Ottimizzazione della frequenza cardiaca e controllo dei sintomi nella fibrillazione atriale
La fibrillazione atriale (FA) è la più comune aritmia clinica patologica che dura più di 30 secondi, e la sua incidenza e prevalenza continuano ad aumentare. È stato stimato che il 5,9% dei pazienti di età >65 anni soffre di FA.1 Nello studio di Rotterdam, il 17,8% dei pazienti di età superiore a 85 anni soffriva di FA.2 Il rischio di sviluppare FA nel corso della vita sia negli uomini che nelle donne di età superiore a 40 anni è di uno su quattro.3 Questa aritmia, con le sue comorbidità associate, rappresenta un notevole onere fisico, psicologico e finanziario per la popolazione ed è una preoccupazione significativa per la salute pubblica. Valutare e gestire adeguatamente la FA a livello di assistenza primaria (riducendo al minimo i fattori di rischio) e riconoscere e trattare immediatamente l’aritmia avrà un ruolo importante nel contenere questa epidemia. Questo articolo di revisione affronta il riconoscimento della FA e l’importanza di distinguerla da altre aritmie con polso irregolare. Discute le opzioni disponibili per la riduzione dell’ictus ed esamina la correlazione tra sintomi e ritmi. Esamina poi gli approcci esistenti e potenzialmente nuovi al controllo della frequenza e del ritmo e il loro ruolo nel controllo dei sintomi nei pazienti con FA.
Tipi di fibrillazione atriale
Il tipo di FA determina il trattamento, e noi useremo le definizioni delle più recenti linee guida dell’American Heart Association/American College of Cardiology/Heart Rhythm Society (AHA/ACC/HRS) sulla FA del 2014.4 La FA parossistica (PAF) termina spontaneamente o con un intervento entro 7 giorni dall’inizio. La FA persistente dura >7 giorni e spesso richiede una cardioversione farmacologica o elettrica. La FA persistente di lunga durata dura >12 mesi. Questo è un cambiamento importante nella definizione, poiché i tassi di successo della cardioversione e dell’ablazione diminuiscono sostanzialmente nei pazienti con FA persistente di lunga durata. La FA permanente descrive la situazione in cui il paziente e il medico hanno deciso di smettere di perseguire una strategia di controllo del ritmo.
Confermare l’aritmia
L’indizio più comune per sospettare che un paziente possa essere in FA è l’irregolarità del polso. Come studenti di medicina, ci viene insegnato di associare un polso “irregolare” alla FA. Tuttavia, ci sono diverse aritmie che possono produrre pulsazioni irregolari e alcune che producono pulsazioni regolarmente irregolari, che possono anche sembrare irregolari se non sono state valutate per un periodo di tempo adeguato. Impulsi irregolarmente irregolari sono presenti in FA, flutter atriale con conduzione atrioventricolare (AV) variabile, pacemaker atriale errante, tachicardia atriale multifocale e frequenti complessi atriali e ventricolari prematuri. Impulsi regolarmente irregolari possono essere notati in pazienti con blocco di uscita sinoatriale così come il blocco AV di secondo grado. Se il polso non viene monitorato per un intervallo adeguato, il modello di irregolarità può non essere percepito, e si può trarre una conclusione errata.
Una striscia del ritmo elettrico è ancora l’unico modo affidabile per identificare queste aritmie. I pazienti ora hanno accesso a monitor della pressione sanguigna (BP) a domicilio, pulsossimetri e monitor del ritmo a singolo cavo, che indicano la presenza di irregolarità.5,6 Questo non costituisce una prova di FA. Anche la diagnostica ECG computerizzata spesso confonde le suddette aritmie, e la semplice lettura del resoconto verbale di un ECG senza guardare le strisce ritmiche per conto proprio porterà a una diagnosi errata (vedi Figura 1). Anche la diagnostica con pacemaker e defibrillatori impiantati può confondere la tachicardia sopraventricolare con la FA o il flutter atriale e non è appropriato usare semplicemente la presenza di episodi di alta frequenza atriale (AHR) da un controllo del pacemaker come prova della FA. Gli elettrogrammi memorizzati devono essere valutati per confermare l’aritmia prima che il trattamento possa essere suggerito.
