この子宮穿孔は適切に管理されていたのでしょうか？
事実
2007年10月、患者は女性健康センターを受診し、その際に子宮内避妊具（IUD）が装着された。 2009年7月、患者は再来院し、IUDの抜去を希望した。 検査ではIUDの糸が見えず、抜去は不可能であった。 同月末、経膣超音波検査（TVUS）により、デバイスは子宮腔内にあるが、デバイスの一部が子宮筋層を後方に貫通しているように見えることがわかった。
原告は、2009年8月、3日前から悪臭を伴う腹痛、膣内出血、発熱を訴え、被告病院救急部（ED）を受診した。 TVUSが実施され、IUDは遠位端が子宮後面筋層内にあることが再度指摘された。 IUDは、7月に行われた前回のTVUS以来、位置が変わっていなかった。 彼女はアジスロマイシン1回分とアセトアミノフェン/オキシコドンを投与されてEDから退院し、翌朝に女性健康センターでの予約が取られた。
原告は予定通り女性健康センターに出向き、共同被告A医師の診察を受け、翌日にIUD除去が予定された。
2009年8月10日、被告病院へ再来院。 手術報告書によれば、鉗子とIUDフックを用いて2回IUDの摘出を試みたが、失敗した。 その後、子宮鏡を子宮腔内に導入し、生理食塩水で子宮腔を膨らませた。 IUDの紐を確認し、器具を抜去した。 手術終了時に900mLの生理食塩水が不足しており、手術報告書には「不足から穿孔を疑う」と明記されている。
術後、腹部膨満は陽性、腹部は非緊張、膣からの出血はなかった。 転院後も腹部膨満感、半固定感、膣からの出血があった。 午後6時、原告のヘマトクリットは36.5、ヘモグロビンは12.5であった。 午後6時36分、女性はベッドで休んでおり、痛み、息切れ、吐き気、嘔吐を否定した。 腹部は軟らかく、圧痛はなく、腸音は陽性であった。 B医師は、イブプロフェンとシプロフロキサシンの投与で退院させる予定であると述べた。 午後7時、膣からの出血はなく、原告は排泄しておらず、痛みは2/10で、酸素吸入は中止され、ベッドから車椅子に移乗していた。 午後7時45分、耐えられる範囲で活動するよう指示され、退院となった。 B医師は、原告に対し、発熱、悪寒、腹痛、脱力感などが生じた場合には、病院に戻るよう指示した。 8月下旬に予約を入れた。
翌日、原告は、びまん性腹痛、圧痛、腸音減少、ガードリングを訴えて被告病院に戻った。 入院時、ヘモグロビンは10、ヘマトクリットは29.9、血小板は200、白血球数は11.2であった。 腹部コンピュータ断層撮影（CT）検査が行われ、所見は子宮の腹腔内破裂と一致し、遊離空気と血球腹膜が見られた。 CT の後、原告は A 医師の診察を受け、CT の所見と保存的管理か外科的介入かの選択肢について議論した。 A医師は、診断的腹腔鏡検査と腹腔鏡手術の可能性を指摘した。 手術のリスクについても議論された。
術中、子宮底の血栓を除去し、子宮底と子宮右側に約2〜3cmの欠損を確認した。 そこで開腹手術を行うことにした。 子宮を外装し、修復した。 また、右卵巣嚢腫5×3cmが確認され、合併症なく嚢腫摘出術が行われた。 翌日、A医師はIUD抜去時に穿孔が起こり、処置により延長され、その部分が凝固してタンポナーデになった可能性が高いことを患者と話し合った。 また、妊娠を少なくとも1年延期し、その後は帝王切開での出産にとどめるという話もあった。
その日の夕方、患者はめまいとガスが出にくいことを訴え、腹部は膨満し、打診で鼓膜の音がした。 翌13日朝、腹部膨満感、鼓膜音、軽度の腸音を認め、圧迫痛はなく、ガードニングもリバウンドもないとのことであった。 症候性貧血のため、赤血球パック1単位が投与された。 翌日，腹部・骨盤CTを再撮影し，子宮修復，イレウス，残血性腹膜を確認した． 穿孔の兆候はなかった。 8月15日の朝までに、原告は気分も見た目も良くなり、腹部は膨張がかなり少なく、柔らかく、圧痛がなく、腸の音が陽性であることが指摘されました。
