Questa perforazione uterina è stata gestita correttamente?
Fatti
Nell’ottobre 2007, la paziente si è presentata in un centro per la salute delle donne, in cui è stato posizionato un dispositivo intrauterino (IUD). Nel luglio 2009, la paziente è tornata, chiedendo che lo IUD fosse rimosso. All’esame, il filo dello IUD non era visibile e, come tale, la rimozione non poteva essere effettuata. Più tardi quel mese, l’ecografia transvaginale (TVUS) ha mostrato che il dispositivo era nella cavità uterina, ma una parte del dispositivo sembrava essere penetrato nel miometrio posteriormente.
La ricorrente si è presentata al dipartimento di emergenza dell’ospedale convenuto (ED) nell’agosto 2009, con lamentele di dolore addominale con perdite maleodoranti, spotting vaginale e febbre per tre giorni. Fu eseguita una TVUS e fu notato che lo IUD aveva di nuovo l’estremità distale all’interno del miometrio posteriore. Lo IUD non aveva cambiato posizione dal precedente TVUS della paziente in luglio. Fu dimessa dall’ED con una dose di azitromicina e acetaminofene/ossicodone e fu programmata per un appuntamento al centro di salute delle donne la mattina successiva.
La querelante si presentò al centro di salute delle donne come previsto e fu vista dal coimputato, il dottor A. Una rimozione dello IUD fu programmata per il giorno successivo.
Il 10 agosto 2009, la paziente è tornata all’ospedale convenuto. Secondo il rapporto operativo, sono stati fatti due tentativi di rimuovere lo IUD con le pinze e un gancio IUD, ma non hanno avuto successo. Successivamente, un isteroscopio è stato introdotto nella cavità uterina e la soluzione salina normale è stata utilizzata per gonfiarla. Le stringhe dello IUD sono state identificate e il dispositivo è stato rimosso. Da notare, c’era un deficit di 900 ml di soluzione fisiologica normale notato alla fine della procedura e il rapporto operativo indica specificamente “il sospetto di perforazione dato il deficit”.
Postoperatorio, è stata notata una distensione addominale positiva, l’addome non era teso, e non c’era sanguinamento vaginale. Dopo il trasferimento, l’addome della paziente era ancora disteso, semi-rigido, e c’era qualche sanguinamento vaginale. Alle 18:00, l’ematocrito della ricorrente era 36,5 e la sua emoglobina era 12,5. Alle 18:36 la donna stava riposando a letto e negava dolore, mancanza di respiro, nausea o vomito. Il suo addome era morbido, non teso, e c’erano suoni intestinali positivi. Il dottor B. notò che il piano era di dimettere la paziente a casa con ibuprofene e ciprofloxacina. Alle 19:00 non c’era emorragia vaginale, la querelante non aveva vuotato, il suo dolore era 2/10, l’ossigeno era stato interrotto e lei era fuori dal letto su una sedia a rotelle. Alle 19:45 fu dimessa con istruzioni per l’attività come tollerato. Il dottor B. istruì la querelante a tornare in ospedale se avesse avuto febbre, brividi, dolore addominale o debolezza. Un appuntamento fu fissato per più tardi in agosto.
Il giorno seguente la querelante tornò al Defendant Hospital con lamentele di dolore addominale diffuso, tenerezza, diminuzione dei suoni intestinali e guardia. All’ammissione, la sua emoglobina era 10, l’ematocrito era 29,9, le piastrine erano 200 e la conta dei globuli bianchi era 11,2. Fu eseguita una tomografia computerizzata (TC) addominale e i risultati furono compatibili con la rottura intraperitoneale dell’utero con aria libera e un emoperitoneo. Dopo la TAC, la querelante fu vista dalla dottoressa A. In quel momento ci fu una discussione sui risultati della TAC e sulle opzioni di gestione conservativa rispetto all’intervento chirurgico. La dottoressa A notò che avrebbe proceduto con una laparoscopia diagnostica e una possibile laparotomia. I rischi della chirurgia sono stati discussi.
Intraoperatoriamente, un coagulo nel fondo dell’utero fu rimosso, e fu identificato un difetto di circa 2 – 3 cm nel fondo dell’utero e nel lato destro dell’utero. Fu quindi deciso di eseguire una laparotomia. L’utero è stato esteriorizzato e riparato. Fu anche identificata una cisti ovarica destra di 5 x 3 cm, e fu eseguita una cistectomia senza alcuna complicazione. Il giorno successivo il Dr. A discusse con la paziente che la perforazione probabilmente era avvenuta al momento della rimozione del suo IUD, la procedura lo aveva esteso e l’area si era coagulata, fornendo un tamponamento. Ci fu anche una discussione per rimandare la gravidanza di almeno un anno e poi partorire solo tramite cesareo.