Sulla base delle conoscenze attuali, solo la FA e il flutter atriale presentano un rischio significativo di ictus e richiedono un’anticoagulazione basata sul fattore di rischio. Inoltre, il trattamento del flutter atriale tipico (flutter dipendente dall’istmo antiorario) è significativamente diverso dal trattamento della FA, poiché il flutter atriale tipico può essere ablato in modo relativamente semplice con eccellenti tassi di successo (90%). Il medico ha l’obbligo di offrire ai pazienti le scelte di trattamento appropriate basate sul rischio e sull’efficacia, e identificare l’aritmia corretta è il primo passo.
Valutare e trattare il rischio di ictus
Una volta che la FA è stata confermata, stimare il rischio di ictus di un paziente nella FA è fondamentale, poiché un ictus embolico dovuto a FA non adeguatamente trattata è il modo più sicuro per avere un impatto negativo sulla qualità della vita (QoL) in questi pazienti. Negli ultimi 25 anni sono stati sviluppati diversi algoritmi e il sistema di punteggio CHA2DS2-VaSc è stato validato più di recente.7-9 In caso di FA non valvolare e un punteggio CHA2DS2-VASc pari a 0 (ovvero, età <65 anni con FA solitaria), sia la linea guida statunitense che quella europea concordano sul fatto che sia ragionevole omettere la terapia antitrombotica. Tuttavia, le due linee guida differiscono nelle loro raccomandazioni per i pazienti con un punteggio CHA2DS2-VaSc di 1. Le linee guida statunitensi consentono la terapia antiaggregante, l’anticoagulazione o nessuna delle due, sulla base di una valutazione del rischio di complicazioni emorragiche e delle preferenze del paziente; mentre le linee guida europee raccomandano l’anticoagulazione come unica opzione. Entrambe le linee guida concordano sul fatto che con un punteggio CHA2DS2-VaSc ≥2 l’anticoagulazione dovrebbe essere istituita.4,10 Warfarin, dabigatran, rivaroxaban, apixaban e edoxaban sono stati approvati per questo uso. I pazienti che sono intolleranti, o hanno una controindicazione, all’uso di anticoagulanti sarebbero candidati per un’occlusione dell’appendice atriale sinistra, la cui efficacia è stata convalidata di recente.11
Sintomi correlati alla fibrillazione atriale
I pazienti possono presentare una varietà di sintomi correlati alla FA. I sintomi più comuni includono palpitazioni, dispnea e affaticamento. Inoltre, possono essere riportati anche dolore al petto, stordimento, presincope e sincope. Più della metà dei pazienti con fibrillazione atriale sperimenta una diminuzione della tolleranza all’esercizio fisico, definita dall’abbassamento della classe funzionale della New York Heart Association. Oltre alla semplice consapevolezza di avere un ritmo irregolare, ci sono molteplici meccanismi potenziali per questi sintomi, tra cui la perdita di contrazione atriale, la perdita di sincronia AV, bradicardia, tachicardia, o anche tachicardia-mediata cardiomiopatia. Comprendere il tipo di sintomo e il meccanismo dietro di esso sono passi importanti nel determinare la strategia di trattamento ottimale per i pazienti con FA.
