Uso dei decongestionanti nell’ipertensione
US Pharm. 2006;7:80-88.
Come l’incidenza dell’ipertensione aumenta di concerto con l’epidemia di obesità, i farmacisti devono essere preparati a consigliare i loro pazienti ipertesi che cercano sollievo dai sintomi del raffreddore. La terapia di prima linea per il raffreddore comune comprende il riposo, un’adeguata assunzione di liquidi, l’umidificazione per l’espettorazione ed evitare gli altri per minimizzare la trasmissione virale.1 Tuttavia, oltre agli antidolorifici OTC, i decongestionanti sono generalmente gli agenti farmacologici di scelta per la congestione associata al raffreddore comune. I decongestionanti sono agenti simpaticomimetici che agiscono principalmente sui recettori alfa-adrenergici, con una certa attività sui recettori beta-adrenergici.2 L’attività alfa agonista provoca vasocostrizione dei vasi sanguigni superficiali della mucosa nasale, riducendo l’edema, la congestione nasale e l’iperemia dei tessuti e aumentando la pervietà nasale.2 I decongestionanti non solo causano la costrizione dei vasi nasali; la loro azione sistemica è associata a insonnia, nervosismo, tremore, ritenzione urinaria, perdita di appetito, ed effetti collaterali cardiovascolari tra cui aumento della pressione sanguigna, tachicardia e palpitazioni.1,2 Pertanto, la FDA richiede che la seguente avvertenza sia posta sui decongestionanti sia orali che topici: “Non usare questo prodotto se hai malattie cardiache, pressione alta, malattie della tiroide, diabete, o difficoltà nella minzione a causa dell’allargamento della ghiandola prostatica, a meno che non sia diretto da un medico. “3
Questo articolo si concentrerà sugli standard di cura e sui farmaci usati per la congestione nasale, compresi i decongestionanti nasali orali e topici e le alternative ai decongestionanti. La tabella 1 elenca le informazioni conservative e raggruppate riguardanti le controindicazioni assolute e relative e le precauzioni per gli agenti discussi in questa revisione. La tabella 2 fornisce informazioni limitate, raggruppate, sulle frequenze degli eventi avversi (AE) cardiovascolari (CV).
DECONGESTANTI
Decongestionanti orali
Pseudoefedrina:Gli studi valutativi sull’uso dei decongestionanti orali nei pazienti ipertesi sono abbastanza limitati. Recentemente Salerno et al.4 hanno eseguito una meta-analisi (MA) di alcuni studi sulla pseudoefedrina disponibili nel tentativo di fornire informazioni più conclusive sulla sicurezza di questi prodotti nei pazienti ipertesi. Questa MA ha incluso 24 studi con 1.285 pazienti e 45 bracci di trattamento totali. Trentuno bracci di trattamento hanno utilizzato formulazioni a rilascio immediato (IR) e 14 bracci di trattamento hanno utilizzato formulazioni a rilascio prolungato (SR). Sette dei 45 bracci hanno studiato pazienti con ipertensione stabile e trattata, e cinque bracci hanno studiato gli effetti della pseudoefedrina sulla normale elevazione della pressione durante l’esercizio fisico.4
In generale, c’è stato un aumento statisticamente significativo di 1 mmHg nella pressione sanguigna sistolica (SBP) ma nessuna differenza nella pressione sanguigna diastolica (DBP). La frequenza cardiaca (HR) è aumentata di circa 3 battiti al minuto (bpm). Inoltre, le durate più lunghe dello studio erano associate a un effetto meno pronunciato sulla SBP. Tuttavia, non c’era una simile associazione per quanto riguarda la DBP o la HR.4
Nei 31 bracci di trattamento IR, c’era un aumento statisticamente significativo di 1,5 mmHg nella SBP ma nessun aumento nella DBP. La frequenza cardiaca è aumentata di 2 bpm. C’era una relazione dose-risposta per SBP, DBP e HR.4 Nei 14 bracci SR, c’era un aumento statisticamente significativo da 4 a 5 bpm di HR ma nessuna differenza sistolica o DBP rilevata.