Quella sera, la paziente si lamentava di vertigini e difficoltà a passare il gas, il suo addome era disteso, e c’era una nota timpanica alla percussione. La mattina seguente, il 13 agosto, l’addome della paziente è stato notato disteso, timpanico, con lievi suoni intestinali, e non c’era dolore alla pressione, né guardia né rimbalzo. Un’unità di globuli rossi confezionati è stata somministrata per l’anemia sintomatica. Il giorno successivo fu eseguita una nuova TC addominale/pelvica che evidenziò la riparazione dell’utero, un ileo e un emoperitoneo residuo. Non c’erano segni di perforazione. La mattina del 15 agosto, la querelante fu notata sentirsi e apparire molto meglio, e il suo addome era molto meno disteso, morbido e non teso, con suoni intestinali positivi.
La paziente rimase all’ospedale Defendant per altri tre giorni. Le istruzioni per la dimissione includevano un appuntamento di controllo con il dottor A il 1° settembre, ma la querelante non tornò più.
Nel novembre 2009, la querelante si presentò al pronto soccorso dell’ospedale B. Lamentava un’emorragia vaginale nelle ultime tre settimane e un dolore pelvico cronico dal suo ricovero all’ospedale convenuto in agosto. L’ecografia pelvica e la TVUS hanno mostrato che la sua cavità endometriale era distesa con sangue e/o essudato. Le fu diagnosticato il dolore pelvico e fu dimessa lo stesso giorno. È stato raccomandato un follow-up a breve termine di sei settimane per valutare la risoluzione.
Tre giorni dopo, la querelante tornò all’ED dell’ospedale B con lamentele di dolore addominale/pelvico inferiore dalla notte precedente con spotting vaginale iniziato quel giorno. Secondo i registri, si era presentata alla clinica ginecologica in precedenza quel giorno; non sono stati in grado di rimuovere il sangue dall’utero, quindi è stata indirizzata al DE.
Quattro giorni dopo, è stato firmato un modulo di consenso per una dilatazione cervicale, possibile aspirazione uterina/curettage, possibile laparoscopia e possibile laparotomia. Furono discussi i rischi della procedura. Il Dr. C eseguì una dilatazione e un curettage per ematometra (raccolta di sangue nell’utero). Il referto patologico ha rilevato piccoli frammenti di endometrio superficiale con effetto progesterone, rottura stromale e cambiamenti reattivi mescolati a coaguli di sangue. La paziente è stata dimessa più tardi quel giorno con prescrizioni di ibuprofene per il dolore e di metergina per l’emorragia.
La ricorrente si presentò il 15 dicembre alla clinica ginecologica dell’ospedale B per un appuntamento di controllo con un reclamo di lieve tenerezza uterina/suprapubica. Le furono prescritti contraccettivi orali per i suoi reclami di sanguinamento vaginale.
Il 5 gennaio 2010, un’ecografia pelvica ha mostrato che la cavità endometriale distesa, che era stata vista nell’ecografia di novembre, si era risolta. L’11 gennaio la querelante lamentò un sanguinamento vaginale negli ultimi sei mesi. Il suo esame era coerente con la malattia infiammatoria pelvica (PID). Le furono prescritti antibiotici per 14 giorni. Il 19 gennaio si sentiva meglio, ma lamentava ancora dolori addominali. Fu informata che un’isterectomia sarebbe stata l’ultima alternativa per la gestione del suo dolore.
Dieci giorni dopo, la querelante si presentò all’ED su rinvio della clinica ginecologica con lamentele di dolore addominale 7/10 e sanguinamento vaginale. Ha descritto un forte sanguinamento vaginale intermittente e forti dolori addominali dalla rimozione dello IUD nell’agosto 2009. È stata ricoverata per malattia infiammatoria pelvica (PID) e sono stati iniziati antibiotici per via endovenosa. Le è stato dato acetaminofene/ossicodone per il dolore. Espresse il desiderio di un’isterectomia, ma i medici raccomandarono un trattamento conservativo con antibiotici.
