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Complicanze legate ai farmaci
L’ossigeno è un gas molto importante. Tutti sappiamo che senza di esso la vita è impossibile, ma allo stesso tempo dobbiamo ricordare che l’ossigeno è un gas medico, un farmaco, e ha i suoi effetti collaterali. Quindi, pur facendo tutto il possibile per prevenire l’ipossia, dobbiamo mantenere la concentrazione di ossigeno del gas inspirato nella macchina per anestesia al livello più basso per rimanere compatibile con una buona saturazione dell’emoglobina. Alte concentrazioni di ossigeno possono diluire il contenuto di azoto delle regioni polmonari e favorire l’atelettasia da assorbimento; 1,2 alti flussi di ossigeno secco possono seccare e irritare le superfici mucosali delle vie aeree e diminuire il trasporto mucociliare e la clearance delle secrezioni.2 L’ossigeno in eccesso causa una maggiore produzione di perossido di idrogeno, anione superossido, ossigeno singoletto e radicali idrossili, che sono tossici per i lipidi e le proteine delle membrane biologiche. Nei bambini prematuri l’eccesso di ossigeno può provocare lesioni oculari come la fibroplasia retrolentale. Infine, qualsiasi atmosfera arricchita di ossigeno costituisce un pericolo di incendio.2
Gli agenti anestetici per inalazione possono deprimere il miocardio, quindi aggiungiamo sempre oppioidi per approfondire il piano anestetico senza fare affidamento solo sugli anestetici volatili. Anche le tecniche regionali come il blocco caudale e il blocco inguinale possono essere utili in questo senso. È importante ricordare che gli anestetici inalatori hanno effetti protettivi contro il danno da ischemia-riperfusione, e autori recenti suggeriscono che questi effetti possono anche risultare in una migliore funzione d’organo clinicamente rilevante.3 Questa capacità protettiva è stata collegata a un effetto di precondizionamento, un effetto di postcondizionamento e anche a un effetto sull’apoptosi. Con gli agenti volatili attualmente utilizzati (sevoflurano, desflurano) l’epatotossicità anestetica non rappresenta più un problema clinico significativo.3 Il sevoflurano e il desflurano sono controindicati solo nei rarissimi casi di suscettibilità all’ipertermia maligna. Il sevoflurano è l’agente ideale per l’induzione inalatoria dell’anestesia nei bambini perché non è irritante per le vie aeree.4 Noi usiamo fino all’8% di sevoflurano per l’induzione, diminuendo prontamente la concentrazione divisa non appena il bambino perde conoscenza. Il sevoflurano può reagire con l’assorbente CO2 essiccato (cioè un assorbente in cui è passato un flusso di gas prolungato per molto tempo) e può subire una reazione esotermica, danneggiando le vie respiratorie.4 Il sevoflurano è un broncodilatatore molto efficace e, nonostante i primi rapporti controversi sulla nefrotossicità attraverso la produzione del composto A, un prodotto di degradazione risultante dall’interazione del sevoflurano con l’assorbitore di CO2 calce sodata, in realtà non è affatto tossico per i reni, purché il flusso di gas fresco sia mantenuto a non meno di 2 litri al minuto.4 Il desflurano non è adatto all’induzione per inalazione a causa del suo effetto irritante sulle vie respiratorie, ma lo usiamo per il mantenimento dell’anestesia (dopo l’intubazione tracheale) anche nei neonati. Il desflurano è un broncodilatatore e ha un modesto effetto inotropo negativo; non ha alcun effetto nefrotossico. Il protossido d’azoto può inattivare la vitamina B12, provocando disturbi neurologici sia nei pazienti che nel personale della sala operatoria. Noi non usiamo mai il protossido d’azoto. Gli effetti tossici sono particolarmente possibili in persone con un deficit subclinico e preesistente di vitamina B12, ma non è possibile sapere in anticipo quali pazienti sono privi di vitamina B12. Il protossido d’azoto ha anche il ben noto effetto di espandere qualsiasi cavità piena d’aria.
