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Titolo XIX nel 1965
Titolo XIX non ha tanto risolto le tensioni e fondato fortemente un nuovo programma, quanto ha ratificato una situazione esistente, stabilito alcuni confini e regole, e lasciato ai futuri partigiani il compito di risolvere le diverse agende sul ruolo appropriato del programma.
Gran parte della legislazione Medicaid ha seguito il modello Kerr-Mills (e l’assistenza pubblica) con disposizioni per una singola agenzia statale e un piano statale con una lista di requisiti. Come con Kerr-Mills, la partecipazione dello Stato al programma Medicaid era interamente volontaria, ma c’erano forti incentivi per gli Stati ad aderire, perché i pagamenti dei fornitori Kerr-Mills sotto questi titoli sarebbero cessati dopo il 31 dicembre 1969. Un incentivo ancora più importante era la disposizione del titolo XI, sezione 1118, secondo cui gli Stati che partecipavano al programma Medicaid potevano usare il tasso di corrispondenza più favorevole del titolo XIX per i loro altri programmi di assistenza categoriale. Come per il MAA sotto Kerr-Mills, c’era un’autorizzazione di finanziamento federale a tempo indeterminato bilanciata da un’ammissibilità categoriale e da prove di mezzi e beni. Il governo federale doveva uguagliare i fondi statali sotto la percentuale di assistenza medica federale, determinata annualmente per ogni Stato sulla base di una formula che confronta il livello medio di reddito pro capite di uno Stato con il livello medio di reddito nazionale.
Un’importante caratteristica del nuovo atto era la raccolta di disposizioni volte a uniformare e standardizzare i servizi offerti creando benefici federali obbligatori e opzionali. La legislazione Medicaid continuava i requisiti di base dei piani statali del Social Security Act, come l’estensione allo Stato, l’uso di un sistema di merito del personale, e il diritto dei beneficiari a disposizioni di equa audizione, originariamente intese in gran parte a contrastare le spoglie politiche e la discriminazione razziale, ma anche a promuovere l’equalizzazione e la responsabilità negli Stati.
Oltre a questi requisiti, la legislazione Medicaid aveva anche alcune importanti disposizioni “tutto o niente”. La partecipazione era ancora volontaria, ma se uno Stato sceglieva di partecipare, doveva includere tutte le categorie di assistenza pubblica: Aid to the Blind, Aid to Families with Dependent Children, e Aid to the Permanently and Totally Disabled, e rendere disponibile l’assistenza medica a tutti gli individui che ricevevano assistenza sotto uno qualsiasi dei piani statali approvati per quei programmi. Inoltre, se uno Stato sceglieva di coprire gli indigenti dal punto di vista medico, doveva farlo per tutte le categorie di aiuto e secondo standard comparabili. Infine, l’assistenza medica per qualsiasi gruppo non poteva essere inferiore per quantità, durata o portata a quella per qualsiasi altro gruppo.
A vista, queste disposizioni sembrano essere uno sforzo per portare l’ammissibilità di Medicaid e le determinazioni di assistenza a standard più comuni e generosi. In realtà, il loro scopo principale era quello di proteggere gli attuali beneficiari di assistenza pubblica categoricamente idonei, per garantire che i più bisognosi avessero la precedenza, che le determinazioni del reddito e del patrimonio per loro fossero accurate ed eque, e per prevenire la discriminazione rispetto alla fornitura di cure e servizi medici. Una notevole espressione di questo obiettivo era il requisito che la determinazione dell’idoneità e la verifica dei mezzi e del patrimonio a livello statale fosse fatta “…dall’agenzia statale o locale che amministra il piano statale approvato sotto il Titolo I o il Titolo XVI…” – nella maggior parte dei casi, il dipartimento statale del welfare, sulla base del fatto che questa agenzia sarebbe stata più esperta. Come ulteriore assicurazione, le linee guida per una determinazione ragionevole sarebbero state prescritte dal Segretario.
Un effetto di queste disposizioni, nel tempo, fu quello di continuare la complessità stratificata del programma Medicaid mentre gli amministratori statali e federali definivano ulteriori gruppi di ammissibilità categoriali. I funzionari statali e federali hanno continuato a lottare con il significato e l’applicazione dei requisiti di ampiezza statale, comparabilità e quantità, durata e portata. Come risultato, il lodevole scopo di proteggere i più bisognosi legò anche il programma Medicaid ancora più strettamente alla teoria e alla pratica dell’amministrazione del welfare.
L’indigenza medica, originariamente introdotta da Kerr-Mills e inclusa nel Titolo XIX, ricevette poca attenzione in questa legislazione o nella sua storia legislativa. Gli Stati che fornivano assistenza e/o servizi per i bisognosi dal punto di vista medico dovevano ancora qualificare gli individui attraverso uno dei percorsi di eleggibilità categorici – per esempio, l’individuo doveva essere anziano o cieco. Tutte le categorie di bisogno dovevano essere coperte. E la copertura doveva essere comparabile per tutti quelli inclusi, indipendentemente dalla categoria. Questo fu uno sforzo significativo per l’integrazione, e la legislazione sembra essere stata accettabile per coloro che si preoccupavano dei costi perché era basata sulla presunzione – non irragionevole data la storia della Kerr-Mills – che gli Stati sarebbero stati lenti e cauti nell’adottare questa opzione, avrebbero fissato gli standard di ammissibilità e i test di reddito e patrimonio vicini a quelli per i beneficiari dell’assistenza pubblica, e avrebbero, quindi, limitato sia le spese finanziarie statali che quelle federali.