Il 2 febbraio, la ricorrente si stabilizzò sugli antibiotici. Firmò un modulo di consenso per una laparoscopia diagnostica, un’isteroscopia diagnostica, una possibile lisi delle aderenze, una possibile lisi delle sinechie e altre procedure chirurgiche indicate. I rischi delle procedure furono spiegati.
Il giorno seguente, la laparoscopia ha rivelato aderenze intestinali e omentali nella parte anteriore dell’addome medio tra l’ombelico e la pelvi. C’erano anche aderenze dell’intestino e dell’omento alla parete addominale laterale sinistra. L’utero è stato notato nei limiti della norma con lievi aderenze filmate agli annessi. Durante l’enterolisi nella zona della parete addominale laterale sinistra, è stata praticata un’incisione nel peritoneo secondaria a dense aderenze del peritoneo all’intestino. Durante l’enterolisi, è stato notato un sanguinamento vivace, sospettato di provenire dall’arteria epigastrica sinistra. A causa della scarsa visualizzazione, fu presa la decisione di convertire la procedura in una laparotomia esplorativa. Il ricorrente fu dimesso il 6 febbraio.
In aprile, la querelante si presentò all’ED con dolore addominale inferiore/crampi. Ha dichiarato che il dolore era simile a quello che aveva provato a gennaio, ma più forte. Nonostante la sua denuncia di sanguinamento vaginale dal 25 marzo, ha dichiarato che il sanguinamento si era ora risolto. Una TAC dell’addome e della pelvi ha mostrato una piccola ernia iatale; una minuscola ipodensità della cupola epatica destra che molto probabilmente rappresentava una cisti; e una struttura cistica ovarica sinistra di 1,9 cm che molto probabilmente rappresentava una cisti fisiologica. La diagnosi fu di dolore addominale possibilmente legato alla recidiva delle aderenze. La donna è stata dimessa più tardi quel giorno.
Il 28 aprile, la querelante tornò all’ED per lamentele di sanguinamento vaginale per un giorno. Ha indicato che il suo ultimo periodo mestruale (LMP) era il 5 aprile 2010. È stata dimessa con una diagnosi di sanguinamento vaginale.
Più tardi quell’anno, il 14 dicembre, la querelante si lamentò di sanguinamento vaginale dal 3 dicembre e dolore pelvico. Le compresse di levonorgestrel ed etinilestradiolo a ciclo esteso erano state prescritte per il dolore pelvico cronico, ma lei aveva smesso di prendere il farmaco a novembre. La valutazione era una possibile PID e un dolore pelvico cronico senza un’eziologia specifica dei risultati, tranne che per le aderenze. Furono somministrati ceftriaxone e azitromicina. Un’ampia conversazione su rischi, alternative e benefici fu avuta con la querelante riguardo a un’isterectomia. Doveva ottenere un secondo parere.
Una settimana dopo, la donna si lamentava di dolore pelvico cronico e il medico notò che la “paziente stranamente desiderava l’isterectomia”. Le fu sconsigliata l’isterectomia. È stata trattata per la PID, ma è stato notato che la PID era improbabile la causa del dolore cronico.
Il 4 gennaio 2011, la querelante lamentava ancora dolore e ha dichiarato che il sanguinamento era migliorato. Fu ricoverata per antibiotici per via endovenosa e disse di nuovo che desiderava un’isterectomia. L’ecografia pelvica notò una lesione cistica annessiale destra. La donna fu sottoposta a un’isterectomia laparoscopica, salpingectomia sinistra e lisi delle aderenze il 10 gennaio 2011.
Nel luglio 2011, la ricorrente si presentò al pronto soccorso con lamentele di dolore addominale destro con nausea e disuria. Il dolore era di 8/10 e le è stata somministrata morfina. In seguito ha riferito un dolore addominale nel quadrante inferiore destro da tre giorni, a fasi alterne, che è diventato costante la notte precedente. Una TAC dell’addome e della pelvi ha mostrato una struttura cistica ovarica destra di 4,7 cm. L’ecografia pelvica ha mostrato una cisti ovarica destra emorragica di 4,1 cm con una piccola quantità di emoperitoneo associato. La paziente è stata dimessa a casa con antidolorifici.
