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G&H Quali tecniche endoscopiche sono attualmente disponibili per la rimozione dei polipi del colon?

PD Attualmente, le principali tecniche endoscopiche disponibili per la rimozione dei polipi del colon sono la polipectomia, la resezione mucosa endoscopica (EMR), e la dissezione sottomucosa endoscopica (ESD).

G&H Come si esegue l’EMR, e quando dovrebbe essere usata?

PD L’EMR viene eseguita con un laccio per catturare il tessuto target. Una corrente elettrochirurgica viene poi utilizzata per tranciare il tessuto che è stato afferrato, anche se recentemente è stata descritta una EMR a freddo. L’iniezione viene solitamente fatta nello spazio sottomucoso per elevare la lesione, ma non è sempre necessaria; alcune tecniche, come l’EMR subacquea, non richiedono l’iniezione nella sottomucosa. Se la lesione è più grande di 15-20 mm, in genere deve essere rimossa in modo frammentario. L’uso principale della REM è quello di rimuovere i polipi displastici che sono più grandi di 10 mm.

G&H Come viene eseguita l’ESD, e quando dovrebbe essere usata?

PD L’ESD viene eseguita iniettando del liquido nella sottomucosa e creando un’incisione intorno al perimetro della lesione, e poi sezionando attentamente la lesione dagli strati più profondi. Vari strumenti specializzati (coltelli ESD) sono utilizzati per eseguire la procedura. L’uso dell’ESD continua ad evolversi con il miglioramento della tecnica. In Giappone e in Europa esistono linee guida che forniscono raccomandazioni specifiche sull’uso appropriato dell’ESD. Anche se ci sono sottili differenze tra le 2 linee guida, in generale, l’ESD è approvata per le lesioni che hanno un’alta probabilità di cancro che invade la sottomucosa superficiale e per le lesioni che non possono essere rimosse dalla REM a causa della fibrosi nello spazio sottomucoso o delle recidive post-EMR. Attualmente, non ci sono linee guida specifiche per gli Stati Uniti per l’uso dell’ESD.

G&H Quali sono i vantaggi e gli svantaggi associati a ciascuna tecnica?

PD Ogni tecnica ha i suoi vantaggi e svantaggi. L’EMR è relativamente semplice da eseguire, utilizza un numero limitato di dispositivi e ha una lunga esperienza di successo per la maggior parte delle lesioni displastiche e precancerose. Lo svantaggio principale dell’EMR è che la resezione frammentaria è necessaria per le lesioni più grandi, il che preclude, in alcuni casi, un’accurata valutazione istopatologica e può compromettere una cura. Di conseguenza, alcuni pazienti trattati con la REM possono richiedere un ulteriore intervento chirurgico, mentre se fossero stati trattati con l’ESD, potrebbero essere guariti. L’altro grande svantaggio della REM è che ha un alto tasso di recidiva della lesione, tra il 15% e il 20%, che richiede un’ulteriore terapia.

Il principale vantaggio dell’ESD è che permette la resezione in blocco di qualsiasi tipo di lesione, indipendentemente dalle dimensioni. La rimozione dell’intera lesione in un unico pezzo è un principio oncologico di base e comporta i vantaggi di una valutazione istologica e di una stadiazione accurate, la determinazione della resezione curativa e un tasso di recidiva molto basso, inferiore all’1%. Tuttavia, l’ESD è tecnicamente più impegnativa dell’EMR e richiede competenze endoscopiche avanzate. Inoltre, l’ESD è una procedura più lunga associata a un tasso di perforazione più elevato rispetto alla REM. Fortunatamente, la stragrande maggioranza delle perforazioni causate dall’ESD può essere trattata con successo dall’endoscopia senza la necessità di un intervento chirurgico.

G&H Quali eventi avversi sono associati a queste tecniche?

PD Gli eventi avversi per entrambi EMR e ESD sono simili, anche se si verificano in una proporzione diversa. Il tasso di perforazione è approssimativamente dallo 0,5% all’1% per la REM e circa il 5% per l’ESD. Il sanguinamento ritardato può verificarsi, e il tasso è approssimativamente lo stesso per entrambe le procedure.

