Ortoestetica: Una soluzione al riassorbimento esterno

Ortoestetica: Una soluzione al riassorbimento esterno

Quando i pazienti presentano delle lesioni, che possono essere di eziologia cariosa, immunocompromessa o traumatica, molte variabili devono essere valutate prima di poter effettuare un trattamento definitivo. Le opzioni per i denti che hanno una prognosi a lungo termine discutibile a causa del riassorbimento interno o esterno1 includono l’odontoiatria restaurativa, le protesi parziali fisse, le protesi rimovibili, gli impianti con estrazione immediata e posizionamento dell’impianto, o gli impianti con un protocollo a tappe.

Con la pletora di opzioni disponibili, è compito di ogni professionista educare il paziente sulla prognosi di ogni opzione di trattamento, così come i limiti del trattamento, e soddisfare gli obiettivi richiesti dal paziente.

Questo caso di studio evidenzierà una soluzione di trattamento basata sull’evidenza per un difetto di riassorbimento esterno esteticamente impegnativo.

Rapporto del caso
Una donna di 56 anni ha presentato una classe II, divisione 2, classificazione ortodontica. Aveva dei diastemi distali ai canini e un segmento mascellare anteriore retroflesso (Figura 1). Aveva sbiancato settimanalmente per più di 20 anni. Ha riferito di aver sentito una sporgenza sulle superfici linguali dei suoi denti mascellari anteriori, e poi un giorno la sporgenza è scomparsa e ha sentito “qualcosa di strano” al bordo gengivale. L’eziologia del suo riassorbimento potrebbe essere stata dovuta all’attività di sbiancamento a lungo termine, dato che non ha riportato alcuna storia di trauma, ortodonzia o qualsiasi altro incidente che abbia coinvolto i suoi denti anteriori.

Figura 1. Una foto preoperatoria completa del paziente (Classe II, Divisione 2).	Figura 2. La vista retratta pre-operatoria.
Figura 3. Una foto pre-operatoria del dente n. 9, che mostra il riassorbimento interno.	Figura 4. Una vista di profilo del sorriso, che mostra incisivi retro-inclinati.

Figura 5. La vista di profilo a destra, evidenziando un grande diastema distale al dente n. 6.

Si è presentata con una lesione esterna di riassorbimento sulla linguale del dente n. 9, che è stata valutata come avente una prognosi a lungo termine da discreta a scarsa (vedi Inset a pagina 108). È stato fatto un work-up per valutare l’osso disponibile per un impianto, un abutment e una corona. Gli incisivi retroclinati della paziente, associati a un biotipo gengivale sottile e a un sorriso gengivale, insieme a una tonalità di smalto quasi traslucida, hanno reso necessario valutare l’ortodonzia con (o senza) una riabilitazione estetica dei denti anteriori per riportare i suoi denti e il suo sorriso a un livello estetico più ideale, proteggendo un dente n. 9 gravemente compromesso. 9 (figure da 2 a 5).

Questa paziente aveva una discrepanza ortodontica e ortopedica, nonché un dente anteriore compromesso a causa di un riassorbimento esterno. La correzione ortodontica avrebbe richiesto almeno 1,5 anni, e le forze esercitate sui denti avrebbero potuto portare a ulteriori cambiamenti riassorbitivi e alla perdita di un dente anteriore.2

Figure 6a-6d. Foto della scheda d’ombra per il laboratorio.

Figura 7. Una matrice trasparente pull-down è stata fatta dalla ceratura diagnostica ed è mostrata qui sopra i denti.

Estrarre il dente anteriore, o no?
Complicazioni dovute all’angolo acuto tra impianto e pilastro
La sostituzione implantare del dente n. 9, con il conseguente angolo tra pilastro e impianto dovuto a una classificazione ortodontica di Classe II, Divisione 2, avrebbe reso difficile il posizionamento dell’impianto e la riabilitazione protesica. Inoltre, se l’inserimento dell’impianto fosse stato preso in considerazione, il biotipo gengivale sottile, la qualità e la quantità dell’osso e la linea del sorriso alta avrebbero reso questa riabilitazione estetica difficile. Infine, il frequente sbiancamento della paziente e la difficoltà di abbinare le tinte rendevano la riabilitazione estetica completa una soluzione più prevedibile a questa miriade di problemi. L’uso di più guide cromatiche non poteva approssimare una stretta corrispondenza se veniva scelta una soluzione con un solo dente (Figura 6).