I bloccanti neuromuscolari sono i farmaci più utili nel nostro armamentario farmacologico, ma la morbilità postanestetica associata all’inversione incompleta dei bloccanti neuromuscolari è ancora un evento frequente. Sugammadex, un farmaco relativamente nuovo, è una ciclodestrina che può formare un complesso molto stretto con il rocuronio (meno con il vecuronio e il pancuronio) permettendo così un’inversione anche durante un profondo blocco neuromuscolare.5 La cisteina può invertire gli effetti del Gantacurium, un nuovo rilassante che è un clorofumarato asimmetrico misto-onio, e dell’AV002, un farmaco sperimentale di blocco neuromuscolare non depolarizzante,5 ma ci sono ancora dubbi sulla sicurezza della somministrazione di cisteina esogena. Il suxamethonium, l’unico rilassante muscolare depolarizzante, ha vari effetti collaterali: è un fattore scatenante dell’ipertermia maligna, può provocare iperkalemia, rabdomiolisi, spasmi dei masseteri e la sua azione può essere molto prolungata in individui con bassi livelli ematici di colinesterasi. Non usiamo mai il suxamethonium: nei casi in cui vogliamo un rapido inizio di paralisi iniettiamo una dose elevata di rocuronio (1 mg/Kg) con il grande vantaggio del possibile antagonismo assicurato dal sugammadex in caso di difficoltà di intubazione. Nella letteratura internazionale c’è un costante dibattito sulla sicurezza del suxametonio.6 Nella revisione di Rawicz et al, le ragioni per continuare a usare il suxametonio, secondo l’opinione di Martin Rawicz, sono le seguenti: i) non c’è nessun altro farmaco in grado di fornire un rilassamento muscolare rapido e ultracorto; ii) il blocco neuromuscolare prodotto dal suxametonio non richiede inversione; iii) il metabolismo del suxametonio è indipendente dall’organo; iv) il suxametonio può essere un farmaco salvavita in caso di grave laringospasmo; v) nella grande maggioranza dei pazienti, gli effetti collaterali associati al suxametonio non sono mai osservati o sono di minima importanza clinica.
Barbara Brandom fornisce le seguenti ragioni per interrompere completamente l’iniezione di questo rilassante: i) il suxamethonium aumenta la rigidità muscolare; ii) i bloccanti neuromuscolari non depolarizzanti possono produrre migliori condizioni di intubazione; iii) il suxamethonium produce dolore muscolare; iv) il suxamethonium può produrre mioglobinuria che può essere una minaccia alla funzione renale; v) la valutazione delle cause della mioglobinuria può essere costosa; vi) la diagnosi della miopatia occulta può essere difficile; vii) il suxametonio ha causato arresti cardiaci iperkalemici fatali in neonati e bambini; viii) il suxametonio può aumentare la pressione intracranica.
Tuttavia, pensiamo che l’antagonismo assicurato dal sugammadex rappresenti un ulteriore fattore di sicurezza insieme all’uso del rocuronio e un uso maggiore di questi farmaci dovrebbe essere raccomandato.
L’anestesia totale endovenosa (TIVA) è un’altra tecnica efficace e sicura per gestire l’anestesia durante molte procedure chirurgiche e può essere applicata anche ai pazienti pediatrici con rimozione di corpi estranei alle vie aeree per i quali la TIVA può assicurare una ventilazione spontanea. Propofol e remifentanli sono i farmaci più comunemente usati. Nei pazienti affetti da miopatia, la TIVA rappresenta una valida alternativa per evitare il rischio di ipertermia maligna causata dagli anestetici alogenati.