AVANTI: Discovery
Discovery
La querelante ha addotto un mancato riconoscimento della prova della perforazione uterina alla conclusione della procedura dell’agosto 2009; che il dott. A non ha eseguito un’ecografia alla conclusione della procedura dell’agosto 2009 dopo che il deficit di liquido di 900 ml è stato notato; che il dott. A non è riuscito a riparare tempestivamente l’utero della querelante; che c’è stata una mancata prescrizione/somministrazione tempestiva di antibiotici; una mancata esecuzione tempestiva di un intervento chirurgico quando la querelante è stata trovata con un emoperitoneo e sangue nell’addome; e che la mancata riparazione tempestiva dell’utero della querelante ha portato la querelante a dover subire diversi interventi chirurgici compresa un’isterectomia. In particolare, la querelante ha affermato che i suoi molteplici interventi chirurgici, la perforazione e l’ematoma/le emorragie hanno portato alla formazione di massicce aderenze, che hanno contribuito al suo dolore e disagio addominale cronico e incessante.
L’esperto per conto dell’ospedale ha ritenuto che il tentativo di rimuovere lo IUD in ufficio fosse corretto, tuttavia, quando il tentativo non ha avuto successo, la rimozione chirurgica era appropriata. Ha ritenuto che la perforazione fosse stata tempestivamente sospettata/riconosciuta a causa del noto deficit di liquidi. Dopo la rimozione dell’IUD, gli imputati hanno monitorato correttamente i segni vitali per l’indicazione di un’emorragia e dato che la querelante era clinicamente stabile, era appropriato che fosse dimessa con le istruzioni di tornare in ospedale se avesse sperimentato qualsiasi dolore o sanguinamento. Inoltre, l’esperto ha ritenuto che la ricorrente avesse una perforazione non sanguinante che è diventata sintomatica dopo essere stata dimessa. Non c’era alcun collegamento, diretto o indiretto, tra la rimozione chirurgica dello IUD e l’isterectomia della querelante. Infatti, la querelante non aveva bisogno di un’isterectomia ma ha insistito per una e la diagnosi di adenomiosi sulla patologia successiva all’isterectomia e, in retrospettiva, era la probabile causa del dolore pelvico cronico della querelante, del sanguinamento pesante e della formazione di aderenze.
Trial
L’avvocato della querelante ha sostenuto che il dottor A. ha dimesso la querelante nonostante il sospetto di una perforazione e che lo scarico ha portato la querelante a sviluppare aderenze, che erano la fonte del suo continuo dolore addominale. La dottoressa A ha riconosciuto di aver sospettato una perforazione dopo la rimozione dell’IUD, tuttavia il monitoraggio post-procedura assicurò alla dottoressa A che la querelante era stabile e poteva essere dimessa. Il medico riconobbe anche che il sangue nel peritoneo poteva essere un irritante e poteva portare alla formazione di aderenze. Il dottor A sostenne che era appropriato monitorare la rimozione post-IUD anche alla luce di una sospetta perforazione, dato che la querelante era stabile alla dimissione. Inoltre, il coimputato ha riferito che la paziente aveva una serie di condizioni e procedure non correlate alla rimozione dello IUD che avrebbero potuto causare le aderenze.
L’esperto della querelante ha testimoniato durante l’esame diretto che il dottor A. si è allontanato dagli standard di cura accettati scaricando con una sospetta perforazione senza indagare ulteriormente lo stato della perforazione. L’esperto ha spiegato che l’isteroscopio usato per la rimozione dello IUD avrebbe potuto essere reinserito e poi usato per riparare la perforazione. Se il dott. A preso quei passi, per l’esperto del querelante, il querelante non avrebbe subito un’emorragia continua con conseguente emoperitoneo e formazione di aderenze peritoneali. Su cross, si è confrontato con la testimonianza precedente di un caso in cui era un imputato e aveva sospettato una perforazione uterina e non aveva usato un isteroscopio per indagare o riparare l’utero di una paziente. Il medico ha anche riconosciuto che una precedente chirurgia addominale, un cesareo con una cicatrice verticale, PID, Gardnerella vaginalis, e adenomiosi potrebbero tutti causare aderenze e che questa querelante aveva tutte queste condizioni. Ha riconosciuto che non si può distinguere tra quali aderenze causano dolore e quali no.
La paziente ha essenzialmente testimoniato che dalla rimozione dello IUD, ha avuto e continuato ad avere dolore addominale. Su cross, ha riconosciuto che negli ultimi sei o sette anni, nonostante si sia presentata all’ospedale B numerose altre volte, non si è mai lamentata del dolore addominale, non ha cercato un trattamento per il suo dolore addominale, non ha richiesto farmaci per il suo dolore addominale, e non ha mai visto un gastroenterologo o chirurgo per il suo dolore addominale.