G&H Ci sono studi che hanno valutato il rapporto costo-efficacia a breve e lungo termine delle 2 tecniche?

PD Alcuni studi hanno valutato il rapporto costo-efficacia della VEM e dell’ESD rispetto alla chirurgia, e questi risultati hanno mostrato un significativo risparmio sui costi con gli approcci endoscopici.

G&H Quale formazione è necessaria per eseguire la VEM e l’ESD?

PD Entrambe le procedure sono tecniche endoscopiche avanzate, ed è necessaria una formazione specifica. Anche se la REM è spesso etichettata come più facile da eseguire, è ancora una procedura abbastanza complessa. Gli studi hanno dimostrato che sono necessarie più di 100 procedure EMR prima di raggiungere la parte più piatta della curva di apprendimento. La curva di apprendimento per l’ESD è ancora più ripida, in quanto la procedura richiede tempo e sforzo dedicati. La formazione in ESD è particolarmente impegnativa negli Stati Uniti, dove il mentore non è necessariamente disponibile. Pertanto, negli Stati Uniti, gli endoscopisti che vogliono essere formati in ESD seguono un percorso in evoluzione verso la competenza. Questo percorso comporta tipicamente la partecipazione a workshop pratici come quelli organizzati dall’American Society for Gastrointestinal Endoscopy, l’auto-apprendimento su modelli animali e l’osservazione di esperti, che attualmente richiede visite a un centro ad alto volume nel sud-est asiatico. Dopo queste fasi iniziali, gli endoscopisti addestrati dovrebbero eseguire prima l’ESD nei casi più facili, come le lesioni situate nello stomaco distale e nel retto.

G&H Perché l’ESD è la modalità preferita nei paesi asiatici, mentre l’EMR è preferita nei paesi occidentali?

PD L’ESD è stato sviluppato in Giappone perché quel paese ha la più alta prevalenza di cancro gastrico nel mondo. Gli endoscopisti giapponesi stavano rimuovendo il cancro gastrico precoce tramite la REM e i risultati erano insoddisfacenti, soprattutto a causa della bassa cura e degli alti tassi di recidiva. Pertanto, hanno iniziato ad esplorare alternative endoscopiche minimamente invasive alla REM. L’ESD ha rivoluzionato la gestione del cancro gastrico precoce e ora è la modalità preferita in tutto il mondo. Dopo il successo nello stomaco, l’uso dell’ESD si è esteso all’esofago e al colon-retto, e in Giappone questa procedura viene eseguita di routine in queste aree. C’è stata una certa riluttanza ad adottare l’ESD in Occidente a causa della minore prevalenza del cancro gastrico; tuttavia, gli endoscopisti si sono resi conto che l’ESD può essere una tecnica molto utile in tutto il tratto gastrointestinale. Negli ultimi anni, c’è stato un grande entusiasmo nell’adottare l’ESD negli Stati Uniti, che ha portato ad un aumento delle opportunità di formazione, alla disponibilità di nuovi dispositivi e al riconoscimento da parte del gastroenterologo praticante del valore dell’ESD.

A questo punto, le tecniche di resezione endoscopica sono la modalità preferita per la gestione delle lesioni displastiche e tumorali precoci in tutto il tratto gastrointestinale. Sia l’ESD che la REM contribuiscono al successo della gestione di queste lesioni, e ogni paziente deve essere trattato con la tecnica più appropriata al suo caso. Pertanto, entrambe le tecniche dovrebbero essere adottate e disponibili per i nostri pazienti.

G&H Quali sono le priorità della ricerca in questo campo?

PD Una delle principali priorità è quella di dimostrare l’efficacia e la sicurezza della ESD nella popolazione occidentale. Inoltre, stanno diventando disponibili dispositivi sempre più nuovi, e sarebbe utile documentare i risultati con questi dispositivi migliorati. Infine, è necessario esaminare il rapporto costo-efficacia dell’ESD rispetto alla chirurgia o all’EMR.