L’anestesia regionale sta rappresentando un vasto campo di sviluppo nella popolazione pediatrica con particolare riferimento alle tecniche ecografiche. Il blocco epidurale caudale è uno dei blocchi regionali più comuni. È una procedura semplice e l’uso dei più recenti anestetici locali (ropivacaina e levobupivacaina) riduce il rischio di cardiotossicità e neurotossicità. Il blocco ad ultrasuoni del piano del trasverso addominale (TAP) è diventato più recentemente una tecnica molto interessante anche nei pazienti pediatrici insieme ai blocchi dei nervi periferici ad ultrasuoni, sia a colpo singolo che in infusione continua di anestetici locali.7,8
Le reazioni allergiche sono molto rare oggi nelle nostre sale operatorie. Le allergie al lattice possono verificarsi e anche essere prevenute utilizzando meno articoli contenenti lattice e informandosi su questo problema durante la visita pre-anestetica. L’uso di attrezzature senza lattice è particolarmente consigliabile quando si fa l’anestesia a pazienti che saranno operati di nuovo in futuro. Tra i farmaci usati in anestesia, i più capaci di provocare una reazione allergica sono gli antibiotici e, anche se molto raramente, i rilassanti muscolari. Se un paziente ha avuto uno shock inspiegabile durante l’induzione di un precedente anestetico, è consigliabile utilizzare un rilassante muscolare diverso. Le manifestazioni cliniche dell’anafilassi sono le conseguenze del rilascio immediato e continuo di mediatori preformati dai mastociti e dai basofili.9 La scala di gravità clinica di Ring e Messmer, citata da Dewatcher et al: Grado 1. Segni cutanei mucosi: eritema, orticaria con o senza angioedema; Grado 2. Segni multi-viscerali moderati: segni mucosi cutanei ± ipotensione ± tachicardia ± dispnea ± disturbi gastrointestinali; Grado 3. Segni mono- o multiviscerali pericolosi per la vita: collasso cardiovascolare, tachicardia o bradicardia ± disritmia cardiaca ± broncospasmo ± segni mucosi cutanei ± disturbi gastrointestinali; Grado 4. Arresto cardiaco.
L’incidenza complessiva dell’anafilassi perioperatoria è stimata a 1 su 10-20.000 procedure anestetiche. È da notare che in alcuni casi la bradicardia può essere un meccanismo adattativo di protezione della vita che permette al ventricolo di riempirsi nonostante l’ipovolemia.9 Quindi il trattamento con atropina deve essere simultaneo con epinefrina e fluidi; altrimenti dare solo atropina può provocare un arresto cardiaco. Di fatto, l’epinefrina e l’espansione del volume intravascolare sono i punti chiave nella gestione perioperatoria dell’anafilassi.9 Nelle reazioni di grado 1 non c’è indicazione all’epinefrina (in questi casi ci limitiamo ad osservare il paziente, a segnalare la reazione nella cartella anestesiologica e a non somministrare alcun trattamento, perché la maggior parte di queste sono auto-limitate). Nelle reazioni di grado 2 è necessario iniettare boli titolati (10-20 mcg) di epinefrina, mentre nelle reazioni di grado 3 sono necessari boli di 100-200 mcg; solo nelle reazioni di grado 4 è necessario dare 1-3 mg per via endovenosa. È importante distinguere rapidamente tra reazioni di grado 1, 2, 3 o 4 perché dosi inutilmente elevate di epinefrina possono interrompere la microvascolatura cardiaca con conseguente disfunzione miocardica. La cardiomiopatia indotta da stress, o cardiomiopatia takotsubo, è descritta dopo uno shock anafilattico e non è chiaro se il problema cardiaco derivi dallo shock anafilattico (spasmi delle arterie coronariche da mediatori anafilattici) o dalla somministrazione troppo zelante di epinefrina.10,11 Esistono rari casi di shock anafilattico refrattario alle catecolamine: in queste situazioni l’arginina vasopressina può essere un’alternativa grazie ai suoi effetti vasocostrittivi mediati dai recettori vascolari V1 non adrenergici.9 Un’altra terapia innovativa è il blu di metilene perché interferisce con il rilassamento della muscolatura liscia vascolare mediato dall’ossido nitrico. L’uso dell’epinefrina può essere fonte di complicazioni. La dose standard è di 0,01-0,02 mg/Kg per via endovenosa. A volte i medici sono troppo zelanti, usando un alto dosaggio a causa della loro impazienza nel trattamento di una condizione acuta. Secondo recenti revisioni, dosi elevate possono peggiorare le condizioni emodinamiche post rianimazione di un paziente, causando un aumento della domanda di ossigeno del miocardio, ectopia ventricolare, ipertensione e necrosi miocardica. Dosi elevate non migliorano la sopravvivenza e possono essere associate a un esito neurologico peggiore.12 In particolare, riteniamo che non sia saggio usare epinefrina ad alte dosi in condizioni come lo shock ipovolemico in cui l’ottimizzazione del precarico è il trattamento di prima linea. Le catecolamine possono anche interrompere temporaneamente la microvasculatura cardiaca, con conseguente disfunzione miocardica.10
