Recessione del gastrocnemio guidata dagli ultrasuoni: una nuova tecnica chirurgica ultra-minimamente invasiva

Recessione del gastrocnemio guidata dagli ultrasuoni: una nuova tecnica chirurgica ultra-minimamente invasiva

Abbiamo eseguito uno studio pilota con 22 cadaveri per garantire che la tecnica fosse efficace e sicura. Nessun danno neurovascolare è stato osservato in nessuno dei campioni. In una seconda fase, abbiamo eseguito la recessione del gastrocnemio in 23 pazienti (25 casi) con vari problemi. La tenuta del gastrocnemio è stata valutata clinicamente con il test di Silfverskiöld. Nella maggior parte dei pazienti, le procedure sono state combinate con altre tecniche ultra-minimamente invasive guidate dagli ultrasuoni, tutte eseguite in anestesia locale più sedazione senza la necessità di ischemia dell’arto inferiore o punti di sutura.

In 10 pazienti, tra cui 1 che ha subito una recessione bilaterale simultanea (11 casi), l’indicazione per la procedura era la tendinopatia di Achille non inserzionale. In questo gruppo, la tenotomia di Achille sotto guida ecografica o il rilascio del paratenone sono stati eseguiti con la recessione del gastrocnemio. In 3 pazienti (4 casi, compreso il paziente che ha subito una recessione bilaterale simultanea), l’indicazione era il piede equino. La fasciotomia plantare guidata dagli ultrasuoni è stata eseguita allo stesso tempo. In 5 pazienti, l’indicazione era la retrazione del gastrocnemio in presenza di fascite plantare. La fasciotomia plantare selettiva è stata combinata con la retrazione del gastrocnemio. In 5 pazienti l’indicazione era metatarsalgia e sovraccarico dell’avampiede senza dita a martello o qualsiasi altra condizione dell’avampiede.

La popolazione dello studio comprendeva 18 maschi e 5 femmine. L’età media era di 42 anni (13-61). I pazienti con piede equino avevano 13, 14 e 15 anni. L’età dei pazienti con tendinopatia di Achille o fascite plantare era di 37-51 anni. Questi includevano corridori e triatleti. La fascia d’età dei pazienti con metatarsalgia era di 50-61 anni.

Tutti i pazienti avevano precedentemente ricevuto trattamenti multipli e avevano almeno 6 mesi di gestione conservativa prima dell’intervento, compresa la modifica dell’attività quotidiana, l’ortesi notturna, programmi di stretching e terapia fisica. Tuttavia, i loro sintomi non si sono risolti. La durata media dei sintomi variava da 1 a 5 anni.

Tecnica chirurgica

Il set di strumenti comprendeva aghi lunghi (un 16-gauge, 1.7-mm di diametro Abbocath; Abbott Laboratories, North Chicago, Illinois, USA), un curette diritto a forma di V, un dissettore smussato, un coltello a uncino (Aesculap 2,3 mm (HH060R), e un dispositivo a ultrasuoni (Alpinion ECube15) con un trasduttore lineare 10-17-MHz e il pacchetto software Needle Vision Plus™ (Fig. 1).

Facciamo sempre la procedura con 2 chirurghi. Così, il primo chirurgo può concentrarsi sul posizionamento accurato degli strumenti e fare l’incisione usando due mani per tenere fermo il bisturi. Il secondo chirurgo può tenere la sonda e assistere con le procedure tecniche (ad esempio, la flessione dorsale della caviglia quando il tendine viene reciso) o l’inserimento degli strumenti.

La recessione del gastrocnemio ultra-minimamente invasiva guidata dall’ecografia è stata eseguita con il paziente in posizione prona. Non è stato usato alcun laccio emostatico e non è stata necessaria un’anestesia spinale. L’anestesia locale più la sedazione è stata utilizzata quando necessario. La prima fase ha riguardato la localizzazione del nervo surale e dei vasi, poiché questa varia da persona a persona. Il nervo si trova nel terzo distale della gamba, vicino alla caviglia, lateralmente al tendine d’Achille. Con la sonda nel piano trasversale (asse corto), seguiamo il nervo prossimalmente, dalla parte distale e laterale della gamba, alla caviglia, fino alla zona prossimale, fino a localizzare il punto di entrata. Poi segniamo la posizione del punto d’ingresso. I nervi possono essere identificati con la sonda nel piano trasversale usando questo movimento da distale a prossimale, poiché appaiono come strutture circolari che rimangono costanti nonostante il cambiamento della posizione della sonda (Fig. 2). Sull’asse corto, i nervi più grandi sono osservati come un modello a nido d’ape, anche se il nervo surale è troppo piccolo per osservare questo modello.

Il nervo di solito scorre medialmente per attraversare il tendine del gastrocnemio nel terzo centrale della gamba.

Il punto scelto per la recessione si trova 2-3 cm distalmente alla testa mediale del muscolo gastrocnemio. La recessione viene eseguita tramite una singola incisione di 1-2 mm. Occasionalmente, sono necessarie 2 incisioni per seguire la forma del gastrocnemio e completare la resezione.