Quando i dati dei soli pazienti ipertesi controllati (BP <140/90 mmHg) sono stati analizzati, è stato rilevato un aumento statisticamente significativo di 1 mmHg in SBP ma nessuna differenza è stata trovata per DBP o HR. Nessuno dei cinque studi che includevano test da sforzo ha rivelato differenze statisticamente significative in SBP, DBP o HR.4
Anche se gli autori non hanno riportato alcun effetto collaterale clinicamente significativo, ci sono stati due pazienti la cui pressione arteriosa media (MAP) è aumentata di 20 mmHg e sono stati riportati 30 episodi di perdita di controllo della BP. La MAP è calcolata moltiplicando la DBP per 2 + SBP e poi dividendo questo valore per 3. La DBP è contata il doppio della SBP perché la diastole rappresenta due terzi del ciclo cardiaco. Sfortunatamente, la MAP e la BP al basale non sono state fornite.4
Gli autori hanno concluso: “La pseudoefedrina aumenta modestamente la SBP e la HR, con i maggiori effetti osservati nelle formulazioni IR, nelle dosi più elevate e nella somministrazione di farmaci a breve termine. I pazienti con ipertensione stabile e controllata non sembrano essere a più alto rischio per l’aumento della pressione sanguigna rispetto ad altri gruppi quando viene somministrata pseudoefedrina insieme ai loro farmaci antipertensivi. “4 Tuttavia, gli autori hanno notato aumenti della pressione sanguigna superiori a 140/90 mmHg nel 3% dei pazienti, quindi “il rapporto rischio-beneficio dovrebbe essere valutato attentamente prima di utilizzare agenti simpaticomimetici in individui a rischio.”4
Le limitazioni di questo MA includevano una dimensione del campione valutabile relativamente piccola (n=1.260), dati BP basali incoerenti, basso numero di pazienti anziani e informazioni inadeguate per quanto riguarda i farmaci e/o le condizioni di confondimento. Inoltre, gli autori hanno sottolineato che il loro risultato potrebbe aver “sovrastimato l’effetto della pseudoefedrina” poiché gli studi di qualità superiore di questa AM “hanno mostrato effetti meno pronunciati sui segni vitali”.4 Inoltre, nessuno degli studi di questa AM conteneva pazienti con ipertensione non controllata.4-6
Fenilefrina (AH-Chew D, Sudafed PE)
I dati di sicurezza CV mancano, limitando così la capacità di fare una raccomandazione a favore o contro l’uso di questo agente in pazienti controllati e ipertesi.
Decongestionanti topici che richiedono l’avviso della FDA
La FDA impone che i decongestionanti topici includano lo stesso avviso indicato per i decongestionanti orali.1,7,8 Le comunicazioni ricevute dalla FDA hanno sostenuto che la distribuzione sistemica dei decongestionanti topici è così piccola da non avere alcun effetto sulla BP e sulla HR.8 Tuttavia, “la FDA ha esaminato gli studi presentati dai corrispondenti e non è riuscita a trovare supporto all’affermazione che i prodotti topici sarebbero sicuri per i pazienti con pressione alta o malattie cardiache”.8 La FDA ha anche trovato che “le reazioni avverse cardiovascolari sono tra gli effetti collaterali più frequenti con i decongestionanti nasali topici, superati solo dalla congestione di rimbalzo”, che generalmente si verifica con più di 3-5 giorni di uso costante.8 La FDA ha concluso che “tutti gli spray e le gocce hanno prodotto bradicardia, tachicardia, ipertensione e ipotensione”.8 Questo sembra essere più un problema con l’oxymetazolina che con la fenilefrina.8 Tuttavia, la fenilefrina ha una durata d’azione molto più breve, dosata ogni 4 ore rispetto alla raccomandazione di dosaggio due volte al giorno dell’oxymetazolina.3,7
