzione del ginocchio una media di 11,3 anni dopo la microfrattura.12 Un secondo studio del 200313 di Steadman et al ha riportato buoni tassi di ritorno allo sport: Su 25 giocatori attivi della National Football League trattati con microfrattura tra il 1986 e il 1997, 19 sono tornati a giocare da professionisti in media 10 mesi dopo la procedura. Ogni atleta di ritorno ha giocato in una media di 57 partite NFL (range, 2-180 partite) dopo la microfrattura. Sei degli atleti si sono ritirati; tutti tranne uno avevano giocato almeno cinque anni nella NFL e tre avevano giocato più di 10 anni.

Steadman ha detto LER suoi buoni risultati possono essere correlati alle otto settimane – non sei – che i chirurghi ortopedici a The Steadman Clinic in Vail, CO, tenere i loro pazienti sulle stampelle.

“La gente ha ridotto a sei settimane, e può essere che questo sia un tempo appropriato, ma, sulla base del nostro lavoro nei cavalli, abbiamo continuato il protocollo di otto settimane”, ha detto. “Si vuole evitare di portare pesi pesanti, ma si può nuotare o si può girare su una bicicletta dopo una o due settimane, quindi si può essere attivi, ma non si vuole mettere molta pressione sul tessuto immaturo che si sta formando.”

Come Williams, Krych ha detto che sta usando la microfrattura meno spesso.

“Penso che siamo un po’ prevenuti qui perché vediamo un sacco di microfratture fallite, quindi tendo a fare un ACI o un trasferimento, ma questa è probabilmente solo la mia pratica”, ha notato. “Direi che ci siamo allontanati dalla microfrattura, a seconda dell’obiettivo di attività del paziente, ma la usiamo ancora in casi selezionati in cui si tratta di una piccola lesione ben contenuta su un ginocchio ben allineato.”

Ha notato che mentre la chirurgia è conveniente, i suoi costi per i pazienti sono significativi.

“Se abbiamo una procedura che li mette attraverso la stessa riabilitazione ma è più durevole, sono più disposto a offrire loro che – soprattutto se sono un giovane atleta più esigente – fare un trasferimento sopra microfrattura in quelle situazioni è probabilmente meglio”, ha detto.

Nonostante le sue sfide di riabilitazione, Rosenberg ha un atteggiamento relativamente positivo sulla sua microfrattura e il suo probabile risultato.

“Vorrei aver avuto più conoscenze su cosa aspettarmi dopo l’intervento in termini di dolore e più istruzioni sul non portare il peso per le prime settimane”, ha detto. “Ma, anche sapendo tutto questo, probabilmente andrei ancora avanti e lo farei. Sono ottimista sul fatto che non mi hanno fatto passare tutto questo per niente, e che sarò in grado di raggiungere un buon livello di attività. Ma so anche che questa sarà una soluzione temporanea che forse durerà i prossimi tre o cinque anni.”