Sostituzione Anteriore Vs. Posteriore dell’Anca
L’approccio anteriore per fare una sostituzione totale dell’anca ha guadagnato popolarità negli Stati Uniti negli ultimi dieci anni. È una tecnica che i pazienti cercano per diverse ragioni. In genere ritengono che sia una tecnica meno dolorosa, che permetta una riabilitazione più precoce e che abbia meno restrizioni rispetto al tradizionale approccio posteriore. Ci sono molte esperienze aneddotiche raccontate online dai pazienti che supportano questa opinione.
Quello che è stato provato in termini di studi scientifici è che anche se il recupero iniziale è più veloce con l’approccio anteriore, a tre mesi non c’è differenza tra le anche totali ben posizionate fatte con l’approccio anteriore rispetto all’approccio posteriore. La frase chiave qui è “ben posizionato”. Ho usato l’approccio posteriore per tutte le sostituzioni d’anca che ho eseguito dal 1983 fino alla fine del 2013. Da quel momento in poi, ho usato l’approccio anteriore per la sostituzione dell’anca quasi esclusivamente per la sostituzione primaria dell’anca e l’ho usato anche per la chirurgia di revisione selettiva. La mia frustrazione con l’approccio posteriore era quella di ottenere componenti ben posizionati in modo coerente, in particolare la componente acetabolare. (L’acetabolo è una superficie concava del bacino. La testa del femore si incontra con il bacino nell’acetabolo, formando l’articolazione dell’anca). Il posizionamento corretto dei componenti dell’anca totale è uno dei fattori chiave per ottenere risultati eccellenti a lungo termine con una sostituzione totale dell’anca. Nelle mie mani, ritengo che il corretto posizionamento dei componenti sia qualcosa che è molto più coerente con l’approccio anteriore.
Gli obiettivi di una sostituzione totale dell’anca eseguita con qualsiasi approccio sono:
1. Un’articolazione indolore che funziona bene.
2. Eliminare le complicazioni- Alcune delle principali complicazioni della sostituzione totale dell’anca sono: infezioni, dislocazione dei componenti, trombosi venosa profonda (coagulo di sangue), embolia polmonare (una condizione in cui una o più arterie nei polmoni vengono bloccate da un coagulo di sangue), allentamento dei componenti, fratture intra-operatorie, disuguaglianza nella lunghezza delle gambe e complicazioni anestetiche, inclusa la morte.
3. Diminuire il tasso di trasfusione di sangue.
4. Diminuire la durata dell’ospedalizzazione.
Come influisce quindi l’approccio chirurgico su tutti questi obiettivi e complicazioni? C’è un approccio chirurgico che è sempre superiore a qualsiasi altro?
La risposta non è così bianca e nera, ma più una sfumatura di grigio.
La sostituzione totale dell’anca viene effettuata tramite l’approccio posteriore circa 2/3 delle volte in questo paese. L’approccio anteriore è fatto circa il 25% delle volte e gli altri approcci rappresentano il resto. L’approccio posteriore è quello che è stato insegnato nella maggior parte dei programmi di formazione ortopedica in tutto il paese, perché è versatile e la maggior parte dei problemi dell’articolazione dell’anca possono essere affrontati con l’approccio posteriore. Questo include le fratture del collo del femore e la sostituzione dell’anca per condizioni artritiche. L’approccio anteriore non è un approccio nuovo ed esiste dall’inizio del 20° secolo. Il suo uso diffuso non si è verificato perché è letteralmente a 180 gradi dall’approccio posteriore in termini di come il chirurgo vede l’anatomia dell’anca. Francamente è un approccio che può essere scoraggiante finché il chirurgo non si abitua e impara i punti di forza e di debolezza che presenta. Quindi, perché qualcuno che si è trovato molto bene con l’approccio posteriore dovrebbe passare all’approccio anteriore? In poche parole, perché sento che i miei pazienti hanno risultati migliori e meno complicazioni. Non ho prove scientifiche di questo, se non quello che ho visto quotidianamente con i miei pazienti.
Sento che il mio tasso di dislocazione è significativamente più basso, il mio posizionamento dei componenti è dove voglio il 95% delle volte, il mio tasso di trasfusione è più basso, la mia incidenza di trombosi venosa profonda e di embolia polmonare è più bassa, la mia durata del soggiorno in ospedale è più bassa, la mia incidenza di disuguaglianza nella lunghezza delle gambe è quasi inesistente, l’uso di narcotici è diminuito, la mia perdita di sangue è diminuita e, soprattutto, i miei pazienti sono molto più felici.
La sostituzione anteriore dell’anca si fa con il paziente sdraiato sulla schiena su un tavolo speciale che permette un posizionamento preciso della gamba interessata. L’uso di un’unità di fluoroscopia permette l’imaging in tempo reale dell’anca durante la procedura. Questo permette un posizionamento preciso dei componenti che sono correttamente dimensionati. Permette anche un’equalizzazione precisa della lunghezza delle gambe, che è una delle principali lamentele dei pazienti quando la lunghezza delle loro gambe non è uguale. Poiché l’estremità inferiore non mette la vena femorale in una posizione contorta per un periodo di tempo prolungato, sembra che l’incidenza della trombosi venosa profonda sia diminuita nei pazienti che hanno l’approccio anteriore. L’approccio anteriore passa tra i piani muscolari invece di tagliare il muscolo come nell’approccio posteriore. Questo è meno doloroso e si verifica una minore perdita di sangue.
La conclusione è che l’approccio anteriore, nelle mie mani, ha dato a me e ai miei pazienti un risultato migliore sia a breve che a lungo termine. È un approccio meno invasivo e meno doloroso che è abbastanza evidente a breve termine per quanto riguarda il dolore, la durata del soggiorno in ospedale e la capacità di camminare in termini di distanza percorsa e l’uso di ausili come un deambulatore o un bastone. Permette un posizionamento preciso dei componenti, il che è molto importante per come i pazienti si comportano a lungo termine. Per quanto mi riguarda, è l’approccio preferito per fare le anche primarie. Sta diventando anche il mio approccio preferito per la revisione dell’anca. A livello nazionale, la sostituzione totale d’anca anteriore continua a guadagnare popolarità tra i pazienti e i chirurghi. È mia opinione che l’approccio anteriore continuerà a guadagnare popolarità in base ai suoi meriti, non al fatto che sia una moda.
Il dottor W. Cooper Beazley vede i pazienti nella sede di Clarksville della TOA.