Apri in una nuova scheda
Apri ppt
Apri in una nuova scheda
Apri ppt
Correlazione dei sintomi con il ritmo
Mentre i pazienti possono presentare una varietà di sintomi nella FA, questi possono anche essere notati in una serie di altre condizioni tra cui malattie polmonari, ipertensione mal controllata (o a causa dei farmaci BP stessi), apnea ostruttiva del sonno, obesità o decondizionamento.12-14 Pertanto, è importante confermare che i sintomi del paziente sono, di fatto, legati alla FA prima di iniziare il trattamento. Questo si ottiene tipicamente con un monitoraggio prolungato del ritmo, che va da 1 a 30 giorni a seconda della frequenza dei sintomi. Questo approccio può identificare bradicardia sintomatica, pause prolungate, tachicardia, o semplicemente la consapevolezza della conversione in o da FA. Tuttavia, è importante correlare temporalmente i sintomi del paziente con un episodio di FA, come indicato nella Figura 2. Avere episodi di FA parossistica in un giorno particolare non dovrebbe comportare sintomi in un altro giorno, e concludere che la FA ha prodotto questi sintomi si tradurrà in test e terapia inutili. Inoltre, un elettrogramma da sforzo può essere utilizzato per identificare lo scarso controllo della frequenza o l’incompetenza cronotropa come cause potenziali di dispnea da sforzo o intolleranza all’esercizio. Una volta che la FA e i sintomi sono stati correlati, può essere istituita una terapia appropriata.15 L’ansia in presenza di palpitazioni è comune; alleviare le paure del paziente riguardo all’aritmia e usare un approccio sistematico per trattare i fattori di rischio e controllare la FA andrà molto lontano per migliorare la QoL in questi pazienti.16
Apri in una nuova scheda
Apri ppt
Apri in una nuova scheda
Apri ppt
Modifica dello stile di vita
Oltre a considerare opzioni di trattamento farmacologico o procedurale per la gestione della FA, è importante affrontare i fattori di rischio modificabili. Obesità, apnea ostruttiva del sonno, ipertensione, diabete di tipo 2 e consumo di alcol sono stati tutti identificati come fattori di rischio indipendenti per lo sviluppo della FA. Valutare e trattare adeguatamente questi fattori di rischio può aiutare a minimizzare gli episodi di FA e anche ad affrontare i sintomi.17-21 L’assunzione di caffeina è stata spesso scoraggiata per i pazienti con FA. Tuttavia molteplici studi non hanno dimostrato alcuna associazione tra l’esposizione alla caffeina e il rischio di FA, e ci sono persino prove che suggeriscono che il consumo di caffeina in quantità moderate può effettivamente diminuire l’insorgenza della FA.22 Infine, l’esercizio fisico può migliorare i sintomi in tutto lo spettro della FA. Infatti, molteplici studi hanno dimostrato che l’esercizio fisico in adulti con FA permanente migliora significativamente il controllo della frequenza (a riposo e sotto sforzo), la capacità funzionale, la forza muscolare, le attività della vita quotidiana e la QoL.23
Approcci al controllo della frequenza nella fibrillazione atriale
Il controllo della frequenza cardiaca (risposta ventricolare) è un approccio consolidato al trattamento dei pazienti con FA minimamente sintomatica. I betabloccanti, i calcioantagonisti e la digitale (vedi Figura 3) sono comunemente usati per raggiungere questo obiettivo.24,25 Lo studio Atrial Fibrillation Follow- up Investigation of Rhythm Management (AFFIRM) ha utilizzato 80 battiti/min come ragionevole frequenza cardiaca a riposo nella FA. Più recentemente, lo studio Rate Control Efficacy in Permanent Atrial Fibrillation II (RACE-II) ha confrontato il controllo della frequenza rigoroso con quello indulgente e ha dimostrato che una strategia di controllo della frequenza indulgente non aumenta la morbilità. La critica mossa a questo studio è che la maggior parte dei pazienti nei gruppi di controllo e di trattamento aveva una frequenza cardiaca inferiore a 90 battiti/min e i risultati erano realmente basati su un’analisi intention-to-treat.26,27
