Vaccinazione e infezione da morbillo: Domande e malintesi
Il morbillo sta vivendo una recrudescenza storica negli Stati Uniti, in gran parte come risultato del calo dei tassi di vaccinazione in alcune regioni del paese. Le epidemie di morbillo non sono una novità: il virus del morbillo, noto anche come rubeola, affligge il genere umano da secoli. L’attuale epidemia, tuttavia, è diversa da quelle che si verificavano regolarmente nella zona pre-vaccino, perché si sta verificando all’interno di una popolazione altamente vaccinata. Questo si traduce in una potenziale confusione per il pubblico e in complicazioni per medici, epidemiologi e laboratori di microbiologia clinica che lavorano per identificare i pazienti infetti e per tracciare e controllare l’epidemia. In un recente post, abbiamo discusso la diagnosi di laboratorio del morbillo nell’era post-eliminazione; qui esploreremo alcune fonti comuni di confusione e idee sbagliate sull’attuale epidemia di morbillo negli Stati Uniti e su epidemie simili in popolazioni in cui la maggior parte delle persone è stata vaccinata.
Puoi prendere il morbillo se sei stato vaccinato?
È possibile prendere il morbillo dopo essere stati vaccinati, ma è estremamente raro.
Il vaccino contro il morbillo (che negli Stati Uniti è sempre dato come parte del vaccino combinato morbillo-parotite-rosolia (MMR)) è altamente efficace, con il programma standard di 2 dosi che fornisce immunità protettiva a circa il 99% degli individui che lo ricevono. La vaccinazione di routine dei bambini, con dosi solitamente somministrate a 12 mesi e 4 anni di età, alla fine ha portato alla riuscita eliminazione del morbillo negli Stati Uniti nell’anno 2000.
L’eliminazione, tuttavia, non è la stessa cosa dell’eradicazione: l’eliminazione è definita come l’incidenza zero di una malattia in un’area geografica definita, mentre l’eradicazione si riferisce all’incidenza zero della malattia in tutto il mondo (il morbillo possiede qualità che lo rendono un candidato per l’eradicazione: un vaccino efficace è disponibile, la sindrome clinica che causa è facilmente riconoscibile e non esistono serbatoi non umani). Attualmente, il morbillo è ancora molto diffuso in tutto il mondo, con una stima annuale di 7 milioni di casi e oltre 100.000 morti in tutto il mondo. Di conseguenza, il ~1% delle persone che non riescono a sviluppare un’immunità protettiva dopo aver ricevuto 2 vaccini MMR possono contrarre il morbillo se viaggiano in aree dove la malattia rimane endemica o hanno contatti con una persona infetta di un’area endemica per il morbillo.
Perché alcune persone che ricevono il vaccino contro il morbillo prendono il morbillo durante le epidemie?
Ci sono 2 tipi di fallimento del vaccino che possono rendere le persone suscettibili all’infezione dopo la vaccinazione, ed entrambi sono eventi estremamente rari:
- Il fallimento del vaccino primario. Circa 1 su 100 individui vaccinati non sviluppa una risposta anticorpale protettiva dopo aver ricevuto 2 vaccinazioni contro il morbillo; queste persone sono dette avere un fallimento vaccinale primario. Quando la vaccinazione contro il morbillo è stata introdotta nel 1963, è stata data come una singola dose, ma l’eliminazione è stata raggiunta solo dopo che una seconda dose è stata aggiunta al programma nel 1989 per ridurre il numero di persone con fallimento vaccinale primario.
- Fallimento vaccinale secondario. Il fallimento secondario del vaccino si verifica quando la risposta anticorpale alla vaccinazione svanisce nel tempo. Il fallimento secondario del vaccino sembra essere ancora più raro del fallimento del vaccino primario e nella maggior parte delle persone la vaccinazione contro il morbillo sembra conferire una protezione per tutta la vita.