In ogni caso, gli sviluppi successivi rivelarono alcune delle perversioni dei sistemi categoriali. Gli Stati più poveri rifiutarono o furono lenti nell’adottare l’opzione dell’indigenza medica o nell’aumentare i livelli di reddito per l’ammissibilità a Medicaid. Di conseguenza, i poveri negli Stati poveri soffrivano per i bassi livelli di idoneità che impedivano loro di ottenere la copertura e anche per il collegamento della loro copertura medica ai livelli di assistenza pubblica di idoneità al reddito. Questo significava che perdevano Medicaid quando il loro reddito saliva al di sopra del livello di assistenza pubblica dello Stato,7 anche se loro (o la loro famiglia) continuavano ad avere bisogno di assistenza medica.
Secondo lo statuto, l’assistenza medica era “…il pagamento di parte o di tutti i costi…” di una lista di cure e servizi richiesti e opzionali. Le cinque prestazioni o servizi richiesti erano: (1) cure ospedaliere per pazienti ricoverati, escluse le cure in ospedali per malattie mentali o tubercolosi; (2) cure ospedaliere ambulatoriali; (3) laboratorio e raggi X; (4) servizi di case di cura specializzate per coloro che hanno più di 21 anni; e (5) servizi medici. Particolarmente assenti dalla lista richiesta erano i farmaci da prescrizione, le cure dentistiche e le protesi dentarie, gli occhiali e i dispositivi protesici, gli apparecchi acustici e la terapia fisica. Questi erano inclusi in una lunga lista di servizi opzionali che gli Stati potevano scegliere di fornire, finendo con “…qualsiasi altra cura medica correttiva riconosciuta dalla legge statale, specificata dal Segretario.”
In retrospettiva, la copertura sembra generosa anche se l’omissione di farmaci da prescrizione e protesi sembra dura. Ma far partecipare tutti gli Stati e fornire i servizi richiesti non era ovviamente un compito facile. Inoltre, quasi tutte le cure o i servizi sanitari legittimi erano eleggibili per l’abbinamento federale e, con l’abbinamento più generoso per gli Stati poveri, fornivano un’opportunità sia per gli Stati ricchi che per quelli poveri di espandere i loro programmi. Il tempo dimostrò, infatti, che il programma Medicaid era molto più espandibile del previsto.
Si prestò poca attenzione alla qualità delle cure. Anche il contenimento dei costi ricevette relativamente poca attenzione, almeno esplicitamente – il che è sorprendente dato il potenziale espansivo del programma e le usuali preoccupazioni di Mills sulla prudenza e la parsimonia fiscale. Un’aspettativa era che i requisiti di eleggibilità definiti dallo Stato e il requisito della corrispondenza dello Stato avrebbero tenuto bassi i costi.
Uno dei paragrafi più notevoli dello statuto Medicaid apparve alla fine della sezione 1903, Pagamento agli Stati:
“Il Segretario non effettuerà pagamenti ai sensi delle precedenti disposizioni di questa sezione ad uno Stato, a meno che lo Stato non dimostri in modo soddisfacente che sta compiendo sforzi nella direzione di ampliare la portata dei servizi di assistenza resi disponibili nell’ambito del piano e nella direzione di liberalizzare i requisiti di ammissibilità per l’assistenza medica, al fine di fornire entro il 1° luglio 1975, cure e servizi completi a sostanzialmente tutti gli individui che soddisfano gli standard di ammissibilità del piano per quanto riguarda il reddito e le risorse, compresi i servizi per consentire a tali individui di raggiungere o mantenere l’indipendenza o la cura di sé.”
La sezione 1903e illustra sia la promessa che il pericolo della strategia incrementale di Cohen. Gli eventi rivelarono rapidamente che l’orizzonte temporale descritto nella sezione 1903, così come i metodi di applicazione erano politicamente irrealistici, e questa sezione fu abrogata nel 1972. Cohen disse che “…aveva incluso questa disposizione nella legge perché era profondamente consapevole delle inadeguatezze dei piani statali di assistenza medica negli anni ’60 e sapeva che dovevamo iniziare da dove eravamo, ma la mia speranza era di ampliare il programma in un periodo di 10 anni”. Aggiunse che “…non c’era opposizione a questa disposizione ambigua e generale nel 1965” (Cohen, 1985). Le sue speranze originali non furono realizzate. Alla fine, comunque, gran parte della sua visione riguardo a Medicaid è stata realizzata. Se l’approccio a stratificazione incrementale sia stato il modo migliore per farlo, resta ancora da vedere.