Preferiamo posizionare il portale vicino al nervo surale per mantenere il controllo sulla punta dell’ago. Nel punto selezionato, iniettiamo l’anestesia sotto la fascia e creiamo uno spazio di lavoro tra il nervo e la fascia sottostante e il tendine del gastrocnemio. Questo passo importante si esegue facilmente con l’iniezione di anestesia guidata dagli ultrasuoni e la dissezione smussata. Se il punto di entrata è troppo lontano dal nervo, è più difficile controllare la punta e la direzione, poiché l’ago è flessibile.

Inseriamo 2 curette diritte a forma di V (piccola e media) guidate dall’ago per allargare il punto di entrata alla fascia. Guidare gli strumenti verso il muscolo permette di passare sotto il nervo senza danneggiarlo. Sigillando il punto d’ingresso con gel di betadine™ si evita che le bolle d’aria entrino e distorcano l’immagine ecografica.

Avanziamo poi il dissettore smussato fino a raggiungere il bordo mediale del tendine del gastrocnemio, dove possiamo facilmente inserire un coltello a uncino normale o retrattile sotto controllo ecografico diretto e farlo avanzare fino a quando la curva del polpaccio lo permette senza perforare la fascia superficiale. Inseriamo il coltello a uncino seguendo la curva della lama per non allargare l’incisione e avanziamo verso il bordo mediale del tendine in un piano orizzontale e con il trasduttore posto in posizione trasversale. Al bordo mediale del tendine, giriamo la lama di 90° verso il tendine e cominciamo a recidere il tendine in direzione mediale-laterale.

In questa fase, allunghiamo il tendine flettendo il piede dorsalmente per mantenere la posizione della gamba ed evitare così di perdere la direzione del taglio. Se il portale si trova sul bordo laterale del tendine e possiamo raggiungere il suo bordo mediale, ripetiamo questo passaggio una o due volte, e l’operazione è finita. Se il portale è più mediale, ripetiamo i due passi precedenti verso la porzione mediale e laterale del tendine del gastrocnemio e completiamo la recessione. Se il diametro e la forma del polpaccio rendono difficile eseguire l’operazione in un solo passo, si apre un altro portale e si completa la recessione seguendo i passi precedenti (Fig. 3).

Utilizziamo il dissettore smussato per assicurarci che non ci sia tensione nel tendine.

Testiamo il range di movimento della caviglia subito dopo l’intervento, prima passivamente. Poiché l’anestesia è locale, il paziente può poi flettere attivamente il piede dorsalmente e plantarmente poco dopo l’intervento. Non sono necessari punti di sutura. Usiamo strisce adesive di plastica e un bendaggio elastico (Fig. 4).

Protocollo di riabilitazione

La dorsiflessione attiva e la flessione plantare della caviglia sono incoraggiate immediatamente dopo l’intervento. I pazienti sono autorizzati a camminare con stampelle a gomito con un carico parziale il giorno dell’intervento. Uno stivale ortesico può essere utilizzato nei pazienti che hanno subito la tenotomia di Achille.

Il pieno appoggio del peso è consentito dopo 3-7 giorni, a seconda del dolore e del disagio. Lo stivale può essere rimosso dopo 1-2 settimane, anche se la maggior parte dei nostri pazienti lo ha rimosso in pochi giorni; pertanto, non raccomandiamo più lo stivale ortesico, ma solo le stampelle. I pazienti possono passare a una scarpa normale e iniziare la fisioterapia e lo sport. Gli esercizi di stretching eccentrico del polpaccio possono essere iniziati non appena tollerati.

Valutazione dei risultati

Il dolore è stato valutato utilizzando una scala analogica visiva (VAS) (da 0 a 10) al basale, 1 settimana, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi, e 1 anno dopo l’intervento in tutti i pazienti tranne 1, il cui follow-up era più breve. Il dolore è stato anche valutato utilizzando il punteggio caviglia-piede posteriore dell’American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS) (dolore, 40 punti; funzione, 50 punti; allineamento, 10 punti) al basale, 1 mese, 3 mesi, 6 mesi e 1 anno dopo l’intervento.

Sono state analizzate anche altre variabili, come la capacità di sostenere autonomamente un comodo appoggio plantigrado dopo l’intervento, la forza del polpaccio o i giorni di antidolorifici. Le complicazioni sono state registrate.

Abbiamo valutato le differenze statistiche tra i risultati funzionali pre-operatori e post-operatori (VAS e AOFAS Ankle-Hindfoot Score) utilizzando misure ripetute non parametriche del test di Friedman, per più di due misure, e il test Wilcoxon Signed-rank per identificare dove si trovano le differenze specifiche utilizzando la correzione Bonferroni.

L’analisi statistica è stata eseguita utilizzando SPSS 11.0 per Windows, e la significatività statistica è stata fissata a α < 0,05 utilizzando un test a 2 code.