Figura 8a. Il morso del bastone (Blu-Mousse ).	Figura 8b. La registrazione sequenziale del morso (Blu-Mousse).
Figura 9. La tonalità stumpf (moncone) delle preparazioni.	Figura 10. Una protezione del divaricatore di tessuti è usata per proteggere la marginazione delle preparazioni.

Si è cercato un consulto endodontico, è stato diagnosticato un riassorbimento esterno, e il paziente ha deciso di tentare di salvare il dente con una terapia endodontica e una riabilitazione estetica. Al termine dei trattamenti di cui sopra, un bite notturno sarebbe stato realizzato e consegnato per prevenire eventuali danni da bruxismo o parafunzione. La selezione delle tonalità dello smalto, come parte del workup preoperatorio, è stata completata prima della preparazione in modo che lo smalto non fosse disidratato. Sono state utilizzate diverse guide di tonalità per valutare una tonalità, un croma e un valore naturali per i denti sbiancati che lei presentava. Dopo aver scattato delle foto con le schede standard della scala colori e averle esaminate (Figura 6), il team del laboratorio ha fabbricato diverse schede colori personalizzate che sono state utilizzate anche per valutare e finalizzare le tonalità e la traslucenza finali dei denti.

Dopo aver fatto un trasferimento dell’arco facciale e aver preso le impronte di alginato, è stato fabbricato un wax-up diagnostico (Glidewell Laboratories). Una matrice trasparente pull-down è stata realizzata su un modello in pietra del wax-up ed è stata utilizzata per valutare i denti e per creare una guida di preparazione prima della riduzione iniziale dei denti (Figura 7). Questa mascherina trasparente è stata riempita con materiale provvisorio bis-acrilico (Integrity Multi-Cure) e posizionata delicatamente sui denti. Uno stick bite, utilizzando il materiale per la registrazione del morso (Blu-Mousse ), ha assicurato che il piano incisale fosse parallelo al pavimento e parallelo alle linee interpupillari, oltre a segnare le linee mediane per fornire un mezzo per iniziare il nostro processo di check-bite. Questo è stato realizzato spruzzando Blu-Mousse sulle superfici occlusali e mettendo un bolo in più davanti ai denti anteriori. Poi, un applicatore a punta di cotone è stato fatto roteare nella Blu-Mousse e livellato mentre il paziente fissava direttamente il medico in modo che fosse parallelo alla linea interpupillare. È stato fatto anche un master bite secondario che è stato alterato dopo ogni 2 o 3 preparazioni.

Ripresa interna: Eziologia, Biologia, Trattamenti e Revisione della Letteratura

Ariel S. Winter

La perdita di tessuto dentale duro, come la dentina e il cemento a causa dell’attività odontoclastica, è conosciuta come riassorbimento cervicale esterno (ECR). L’ECR è il meno compreso dei fenomeni di riassorbimento. È stato descritto come riassorbimento cervicale invasivo, odontoclastoma, riassorbimento cervicale periferico e riassorbimento radicolare esterno subepiteliale, per nominarne alcuni.3-6

Si pensa che l’eziologia dell’ECR derivi da un danno allo strato protettivo di cemento sotto l’attacco epiteliale. Poi c’è una migrazione di osteoclasti che riassorbono la superficie della radice e possono migrare sotto e nella corona clinica. In questo caso, non c’era storia di trauma, ortodonzia, sbiancamento intra-coronale o terapia parodontale, che sono stati tutti suggeriti come cause di ECR. Tuttavia, questa paziente si è impegnata in uno sbiancamento estensivo dei suoi denti vitali, e questa può essere stata un’eziologia del processo di riassorbimento.3,7

Lo sbiancamento intracoronale è stato documentato come un fattore predisponente per l’ECR. Il meccanismo con cui questo accade, secondo Rotstein et al,7 è che i difetti nella CEJ potrebbero causare la fuoriuscita di perossido di idrogeno dalla camera pulpare in un dente trattato endodonticamente verso la superficie esterna del dente attraverso i tubuli dentinali che possono denaturare la dentina e provocare una risposta immunologica di riassorbimento. Si può estrapolare che lo sbiancamento prolungato per molti anni con le mascherine sbiancanti potrebbe anche irritare le superfici radicolari esposte, portando all’ECR attraverso lo stesso meccanismo e la conseguente immuno-risposta.4,8 Pertanto, lo sbiancamento prolungato può creare gli stessi problemi di riassorbimento dello sbiancamento intra-coronale (ma questo richiede ulteriori indagini).