In un contesto di eliminazione, le persone con fallimento vaccinale primario o secondario (così come altre persone vulnerabili al morbillo, compresi i bambini troppo piccoli per essere vaccinati e alcuni individui immunocompromessi) sono estremamente improbabili da acquisire il morbillo, semplicemente perché non sono esposti ad esso. La presenza di più persone infette da morbillo, tuttavia, aumenta il rischio che una persona infetta contatti qualcuno con un fallimento vaccinale primario o secondario. Ora che i tassi di immunizzazione stanno scendendo e gli Stati Uniti rischiano di perdere lo status di eliminazione, gli individui che non sono immuni al morbillo hanno sempre più probabilità di incontrare persone infettate dal morbillo e quindi di essere infettati essi stessi.
La distribuzione dei casi nelle epidemie di morbillo in corso negli Stati Uniti (Figura 1) fornisce un buon esempio di come le epidemie di morbillo colpiscano persone con diversi stati di vaccinazione. Dei 704 casi riportati tra il 1° gennaio e il 29 aprile 2019, la maggior parte (71%) si è verificata in individui non vaccinati, mentre l’11% delle persone infette aveva ricevuto almeno una dose di vaccino MMR; lo stato di vaccinazione del 18% dei casi era sconosciuto (Figura 2). Se si considera che meno del 10% dei bambini negli Stati Uniti in generale non sono vaccinati contro il morbillo, il fatto che almeno il 71% dei casi si è verificato in individui non vaccinati dà un senso di quanto più vulnerabile sia questa popolazione all’infezione da morbillo, che è una delle infezioni più contagiose conosciute – ben il 90% delle persone non immuni esposte a una persona con il morbillo si infetterà!
Il numero di individui vaccinati (o adulti nati prima del 1957, che hanno quasi tutti acquisito l’immunità da un’infezione naturale nell’area pre-vaccino) è così grande rispetto a quello dei non vaccinati che ci saranno inevitabilmente molti più di loro esposti al morbillo. Di conseguenza, anche se solo una piccola frazione di individui vaccinati si infetta, questo rappresenterà comunque un numero sostanziale di casi.
Si può prendere il morbillo dal vaccino per il morbillo?
A meno che non si sia significativamente immunocompromessi (nel qual caso non si dovrebbe generalmente ricevere il vaccino), la risposta è no.
Il vaccino contro il morbillo è un vaccino a virus vivo attenuato, il che significa che contiene virus del morbillo vivo ma significativamente indebolito (“attenuato”). La replicazione del virus attenuato nelle cellule immunitarie è essenziale per sviluppare una risposta immunitaria efficace. La bellezza della vaccinazione con un vaccino vivo è questo “play-acting” dell’infezione naturale, in cui una versione sicura e limitata dell’infezione induce una risposta immunitaria completa, robusta e duratura, che è essenzialmente equivalente alla risposta immunitaria indotta dall’infezione naturale. Alcuni bambini sviluppano una febbre e una lieve eruzione cutanea 5-12 giorni dopo la vaccinazione contro il morbillo; si ritiene che questi sintomi, che di solito durano solo 1-2 giorni, derivino dalla replicazione del virus attenuato mentre si sviluppa la risposta immunitaria. Anche se questi sintomi assomigliano a una versione molto lieve di alcuni dei sintomi del morbillo, è importante ricordare che questi sintomi non rappresentano un caso di morbillo. Ecco alcuni modi essenziali in cui i sintomi associati al vaccino differiscono dal vero morbillo:
| Infezione da morbillo | Sintomi associati al vaccino contro il morbillo | |
| Sintomi | Febbre alta, eruzione, tosse, congestione nasale e congiuntivite che può durare una settimana o più | Febbre lieve e di breve durata ed eruzione cutanea |
| Trasmissione | Extraordinariamente contagiosa | Non può essere diffusa da persona a persona |
