Neoplasie benigne della vulva | GLOWM

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Condiloma Acuminatum

Le infezioni da papillomavirus umano (HPV) della vulva sono eventi clinici comuni. Le infezioni da HPV sono classificate come cliniche o subcliniche, a seconda dell’infettività del virus e della risposta dell’epitelio colpito. L’espressione tipica è una lesione epiteliale papillare morbida, bianco-rosa. Queste lesioni possono presentarsi singolarmente o in gruppi che possono diventare confluenti (Fig. 1). Le sedi vulvari abituali sono il prepuzio, il vestibolo e il corpo perineale. Anche i loci perianale e anale sono visti frequentemente.

Anche se ci sono più di 60 sottotipi di HPV, relativamente pochi colpiscono la vulva.1 I sottotipi di HPV che si incontrano più frequentemente sulla vulva sono HPV 6 e HPV 11. L’HPV 2, il virus associato alle verruche epiteliali comuni, si trova anche nell’epitelio squamoso della vulva.2 I sottotipi di HPV che sono associati a una maggiore incidenza di trasformazione maligna sulla cervice, in particolare HPV 16, 18, 31 e 35, possono essere presenti nelle lesioni vulvari.1 L’incidenza della diagnosi di lesioni vulvari, vaginali e cervicali da HPV è aumentata significativamente negli ultimi tre decenni.3 Questo aumento è in parte attribuibile ai progressi nelle tecniche diagnostiche, come la reazione a catena della polimerasi e le tecniche di ibridazione del DNA. Sebbene sia difficile stimare l’incidenza o la prevalenza dell’infezione, le percentuali stimate di pazienti con infezione clinica e subclinica da HPV in alcune popolazioni universitarie superano il 40%.1 Non esiste un metodo affidabile per identificare l’infezione subclinica o latente. Anche se si considera solo l’HPV clinicamente espresso, esso è oggi una delle più comuni malattie a trasmissione sessuale. Alcune infezioni da HPV possono progredire verso la neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN) e un segmento ancora più piccolo può progredire ulteriormente verso un carcinoma squamocellulare francamente invasivo della vulva, ma la maggior parte delle lesioni si limita all’espressione cutanea dell’HPV nota come verruca venerea o condiloma. Gli stati immunosoppressi e la gravidanza sono associati all’ingrandimento e alla progressione delle lesioni condilomatose (Fig. 2).3

Histologicamente i condilomi appaiono come papillomi epiteliali con acantosi e parakeratosi (Fig. 3). Alcune cellule epiteliali mostrano nuclei atipici e aloni perinucleari che si ritiene siano una manifestazione dell’infezione da HPV.2 Queste cellule sono note come koilociti. Lo stroma sottostante di solito mostra una lieve risposta infiammatoria. Le biopsie delle lesioni condilomatose che sono resistenti al trattamento o che hanno un aspetto anormale dovrebbero essere eseguite per la conferma istologica della diagnosi. La differenziazione tra condilomi e papillomatosi vulvare o altre lesioni vulvari può essere fatta.

Il trattamento consiste nella distruzione delle manifestazioni cutanee dell’infezione da HPV. L’eradicazione del virus dall’epitelio non è clinicamente possibile. Il controllo dell’espressione virale epiteliale può essere realizzato con agenti topici come l’acido tricloroacetico, l’acido bicloracetico, la podofillina o i suoi derivati, o il 5-fluorouracile (5-FU) topico. La crioterapia, la vaporizzazione laser e l’elettroerosione o l’essiccazione sono altri metodi di trattamento. La somministrazione intralesionale o sistemica di interferone è un’altra opzione terapeutica che di solito è riservata alle lesioni recalcitranti. Le espressioni cutanee virali ricorrenti di solito sono gestite con trattamenti alternativi o combinazioni di trattamenti.

Il carcinoma verrucoso della vulva appare come un grande condiloma o una lesione sospetta per un carcinoma invasivo. La lesione, descritta per la prima volta da Buschke e Lowenstein come un condiloma gigante,2 è associata al sottotipo virale HPV 6.1 Il carcinoma verrucoso può coinvolgere ampie aree della vulva, e ha un bordo spinto piuttosto che infiltrante. Caratteristicamente, è localizzato alla vulva. La gestione è meglio realizzata con un’ampia escissione e un’attenta valutazione postoperatoria.