La diagnosi di ECR di solito inizia con una macchia rosa dove il tessuto molle ha invaginato nel difetto all’interno del cemento. Il paziente aveva una colorazione rosa sulla linguale del dente n. 9 che è stata rilevata al richiamo di routine. Il paziente è stato indirizzato a un endodontista che ha ulteriormente utilizzato radiografie e CBCT per localizzare la lesione. Il dente è stato trattato con una terapia endodontica e con Mineralized Trioxide Aggregate (MTA) per arrestare la lesione e per fornire un’area protettiva per l’incollaggio prima della realizzazione di restauri a copertura totale.

Diagnosticare l’ECR dalla carie radicolare può essere fatto clinicamente notando che il difetto non era appiccicoso ad un esploratore e non erano presenti carie. La base della lesione era dura e solida, con un suono distinto al raschiamento della dentina rispetto alla carie morbida.

L’uso di radiografie con la tecnica della parallasse può aiutare ulteriormente a distinguere tra riassorbimento esterno e interno. Con un difetto di riassorbimento interno, la lesione rimane centrata all’interno del canale indipendentemente dall’angolo di esposizione dei raggi X. Il difetto ECR si sposterà con lo spostamento della testa del tubo radiogeno.2,9,10 Nella diagnosi di ECR, si raccomanda di eseguire radiografie da angolazioni multiple per confermare la lesione in posizione mesiale, buccale e distale per evitare la sovrapposizione sul canale. Nel riassorbimento esterno, il canale radicolare può ancora essere tracciato nonostante la sovrapposizione della lesione sul sistema canalare.11 Il trattamento dell’ECR dipende dalla posizione, dalla gravità e dall’estensione della lesione.12 L’uso della CBCT per diagnosticare e tracciare l’ECR è in aumento e può essere di particolare importanza quando si diagnostica l’ECR sulle superfici labiali e linguali delle radici.13,14

Classificazione dell’ECR
L’ECR può essere classificato, secondo Heithersay,3 come segue: Le lesioni di classe I sono piccole lesioni con minima penetrazione nella dentina. Le lesioni di classe II sono lesioni ben definite, invasive e riassorbenti, vicine alla camera pulpare coronale ma con poca diffusione radicolare. Le lesioni di classe III sono più profonde, invadono la dentina coronale e si estendono nel terzo coronale della struttura radicolare. Le lesioni di classe IV sono grandi lesioni che si estendono ben oltre il terzo coronale o un terzo AG del canale radicolare. Per definizione, i difetti di classe IV non sono riparabili e hanno una prognosi scarsa (vedi Tabella 1. Riassorbimento esterno).

Le opzioni di trattamento includono:
1. Nessun trattamento e monitoraggio della lesione
2. Estrazione immediata o ritardata con presenza di sintomi
3. Eruzione ortodontica forzata
4. Ripristino delle lesioni con terapia endodontica se la lesione penetra nella camera pulpare o nel canale

Il paziente qui ha presentato una malocclusione di Classe II, Divisione 2 e occlusione traumatica con una dentizione gravemente retroclinata. L’eruzione forzata, così come l’intervento ortodontico, sono stati esclusi in quanto queste forze potrebbero esacerbare il processo di riassorbimento. La dimensione di questa lesione, una lesione di classe II secondo Heithersay3 , penetrava vicino alla polpa coronale con una lesione ben definita di tipo riassorbitivo che non penetrava nella struttura radicolare (Figure 21 e 22).Heithersay3 ha riportato una percentuale di successo del 100% nel trattamento delle lesioni ECR di I e II classe e una percentuale di successo del 77,8% con lesioni di III classe.

La natura, la posizione e le dimensioni della lesione hanno permesso all’endodontista di trattare il dente e riparare il difetto con MTA prima della riabilitazione protesica. C’era abbastanza struttura dentale per consentire una ghiera di almeno 4,0 mm che ha facilitato l’uso di corone in ceramica integrale per proteggere il difetto ECR.

