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L’impetigine è un’infezione batterica della pelle, il quarto disturbo dermatologico della pelle più comune nei bambini visto nella medicina generale. La maggior parte dei pazienti sono trattati da medici generici. Una corretta igiene e un trattamento adeguato presumibilmente controllano l’infezione, ma nell’ultimo decennio l’incidenza dell’impetigine non è diminuita nei Paesi Bassi.1 Per il singolo paziente, l’impetigine è una malattia minore in quanto una guarigione può essere prevista entro poche settimane con la maggior parte dei trattamenti. Nei paesi sviluppati, complicazioni serie come la glomerulonefrite acuta sono rare.2 Tuttavia l’impatto di un’epidemia di impetigine può essere considerevole. L’aspetto poco attraente delle lesioni può preoccupare i genitori, e i bambini sono spesso esclusi dalle scuole e dagli asili per paura della diffusione dell’infezione. Sono stati riportati focolai di impetigine causati da stafilococchi multipli resistenti.3,4 Per il medico la scelta del trattamento si baserà principalmente sull’efficacia e sugli effetti collaterali e poi sui costi e sulla convenienza per il paziente. Un medico responsabile considererà anche il problema della crescente resistenza batterica.
Anche se molti autori affermano che il decorso naturale dell’impetigine è favorevole e la risoluzione spontanea può essere prevista entro poche settimane, la ricerca che conferma questo è scarsa. L’evidenza dai bracci di placebo degli studi controllati mostra una notevole variazione nei tassi di guarigione dopo una settimana di trattamento, fino al 42%.2
Una delle conclusioni della nostra recente revisione Cochrane è che il trattamento con antibiotici topici con mupirocina o acido fusidico è almeno altrettanto o più efficace del trattamento con antibiotici orali.2 Questi risultati si applicano all’impetigine localizzata, perché gli studi che studiano l’effetto di un trattamento topico solitamente escludono pazienti con forme estese. Gli antibiotici topici diversi dalla mupirocina e dall’acido fusidico possono essere considerati inferiori. Tra i numerosi antibiotici orali resistenti alle β-lattamasi studiati nelle prove, nessuno si è dimostrato superiore. Molti di questi studi erano sottopotenziati e progettati per studiare un dato trattamento per diverse infezioni cutanee combinate piuttosto che per studiare l’impetigine. La penicillina orale è stata trovata inferiore alla maggior parte degli altri antibiotici somministrati per via orale. Gli effetti collaterali (specialmente gastrointestinali) degli antibiotici topici sono generalmente inferiori a quelli degli antibiotici orali.
Non abbiamo prove a sostegno del valore terapeutico degli agenti disinfettanti come la clorexidina o il povidone-iodio. Questi trattamenti sono stati poco studiati. Gli studi che stabiliscono il valore degli agenti disinfettanti sono quindi i benvenuti. Altre domande a cui bisogna rispondere sono se il trattamento rapido dell’impetigine riduce la contagiosità o previene le epidemie, e se escludere i bambini colpiti dalla scuola è una misura efficace di prevenzione.
Secondo l’evidenza la scelta migliore per il trattamento dell’impetigine limitata è la mupirocina o l’acido fusidico topico. Recentemente, tuttavia, sono state sollevate preoccupazioni sull’uso dell’acido fusidico topico. I tassi di resistenza di Staphylococcus aureus contro l’acido fusidico richiedono un uso prudente.3,5,6
Anche se è stato stabilito un legame tra la prescrizione di antibiotici e la resistenza a livello individuale,7 questa relazione non è chiara a livello di pratica o anche di gruppo.8 In generale, tassi di prescrizione più alti sembrano essere associati a tassi di resistenza più alti. Inoltre, l’uso prolungato di un antibiotico in condizioni croniche sembra essere un fattore importante nella promozione della resistenza.9,10 Ciò significa che un breve ciclo di antibiotici di una o due settimane per l’impetigine primaria acuta dovrebbe essere relativamente innocuo, ma l’eczema impetiginoso o la dermatite atopica non dovrebbero essere trattati con antibiotici topici.
L’efficacia di qualsiasi antibiotico dipende dalla suscettibilità del batterio causale. Nell’impetigine questo è di solito S aureus. I tassi di resistenza negli stafilococchi contro l’acido fusidico variano considerevolmente tra le regioni e nel tempo.6,10 Pertanto, il trattamento dell’impetigine dovrebbe essere guidato dal test di suscettibilità di un isolato di S aureus ottenuto dal paziente. Tuttavia, questa procedura che richiede tempo è difficilmente fattibile nella pratica generale e quindi viene fatta raramente.
La scelta finale del trattamento può essere determinata meglio dagli organismi regionali o nazionali che sviluppano le linee guida. La conoscenza dei modelli di resistenza locali sulla base della sorveglianza dei campioni derivati dalla medicina generale dovrebbe essere incorporata in questi documenti. Inoltre, possono contenere politiche per riservare certi antibiotici al trattamento di altre infezioni più gravi. Per esempio, l’acido fusidico sistemico è considerato vitale nel trattamento delle infezioni ossee gravi, e la mupirocina è una pietra miliare nell’eradicazione del trasporto di S aureus resistente alla meticillina. Linee guida frequentemente aggiornate di questo tipo non sono ancora disponibili nella maggior parte del mondo.