Neoplasia intraepiteliale vulvare

La neoplasia intraepiteliale vulvare è una lesione squamosa iperplastica con atipia che è confinata all’epitelio. VIN è istologicamente diviso in tre categorie: VIN I (displasia lieve), VIN II (displasia moderata), e VIN III (displasia grave e carcinoma in situ). Le lesioni VIN sono sufficientemente atipiche da essere considerate premaligne. L’incidenza della progressione verso un processo invasivo maligno è relativamente bassa (dal 10% al 15%), e il periodo di progressione può durare diversi anni.4

La malattia di Bowen, VIN III e il carcinoma in situ sono termini clinicamente sinonimi. Queste lesioni appaiono come ispessimenti epiteliali ipercheratotici, in rilievo e spesso pigmentati (Fig. 4). Di solito si verificano in donne che sono nella sesta decade o più grandi; tuttavia, un’età più giovane non esclude la diagnosi. I risultati della biopsia mostrano atipia epiteliale a tutto spessore e attività mitotica (Fig. 5). Le aree colpite possono essere asintomatiche o escoriate dal grattamento. Qualsiasi lesione ispessita, in rilievo o ipercheratotica osservata durante l’esame ginecologico dovrebbe essere considerata per la biopsia, indipendentemente dai sintomi associati. Le lesioni vulvari possono essere multifocali; pertanto, sono suggerite biopsie multiple. L’ingrandimento delle lesioni con coloranti come il blu di toluidina è stato raccomandato per affrontare la natura multifocale di queste lesioni. Il blu di toluidina dovrebbe colorare le aree di concentrazione nucleare che sono associate a VIN III; tuttavia, la maggior parte delle lesioni sono ipercheratotiche e la superficie cheratinica impedisce la penetrazione del colorante nei nuclei epiteliali. Un approccio più efficace è l’applicazione di una soluzione diluita di acido acetico alla vulva. Le aree di espressione di VIN e HPV diventano di colore bianco acetico dopo l’immersione per diversi minuti.4 La vulva può quindi essere esaminata con una lente di ingrandimento o un colposcopio. In questo modo, i sottili cambiamenti epiteliali sono più facilmente identificabili.

La malattia di Bowen o VIN III dovrebbe essere trattata con escissione chirurgica, laser o elettrica.4 È preferibile rimuovere la lesione con una tecnica che fornisce tessuto per ulteriori studi istologici. L’uso del 5-FU o dell’interferone sistemico ha avuto una conformità e un successo marginali.3,5 L’escissione chirurgica con valutazione dei margini rimane l’opzione di gestione preferita. Si suggerisce un attento follow-up per valutare le recidive.

La papillosi bowenoidea ha una presentazione clinica e patologica simile a quella di VIN III. Si verifica in pazienti nella seconda, terza e quarta decade di vita. Si esprime come lesioni papillomatose multiple che possono coinvolgere più di una zona della vulva.3,4 Queste lesioni sono associate a infezioni da HPV. I risultati della biopsia mostrano un’atipia epiteliale con cambiamenti koilocitici dell’HPV. La progressione verso una neoplasia invasiva si verifica in rari casi, come nei pazienti immunosoppressi o immunocompromessi. La gestione è conservativa a meno che non siano presenti cambiamenti premaligni. Le lesioni premaligne sono trattate in modo simile alla VIN.

Carcinoma a cellule basali

I carcinomi a cellule basali di solito sono asintomatici finché non sono abbastanza grandi da essere notati dal paziente o finché non si sviluppano ulcerazioni ed emorragie. Il tumore è sodo con i bordi arrotolati, e più spesso si trova sulle grandi labbra delle donne in postmenopausa. Le metastasi sono rare. La gestione consiste in un’ampia escissione del tumore con margini adeguati. La valutazione per le metastasi dovrebbe essere considerata se il campione escisso mostra l’invasione del grasso sottocutaneo, lo spessore del tumore superiore a 1 cm, o il coinvolgimento dell’uretra o della vagina. I carcinomi a cellule basali rappresentano dal 2% al 4% delle neoplasie benigne della vulva.6

Istologicamente, questi tumori hanno una palissonatura periferica delle cellule basali ai margini epiteliali. Il resto del tumore ha cellule uniformi strettamente imballate, con nuclei basofili e scarso citoplasma. Le figure mitotiche sono frequenti. Questi tumori sono localmente invasivi; pertanto, è necessario uno studio approfondito dell’intera lesione. I margini in particolare dovrebbero essere valutati e segnalati per l’adeguatezza. Margini inferiori a 4 mm sono a maggior rischio di recidiva.