Negli individui attivi, la digitale non è così utile per il controllo della frequenza poiché la spinta simpatica durante l’attività può sopraffare l’azione vagotonica della digitale. Tuttavia, può essere utile in combinazione con un beta-bloccante o un calcio-antagonista poiché può controllare la frequenza ventricolare senza ridurre la pressione. I farmaci antiaritmici (DAA), anche se non riescono a mantenere il ritmo sinusale, possono fornire il controllo della frequenza senza abbassare la pressione. L’amiodarone ha una forte attività di blocco del nodo AV e può essere efficace in questa applicazione. C’è una crescente evidenza che i canali attivati dall’iperpolarizzazione con nucleotidi ciclici (HCN), responsabili della modulazione della corrente divertente (If), sono presenti anche nel nodo AV e potrebbero essere presi di mira per ottenere il controllo della frequenza. Il farmaco prototipo per modulare l’If nel nodo senoatriale è l’ivabradina.28 Recenti case report evidenziano l’effetto di controllo del ritmo dell’ivabradina nella FA attraverso la sua azione aggiuntiva sul nodo AV, e questo potrebbe rivelarsi un farmaco molto utile per questo scopo, anche se attualmente si tratterebbe di un uso off-label di questo farmaco.29-31
L’approccio estremo nel continuum del controllo del ritmo è l’ablazione del nodo AV, con impianto di pacemaker. Questa tecnica è caduta in disgrazia negli ultimi 20 anni a causa della rapida incorporazione dell’ablazione della FA nella pratica clinica. Tuttavia, l’ablazione del nodo AV con impianto di pacemaker rimane una tecnica molto efficace per controllare i sintomi e migliorare la QoL, in particolare nella popolazione anziana, spesso intollerante ai farmaci per il controllo del ritmo.32-33
Gestire il controllo del ritmo nella fibrillazione atriale
Nei pazienti che sono sintomatici per la FA, nonostante il buon controllo della frequenza cardiaca, dovrebbe essere attuata una strategia di controllo del ritmo. Il successo nel mantenere il ritmo sinusale a lungo termine è più alto con un buon controllo dei fattori di rischio sottostanti (ipertensione, apnea notturna e obesità). La cardioversione come mezzo per stabilire che la FA è responsabile dei sintomi è un primo passo molto ragionevole, anche se il successo a lungo termine di questo approccio è solo del 30-35%. Una volta stabilita la correlazione sintomo-ritmo e controllati i fattori di rischio, si può tentare con i DAA. Le linee guida ACC/AHA/HRS 2014 sulla fibrillazione atriale forniscono un approccio sistematico per provare i DAA (vedi Figura 4), sulla base delle co-morbidità del paziente.4 Anche la ranolazina in combinazione con il dronedarone o l’ivabradina può svolgere un ruolo importante nel controllo efficace della frequenza della fibrillazione atriale.30,34 L’intolleranza ai DAA o la comparsa della fibrillazione atriale durante la terapia con DAA dovrebbero indurre a considerare un approccio invasivo. La tecnica specifica (ablazione a radiofrequenza, crioablazione, impulso focale e modulazione del rotore, ablazione laser, o una procedura chirurgica a labirinto in pazienti sottoposti a chirurgia cardiaca) non è importante quanto la decisione di tentare l’intervento, e i rischi e i benefici di questo approccio devono essere discussi in dettaglio con i pazienti. Il tasso di successo di tutti i metodi ablativi per la FA parossistica è stato riportato tra il 66-89% a 1 anno. Nella FA persistente di lunga durata, spesso possono essere necessarie procedure di ablazione multiple.35,36
Conclusione
La FA dovrebbe essere considerata una condizione cronica, e come altre condizioni croniche, come l’ipertensione e il diabete, dovrebbe essere trattata con il controllo dei fattori di rischio e la gestione dei sintomi. Poiché la morbilità associata a questa condizione e alle opzioni di trattamento disponibili è considerevole, i tentativi esaustivi di confermare la diagnosi di FA devono essere fatti presto. La correlazione sintomo-ritmo è una parte importante di questa valutazione. I progressi nel controllo della frequenza cardiaca, nella gestione del ritmo e nella prevenzione dell’ictus nel prossimo decennio contribuiranno a ridurre il peso della FA.