Ci sono quattro casi di effetti avversi CV che meritano una menzione speciale. Il primo era in un uomo di 73 anni con una storia medica passata (PMH) di degenerazione cerebellare e neuropatia periferica che ha sperimentato bradicardia, ipotensione e sincope dopo l’utilizzo di oxymetazoline spray nasale. Questo è stato attribuito a una compromissione del riflesso barocettore.9 Il secondo caso è stato in un uomo di 35 anni che ha sperimentato un ictus ischemico dopo aver usato oxymetazoline spray nasale ogni 3 giorni per 20 anni.10 Il terzo caso è stato di una donna di 31 anni con una PMH che includeva ernia iatale, fumo di sigaretta e uso remoto di marijuana che ha sperimentato un mal di testa fragoroso 20 minuti dopo aver usato oxymetazoline. Questo paziente aveva usato da 2 a 3 spray due volte al giorno su una base costante. (Una cefalea a rombo di tuono ha un esordio improvviso e grave e spesso avviene prima di un grave incidente vascolare intracranico). La cefalea si è risolta dopo la sospensione dell’oxymetazoline.11 L’ultimo caso da menzionare riguarda un uomo di 44 anni che ha avuto un’emorragia talamica con emiparesi sinistra temporanea un giorno dopo l’uso della nafazolina. La sua pressione era 190/120 mmHg alla presentazione. È stato dimesso a casa il giorno 8 senza bisogno di farmaci per la pressione. Tutti i deficit motori sono stati recuperati.12
Decongestionanti topici che non richiedono un’avvertenza FDA
Levmetamfetamina (Vicks Inhaler) e propilexedrina (Benzedrex) sono due decongestionanti nasali OTC che non sono obbligati dalla FDA a portare l’avvertenza. Tuttavia, il loro ruolo è limitato a causa della mancanza di dati di efficacia comparabili rispetto ad altri decongestionanti simpaticomimetici, della durata limitata dell’azione e del potenziale di abuso, comprese le segnalazioni di estrazione di farmaci dall’inalatore per abuso endovenoso e/o orale.1 Sebbene la levmetamfetamina sia generalmente sicura ed efficace per l’uso OTC, la propilexedrina sembra causare mal di testa, ipertensione, nervosismo e tachicardia.1
Vari sfregamenti topici e agenti vaporizzanti contenenti mentolo, canfora e/o olio di eucalipto sembrano essere in qualche modo efficaci per migliorare i sintomi della congestione associati al comune raffreddore.13 Gli sfregamenti topici possono essere applicati al petto e/o alla gola, e gli agenti vaporizzanti possono essere aggiunti a vaporizzatori caldi o tiepidi. Come per la levmetamfetamina topica e la propilexedrina, mancano dati sull’efficacia comparabile rispetto ai più tradizionali decongestionanti nasali topici e orali. Tuttavia, se i pazienti non sono ipersensibili ai componenti di questi agenti, essi possono essere utili per alleviare la congestione nasale e sono sicuri per l’uso nei pazienti ipertesi.13,14
Le pastiglie per la gola contenenti mentolo non sembrano essere più efficaci delle pastiglie placebo quando valutate oggettivamente; tuttavia, ci sono dati che supportano l’efficacia soggettiva nei pazienti che sperimentano i sintomi della congestione dovuti al comune raffreddore.14-16
ALTERNATIVE AI DECONGESTANTI
Antistaminici orali
Gli antistaminici sono alternative comunemente usate ai decongestionanti. Anche se questi agenti hanno un effetto trascurabile sulla congestione, hanno generalmente un effetto moderato sul naso che cola e un effetto pronunciato sugli starnuti e sugli occhi che lacrimano, che si verificano anche con il comune raffreddore.17,18 La maggior parte dei dati a sostegno di questi benefici sono stati ottenuti da studi che hanno utilizzato antistaminici di prima generazione (FGA).
Né gli FGA né gli antistaminici di seconda generazione (SGA) influenzano negativamente la pressione. Pertanto, questi agenti possono essere utilizzati per aiutare a ridurre il naso che cola nei pazienti ipertesi che non hanno comorbidità. Tuttavia, non tutti gli antistaminici sono privi di effetti cardiaci avversi, e nella pratica, raramente trattiamo pazienti con sola ipertensione. Pertanto, le informazioni riguardanti gli effetti avversi CV non associati a BP seguono.