| Complicazioni | Includono polmonite e infezioni alle orecchie, nonché encefalite e un fatale, non trattabile ad insorgenza tardiva (panencefalopatia sclerosante subacuta, SSPE) | Non associato a questi tipi di complicazioni |
| Mortalità | Ha ucciso una media di 400-500 persone negli Stati Uniti e 2.S. e 2.6 milioni in tutto il mondo ogni anno nell’era pre-vaccino, e rimane una delle principali cause di morte nel mondo in via di sviluppo | Nessun decesso confermato dalla vaccinazione contro il morbillo, tranne rari casi in individui gravemente immunocompromessi (in cui la vaccinazione non è raccomandata) |
Persone gravemente immunocompromesse possono acquisire il morbillo dalla vaccinazione; per questo motivo la vaccinazione contro il morbillo (e la vaccinazione con altri vaccini vivi) non è generalmente raccomandata in persone con condizioni di immunocompromissione. Questo è un altro motivo per cui è così importante vaccinare tutti coloro che possono ricevere il vaccino in modo sicuro: le persone che non possono essere vaccinate dipendono dall’immunità di gregge conferita da alti tassi coerenti di vaccinazione nella comunità per la protezione. Un altro gruppo che si affida all’immunità di gregge sono i bambini che sono troppo giovani per essere vaccinati. Negli Stati Uniti, la prima dose di vaccino MMR viene somministrata di routine a 12 mesi di età, ma una dose aggiuntiva può essere somministrata già a 6 mesi se ritenuta appropriata da un pediatra, in genere durante un’epidemia o prima di un viaggio internazionale.
Che cosa significa quando il morbillo di ceppo vaccinale viene identificato da un paziente?
Determinare se la febbre e l’eruzione sono dovuti a sintomi associati al vaccino o al morbillo di tipo selvaggio è estremamente importante dal punto di vista della salute pubblica. I casi di morbillo sono seguiti da vicino dagli epidemiologi e da altri funzionari della sanità pubblica. I bambini con il morbillo devono essere tenuti isolati dagli altri, e le persone con cui sono stati in contatto richiedono ulteriore isolamento e profilassi post-esposizione se non sono immuni al morbillo. Come discusso in precedenza, poiché il vaccino contro il morbillo è un vaccino a virus vivo, il ceppo vaccinale attenuato si replica all’interno di un sottoinsieme di cellule immunitarie dopo la vaccinazione, e di conseguenza può essere rilevato in campioni nasofaringei, proprio come il morbillo selvaggio. Ancora una volta, però, è importante notare che il ceppo vaccinale del morbillo non si trasmette da persona a persona e non causa le complicazioni che spesso derivano dall’infezione da morbillo selvaggio. Le tecniche basate sulla PCR in tempo reale che possono rapidamente distinguere il morbillo di ceppo vaccino dal morbillo di tipo selvatico possono essere estremamente utili per identificare rapidamente i bambini infetti in un focolaio senza mettere inutilmente in quarantena i bambini non infetti. Questo tipo di test non è disponibile di routine nei laboratori di riferimento, tuttavia, quindi i medici che hanno difficoltà a distinguere tra i sintomi associati al vaccino e l’infezione da morbillo di tipo selvatico dovrebbero contattare il loro dipartimento di salute pubblica locale per informazioni sulle opzioni di test.
La vaccinazione è uno strumento incredibilmente efficace nella prevenzione delle malattie infettive e delle morti correlate all’infezione, e conferisce numerosi benefici economici e sociali aggiuntivi. La capacità dei vaccini di indurre risposte altamente specifiche, efficaci e durature da parte del sistema immunitario senza i pericoli dell’infezione è stupefacente, ma la confusione e l’incomprensione tra il pubblico sul modo in cui i vaccini funzionano può avere profonde implicazioni per l’adozione del vaccino e il controllo e l’eliminazione della malattia. La risposta immunitaria ai vaccini vivi come il MMR è complessa, ma la linea di fondo è semplice: questi vaccini sono sicuri, sono efficaci, e hanno salvato – e continuano a salvare – innumerevoli vite.