Acrochordon

I polipi fibroepiteliali sono comuni nell’epitelio vulvare. Vengono chiamati tag cutanei. Non c’è potenziale maligno per questa lesione. Sono strutture polipoidi morbide e color carne. Le appendici cutanee e i peli non sono caratteristici dell’acrochordon. La terapia è l’escissione locale delle lesioni sintomatiche.

Estologicamente, l’acrocordone è descritto come un gambo fibrovascolare con epitelio squamoso ipercheratotico maturo. Le appendici epidermiche sono infrequenti e il modello vascolare può essere aumentato.

Hidradenoma

Gli idradenomi sono tumori delle ghiandole sudoripare apocrine. Alcuni possono avere un’origine nelle ghiandole sudoripare eccrine. Di solito hanno un diametro inferiore a 1 cm e si trovano sulla faccia mediale delle grandi labbra (Fig. 6). Le lesioni sono sode e liberamente mobili. L’ulcerazione e il dolore possono svilupparsi se la lesione si connette con la superficie epiteliale. Il trattamento è l’escissione chirurgica.

Histologicamente, l’hidradenoma ha spazi cistici che sono rivestiti da cellule colonnari. La lesione è ulteriormente caratterizzata da molte pieghe complesse, strutture papillari e una pronunciata proliferazione ghiandolare (Fig. 7). Questa lesione può essere confusa con l’adenocarcinoma. Le caratteristiche distintive dell’hidradenoma includono la mancanza di pleomorfismo, l’impilamento delle cellule e la conformità nucleare.

Siringoma

I siringomi sono piccoli amartomi benigni delle ghiandole sudoripare eccrine. Di solito, sono presenti lesioni multiple, e possono presentarsi in più di un sito sul corpo. Le lesioni sono asintomatiche e non è necessario alcun trattamento, a meno che non si sviluppi dolore o prurito.7

Microscopicamente, questi sono tumori di dotti dilatati delle ghiandole sudoripare e cisti rivestite di cellule cuboidali benigne (Fig. 8). Una risposta infiammatoria minima è presente a meno che le cisti non si rompano.

Tumori vulvari pigmentati

Le lesioni vulvari pigmentate si presentano nel 10-12% di tutte le donne. Il 2% ha cambiamenti pigmentati con caratteristiche premaligne. Le lesioni pigmentate benigne sono classificate come lentiggini, melanosi vulvare e nevi.

Le lentiggini sono piccole (da 1 a 4 mm), macule ben circoscritte. Si verificano nel 3% al 6% delle donne. Le lentiggini fanno anche parte di diverse sindromi che includono il mixoma atriale e altri difetti strutturali e di conduzione cardiaca (sindrome di LAMB, sindrome di LEOPARD).8 Nessuna terapia è necessaria.

Sistologicamente, le lentiggini sono simili ai nevi giunzionali. C’è iperplasia nell’epidermide e un aumento della melanina nello strato basale della pelle. L’atipia nucleare non è vista nel tessuto iperplastico.

La melanosi vulvare è una lesione più grande della lentiggine e ha un bordo irregolare. Istologicamente, sono presenti un numero aumentato di melanociti e melanofagi dermici. Il deposito di melanina negli strati epidermici basali e soprabasali è presente. La melanosi vulvare e le lentiggini fanno parte di uno spettro di cambiamenti di pigmentazione della vulva. È importante distinguerle dai melanomi eseguendo la biopsia di un’area rappresentativa.

I nevi vulvari si presentano nel 2% delle donne. I nevi sono classificati come intradermici, giunzionali e composti. Il nevo intradermico nasce all’interno del derma (Fig. 9), e il nevo giunzionale nasce dallo strato epidermico basale (Fig. 10). Il nevo composto ha caratteristiche di entrambi i nevi intradermici e giunzionali (Fig. 11). La valutazione istologica dei melanociti per l’architettura atipica e i cambiamenti citologici distingue i nevi pigmentati dal melanoma. I nevi irritati o sanguinanti dovrebbero essere asportati. Un alto indice di sospetto e l’uso liberale dell’escissione dovrebbero essere parte dello schema di gestione.

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