Antistaminici di prima generazione
La cardiotossicità è più probabile con gli FGA che con gli SGA.17,19 Le proprietà anestetiche locali simili alle chinidine e anticolinergiche sembrano essere responsabili degli effetti avversi cardiaci osservati, tra cui tachicardia, alterazioni dell’elettrocardiogramma (ECG), ipotensione e aritmie. “Anche se il rischio relativo di cardiotossicità con questi farmaci è reale (i pazienti che assumono i farmaci hanno un rischio aumentato), il rischio assoluto è piccolo (si verifica solo in un piccolo numero di persone anche quando un gran numero di persone assume il farmaco). Tuttavia, è stato dimostrato che gli FGA OTC sono associati a un tasso più elevato di aritmie ventricolari rispetto alla terfenadina SGA”, ritirata dal mercato statunitense a causa dei suoi effetti di prolungamento dell’intervallo QT pericolosi per la vita.17 Inoltre, la cardiotossicità è più probabile con dosi elevate. Anche se gli effetti cardiovascolari non sono comuni, gli FGA devono essere usati con cautela nei pazienti con malattie cardiache.2
Antistaminici di seconda generazione
Sulla base dei dati attuali, gli SGA sembrano presentare un rischio minore di interazioni farmacologiche ed effetti collaterali cardiaci rispetto agli FGA.20 Tuttavia, gli effetti CV sono variabili tra gli SGA. È importante considerare i dati e i rapporti specifici dell’agente.
– Loratadina
E’ stato riportato un caso di torsades de pointes e prolungamento dell’intervallo QT quando la loratadina è stata combinata con l’amiodarone.21 Questo si è verificato in una donna di 73 anni con una storia di ipertensione, iperlipidemia, fibrillazione atriale parossistica e ipertrofia ventricolare sinistra (LVH) con disfunzione diastolica che è stata ricoverata in ospedale per sincope. Stava prendendo amiodarone cronico 200 mg al giorno per la fibrillazione atriale. Altri farmaci includevano cilazapril, pravastatina e warfarin. Le era stata data loratadina 10 mg al giorno “pochi giorni prima del ricovero … per una sospetta reazione allergica”.21 Gli autori di questo rapporto hanno suggerito che “prima di prescrivere loratadina in concomitanza con un farmaco che può potenzialmente prolungare l’intervallo QT, si dovrebbe fare un ECG e ripeterlo diverse ore dopo l’ingestione della prima dose.”21 Se “si nota un aumento dell’intervallo QT o della dispersione, la loratadina deve essere interrotta e deve essere avviato il monitoraggio del ritmo. “21
C’è una certa evidenza di un prolungamento statisticamente significativo dell’intervallo QT quando la loratadina 20 mg al giorno e il nefazodone sono usati in concomitanza. Questo AE interattivo sembra essere correlato all’aumento delle concentrazioni di loratadina.20 Secondo il Centro di collaborazione dell’Organizzazione Mondiale della Sanità per il monitoraggio internazionale dei farmaci di Uppsala, Svezia, ci sono state 57 segnalazioni di aritmie ventricolari associate alla loratadina. Ventisette di queste segnalazioni non hanno menzionato altri farmaci confondenti o interagenti, e cinque di questi pazienti sono morti.22
– Desloratadina (Clarinex)
Desloratadina è il metabolita attivo della loratadina. Sebbene ci siano state segnalazioni di effetti avversi spontanei come tachicardia e palpitazioni come elencato nel foglietto illustrativo del prodotto, non sembra che questo agente causi un prolungamento dell’intervallo QT.23 Anche quando “somministrato da solo in una dose più alta o in combinazione con ketoconazolo o eritromicina, non è stato osservato alcun prolungamento dell’intervallo QT. “20
– Fexofenadina (Allegra)
La fexofenadina è un metabolita solubile in acqua non cardiotossico della terfenadina. “Per quanto riguarda la sua sicurezza cardiologica, la fexofenadina ha mostrato un eccellente profilo CV negli studi clinici. “24 “Nessun aumento statisticamente significativo dell’intervallo QT medio rispetto al placebo è stato osservato in 714 pazienti affetti da rinite allergica stagionale a cui è stata somministrata fexofenadina … in dosi da 60 a 240 mg due volte al giorno per due settimane. “25 Uno studio separato su 432 pazienti che hanno ricevuto 180 mg per 14 giorni e tre mesi conferma questi dati.25