La ventilazione meccanica può essere una fonte di complicazioni, prima di tutto il barotrauma polmonare e il volutrauma. Di solito iniziamo la ventilazione meccanica con un volume corrente molto basso; poi lo aumentiamo lentamente fino a quando osserviamo il torace che si muove e sentiamo il gas entrare nei polmoni con lo stetoscopio. Controlliamo anche il monitor, cercando una curva capnografica accettabile e un picco di pressione inspiratoria nelle vie aeree non superiore a 15-20 cm H2O. Temiamo il volutrauma-barotrauma più di una moderata ipercapnia, quindi non cerchiamo di ottenere la normocapnia se questo comporta un pericoloso aumento del picco di pressione inspiratoria. Secondo recenti studi riassunti da Curley et al.,13 la ventilazione meccanica a volumi correnti bassi anche clinicamente rilevanti e per periodi di tempo relativamente brevi può attivare una risposta infiammatoria nel polmone. Quindi, se la ventilazione meccanica a basso volume inizia una risposta infiammatoria, è obbligatorio evitare qualsiasi forma di baro- o volutrauma nei polmoni, specialmente nei neonati e nei bambini.
La terapia fluida fa parte del lavoro dell’anestesista. Consigliamo di cercare sempre di evitare l’ipovolemia; così, nei bambini che hanno superato l’età neonatale, e in assenza di problemi particolari come malattie cardiache con ritenzione di liquidi, siamo a favore di una somministrazione liberale di soluzione fisiologica. Il bambino è in grado di urinare la somministrazione in eccesso ma non è in grado di creare acqua se infondiamo una quantità insufficiente di liquidi. Se il bambino arriva in sala operatoria con un’infusione di iperalimentazione, è meglio non interromperla, per il rischio di squilibrio metabolico secondario alle brusche interruzioni. Quando si fa l’anestesia a un bambino con un’infusione endovenosa funzionante, è opportuno ricordare la legge di Poiseuille: cateteri molto stretti e molto lunghi possono essere adatti alla nutrizione parenterale e alla terapia farmacologica in reparto ma non sono affidabili in sala operatoria per la somministrazione rapida di farmaci, fluidi e sangue. Quindi pensiamo che sia meglio mettere una normale cannula intravenosa, anche se il bambino ha già un catetere per la nutrizione parenterale. Le pompe di infusione possono essere una fonte di complicazioni: la pompa continuerà a spingere il fluido anche se la cannula è fuori da una vena, quindi il sito in cui la cannula è posizionata deve essere costantemente ispezionato.
È necessario un attento monitoraggio emodinamico e l’uso di tecniche invasive o meno invasive è discusso. Di solito preferiamo tecniche meno invasive o non invasive. Abbiamo recentemente pubblicato un interessante articolo originale sugli effetti emodinamici della levobupivacaina dopo un’anestesia caudale pediatrica valutata mediante doppler transesofageo (Pediatric CardioQ). Abbiamo dimostrato che non è stato possibile rilevare alcuna differenza nei parametri emodinamici tra l’anestesia generale bilanciata con levobupivacaina caudale o infusione di remifentanil in pazienti pediatrici sottoposti a chirurgia genitourinaria. Il monitoraggio emodinamico con l’uso del doppler transesofageo è facile da eseguire ed è completamente non invasivo. Molti parametri emodinamici (gittata cardiaca, gittata cardiaca indicizzata, velocità di picco, tempo di flusso corretto (FTc), stroke volume, stroke volume indicizzato, ecc. Questo metodo ci permette di valutare correttamente la perdita di sangue, riducendo il rischio di tecniche invasive. Il CardioQ pediatrico può essere applicato anche nei neonati e nei bambini.14