Le preparazioni sono state completate sul lato destro del paziente, lasciando i denti n. 8 e 9 non preparati per garantire uno stop anteriore positivo. Poi il morso master è stato tagliato, la Blu-Mousse è stata iniettata e il morso è stato seduto per registrare i denti appena preparati. La registrazione del morso in Blu-Mousse è stata accuratamente rifinita, e la procedura è stata ripetuta sul lato sinistro del paziente. Successivamente, i denti n. 8 e 9 sono stati preparati e (di nuovo) il morso è stato ribasato in modo che ci fosse un morso segmentale e un morso a bastoncino intatto per il team del laboratorio da utilizzare per la verifica della registrazione del morso (Figura 8). I colori della dentina sono stati poi catturati con foto che includevano le linguette guida del colore (Figura 9). Si noti il rispetto che è stato dato ai tessuti con un’attenta retrazione tramite l’uso di strumenti di retrazione gengivale. Non solo sono stati preservati gli zenit gengivali, ma l’anatomia interprossimale delle papille è stata mantenuta con i retrattori gengivali (Tanaka Dental) (Figura 10).

I provvisori sono stati realizzati iniettando un materiale provvisorio bis-acrilico (Integrity Multi-Cure) in una matrice di mastice (Sil-Tech ) (Figura 11) ricavata dalla ceratura diagnostica approvata.

La capacità di eseguire una riabilitazione estetica prevedibile richiede che i tessuti molli abbiano il tempo di guarire e maturare. Dare ai restauri provvisori un “giro di prova” permette ai pazienti di valutare l’estetica, la fonetica e la funzione prima di posizionare i restauri definitivi e, inoltre, permette di avere una dima confermata intraoralmente per il restauro prototipico (Figura 12). Questo materiale bis-acrilico fotopolimerizzato o a doppia polimerizzazione è forte e assume un’elevata lucentezza una volta lucidato. La Figura 13 mostra la sagomatura dei restauri prima della glasura e della lucidatura.

Figura 11. La matrice Sil-Tech Putty (Ivoclar Vivadent) con il materiale provvisorio Integrity Multi-Cure (Dentsply Sirona Restorative).	Figura 12. Tessuto guarito, dopo un mese nei provvisori.
Figura 13. I provvisori, prima della colorazione e della smaltatura.	Figura 14. Un’impronta in vinilpolisilossano (VPS) (Aquasil Ultra Xtra ) è stata presa dai preparati.
Figura 15. Corone in disilicato di litio (IPS e.max ) il giorno della cementazione.	Figura 16. Una foto post operatoria a 3 anni dei restauri in disilicato di litio (IPS e.max).

Figura 17. La vista occlusale dei restauri di 3 anni fa.

Provvisori accuratamente fabbricati hanno permesso alle tabelle guida anteriori personalizzate di ricreare i contorni linguali corretti nei provvisori approvati e nei restauri finali. L’uso di una tecnica a doppio cordone, un materiale vinilpolisilossano (VPS) di qualità (Aquasil Ultra Xtra ) che presenta idrofilia ed elevata resistenza allo strappo, e un tempo di lavoro che dà all’operatore 5 minuti interi per iniettare con cura il materiale in un’applicazione wash/tray ha fornito un’eccellente impronta master (Figura 14). Inoltre, uno stick bite, un master bite e le foto del moncone e del colore dello smalto hanno fornito al team del laboratorio odontotecnico tutto il necessario per creare i restauri ideali.

Immediatamente dopo la cementazione, i restauri in disilicato di litio stratificato (IPS e.max ) hanno mostrato simmetria di forma e funzione senza sanguinamento e tessuti gengivali ben guariti (Figure 15-18). Tuttavia, poiché questo caso non può essere dichiarato come una risoluzione di successo del problema di questo paziente senza dimostrare la longevità del lavoro svolto, le foto post-operatorie a 3 anni sono condivise qui per documentare l’equilibrio morfologico, la guida canina bilaterale (come progettato e testato nel restauro provvisorio), e la guida anteriore raggiunta per il paziente (Figure 19 e 20). I contorni dei tessuti molli del paziente sono rimasti stabili, e la vista occlusale mostra contorni normalizzati e il mantenimento dell’integrità cuspidale. La paziente era soddisfatta dell’estetica della sua riabilitazione a 3 anni dall’intervento come lo era al momento della prima cementazione (Figure 16-20). La radiografia periapicale e la CBCT, scattate 3 anni dopo l’intervento, dimostrano l’assenza di diffusione dell’ECR nonché l’intima copertura delle corone in ceramica integrale (IPS e.max) (Figure 21-22). Le foto a 3 anni dall’intervento qui condivise dimostrano la riabilitazione cosmetica ben mantenuta di questo caso complesso ed esteticamente compromesso (Figura 23).