C’è un caso riportato di un uomo di 67 anni con ipertensione e lieve LVH che ha avuto un prolungamento dell’intervallo QT dopo aver assunto 180 mg al giorno per due mesi.25 Sebbene ci fosse una relazione temporale tra l’uso di fexofenadina e il prolungamento dell’intervallo QT, c’erano diversi possibili fattori che contribuivano all’aritmia. L’età del paziente, la storia di ipertensione e la recente sospensione della terapia antipertensiva avrebbero dovuto aumentare il rischio di prolungamento dell’intervallo QT e di disritmia ventricolare. Inoltre, non è stato condotto alcun monitoraggio ECG continuo. Date tutte queste limitazioni, gli autori hanno indicato che sarebbe “ingiusto trarre conclusioni sulla base di un singolo caso. “25
– Cetirizina (Zyrtec)
Cetirizina è il metabolita attivo dell’antistaminico sedativo idrossizina. Alle dosi raccomandate, la cetirizina non ha causato un prolungamento dell’intervallo QT.19,26 I dati attuali, compresi i rapporti raggruppati, indicano che gli eventi CV avversi, tra cui insufficienza cardiaca, ipertensione, palpitazione e tachicardia, dovrebbero verificarsi in meno del 2% dei pazienti.26
Antistaminici topici
Azelastina (Astelin/Optivar)
Astelin è la formulazione topica intranasale e Optivar è la formulazione topica oftalmica di azelastina. Questo agente non sembra causare un aumento del rischio di eventi avversi CV rispetto al placebo.1,14
Opzioni varie
Foschia salina e umidificazione
Una nebbia salina isotonica è molto sicura e lenitiva per un naso secco e irritato. L’umidificazione può anche aiutare a sciogliere la congestione e facilitare la clearance mucociliare e l’espettorazione.1 Gli umidificatori evaporativi o a vapore sembrano essere preferiti agli umidificatori a nebbia fredda perché questi ultimi possono avere maggiori probabilità di diffondere aerosol contaminati da allergeni”.27 Tuttavia, tutti gli umidificatori devono essere puliti regolarmente secondo le raccomandazioni del produttore per ridurre al minimo il rischio di esposizione ai contaminanti, cioè batteri, protozoi o funghi, batteri, protozoi o funghi.27-29
Dilatatori esterni
Breathe Right Nasal Strips sono dilatatori nasali esterni da indossare sul ponte del naso. Poiché l’area della sezione trasversale della valvola nasale determina la resistenza delle vie aeree nasali, queste strisce aprono le vie aeree nasali applicando circa 25 grammi di forza di trazione verso l’esterno attraverso due molle di plastica parallele. Un piccolo studio controllato randomizzato ha dimostrato che i dilatatori esterni aumentano significativamente la dimensione dell’area della valvola nasale e diminuiscono il livello di congestione in soggetti normali.30 Come ci si aspetterebbe, i sintomi si ripresentano dopo la rimozione. L’ovvio vantaggio principale di questa opzione è l’assenza di un aumento del rischio di effetti avversi CV.
Conclusione
Mentre i farmacisti rispondono spesso alle domande sui prodotti per alleviare i comuni sintomi del raffreddore, selezionare i prodotti appropriati per il paziente con ipertensione è una sfida. Sfortunatamente, non esiste un prodotto che possa essere raccomandato per fornire un sollievo sicuro ed efficace della congestione nasale in tutti i pazienti con pressione alta. Inoltre, tali pazienti hanno tipicamente comorbidità che devono anche essere considerate quando si sceglie la terapia. Le informazioni presentate in questa revisione aiuteranno i farmacisti a fare raccomandazioni terapeutiche sicure ed efficaci per la congestione nasale nei loro pazienti ipertesi.
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