Figura 18. La vista del sorriso a 3 anni dopo l’operazione.	Figura 19. La guida canina a destra a 3 anni dall’intervento.

Figura 20. La guida canina sinistra a 3 anni dall’operazione.

Figura 21. La radiografia periapicale a 3 anni dall’intervento, presa dopo la riparazione del riassorbimento e il restauro.	Figura 22. Una CBCT che mostra l’estensione del riassorbimento cervicale esterno di II classe.

Figura 23. Foto pre e post operatoria della riabilitazione estetica.

COMENTI DI CHIUSURA
Alcuni pazienti hanno problemi estetici che non sono facilmente suscettibili di terapia implantare a causa della posizione sfavorevole dei denti. La mentalità creativa può spesso offrire soluzioni che mascherano le malposizioni ortodontiche o ortopediche facilitando allo stesso tempo i risultati estetici desiderati.

Se questo caso sarebbe stato restaurato con un impianto su un singolo dente o come è stato restaurato con un trattamento endodontico, un restauro con riassorbimento cervicale esterno (ECR) e corone tradizionali dipende dalla formazione, dall’abilità, dalla filosofia e dal giudizio. Tuttavia, quando si considerano anche i desideri estetici del paziente, le soluzioni diventano più incentrate sul paziente. Ora, se l’incisivo centrale fallisce, la tonalità dei denti è già stata documentata e registrata, ed è stata fabbricata e conservata una linguetta di porcellana personalizzata per imitare la sua tonalità di porcellana più difficile. L’angolo di emergenza e il profilo del dente n. 9 è un angolo di emergenza e un profilo positivo, quindi renderà più facile la riabilitazione implantare senza dover creare un angolo acuto tra l’impianto e l’abutment in futuro.

Infine, e forse più importante, è stata creata una guida canina protettiva che aprirà la strada per un restauro implantare di successo senza occlusione traumatica o parafunzione come aveva presentato inizialmente. Quindi il palcoscenico è stato preparato per il successo, e, in caso di fallimento futuro, siamo ancora pronti per il successo nel caso in cui sia necessaria una riabilitazione implantare. Ricordate, se non si riesce a pianificare, un caso può fallire. Questo articolo dimostra come l’odontoiatria aggiornabile15 può essere integrata in un piano di trattamento attuale per aiutare il paziente a ottenere risultati prevedibili ora e in futuro, se il progetto iniziale dovesse fallire.

La valutazione della letteratura sull’ECR ha fornito un’eziologia convincente della lesione di questo paziente, nonché un’analisi basata sulle prove delle opzioni di trattamento protesico. Questa paziente è stata istruita a smettere di sbiancare i suoi denti e ad indossare il suo paradenti per prevenire la parafunzione che potrebbe compromettere il successo della sua riabilitazione estetica e funzionale.

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Lettura consigliata
Brosh T, Pilo R, Sudai D. L’influenza dell’angolazione del pilastro sugli sforzi e le sollecitazioni lungo l’interfaccia impianto/osso: confronto tra due tecniche sperimentali. J Prosthet Dent. 1998;79:328-334.

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Il Dottor Winter, laureato nel 1988 alla Scuola di Odontoiatria dell’Università del Minnesota, mantiene uno studio privato a Milwaukee. È un Master dell’AGD, un Diplomate dell’American Board of Oral Implantology/Implant Dentistry e dell’International Congress of Oral Implantologists, e un Fellow dell’American Academy of Implant Dentistry. Tiene conferenze sui temi dell’odontoiatria migliorabile, della pianificazione avanzata del trattamento e dell’odontoiatria generale come specialità. Può essere raggiunto visitando hamptondentalassociates.com o via e-mail a This email address is being protected from spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo..

La signora Winter è una studentessa al terzo anno di odontoiatria alla Marquette University School of Dentistry di Milwaukee. Può essere raggiunta via e-mail a Questo indirizzo email è protetto dagli spambots. È necessario abilitare JavaScript per vederlo.

Disclosure: Gli autori non riportano alcuna divulgazione.

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