患者はさらに3日間、被告病院にとどまった。 退院指示には、9月1日にA医師の再診予約が含まれていたが、原告は再診しなかった。
2009年11月、原告はB病院のEDを受診した。 原告は、3週間前から膣からの出血があり、8月に被告病院に入院して以来、慢性的な骨盤の痛みを訴えた。 骨盤内超音波検査とTVUSで、子宮内腔に血液や滲出液が混在していることが確認された。 骨盤痛と診断され、同日退院した。 6 週間の短期経過観察が推奨された。
3日後、原告は前夜からの下腹部・骨盤痛と当日からの膣分泌物を訴えてB病院の救急外来に再来院した。 記録によると、その日のうちに婦人科を受診しており、子宮内出血の摘出ができなかったため、EDに紹介されたとのことでした。
4日後、子宮頸管拡張、子宮吸引/掻爬術、腹腔鏡検査、開腹手術の可能性について同意書にサインした。 手術のリスクについても話し合われた。 C医師は、子宮血腫（子宮内に血液が溜まる）のため、拡張掻爬術を行った。 病理検査の結果、プロゲステロン作用のある表層子宮内膜の小片、間質の破壊、血栓の混じった反応性変化が認められました。 患者はその日のうちに、痛み止めのイブプロフェンと出血止めのメテルギンを処方され、退院した。
原告は12月15日、軽度の子宮・恥骨上部の圧痛を主訴にB病院婦人科を受診し、経過観察を受けた。 膣からの出血を主訴に経口避妊薬が処方された。
2010年1月5日、骨盤内超音波検査で、11月の超音波検査で見られた子宮内腔の膨張が解消していることが確認された。 1月11日、原告は過去6ヶ月間の膣からの出血を訴えた。 彼女の診察は、骨盤内炎症性疾患（PID）と一致した。 14日間の抗生物質が処方されました。 1月19日には気分は良くなったが、まだ腹痛を訴えていた。
10日後、原告は腹痛7/10と膣からの出血を訴え、婦人科クリニックからの紹介で救急外来を受診した。 2009年8月にIUDを除去して以来、断続的な多量の膣内出血と激しい腹痛を訴えた。 骨盤内炎症性疾患（PID）のため入院し、抗生物質の点滴投与を開始した。 痛み止めにアセトアミノフェン/オキシコドンが投与された。 彼女は子宮摘出を希望していましたが、医師は抗生物質による保存的治療を勧めました。 彼女は、診断用腹腔鏡検査、診断用子宮鏡検査、癒着剥離の可能性、接合部剥離の可能性、その他の適応となる外科的処置の同意書に署名した。 手術のリスクは説明された。
翌日、腹腔鏡検査で臍と骨盤の間の前中腹部に腸と卵膜の癒着が認められた。 また、左側腹壁にも腸管と卵膜の癒着があった。 子宮は正常範囲内であり、付属器への軽度のフィルム状癒着が認められた。 左側腹壁の領域で腸溶解を行う際、腸に対する腹膜の密な癒着のため、二次的に腹膜に切開が行われた。 腸溶の際、左上腹部動脈からと思われる大量の出血を認めた。 視認性が悪いため、この手術は試験開腹手術に変更された。 原告は2月6日に退院した。
4月、原告は下腹部痛/けいれんで救急外来を受診した。 痛みは1月に経験した痛みと似ているが、より強いと述べた。 3月25日から膣からの出血を訴えていたが、現在は出血は消失しているとのことであった。 腹部と骨盤のCTスキャンでは、小さな食道ヘルニア、嚢胞と思われる小さな右肝ドームの低密度、生理的嚢胞と思われる最大1.9cmの左卵巣嚢胞構造が確認されました。 診断の結果、癒着再発に伴う腹痛と考えられた。 女性はその日のうちに退院した。
4月28日、原告は1日前から膣からの出血を訴え、救急外来に再来院した。 最終月経は2010年4月5日であった。 膣からの出血と診断され、退院した。
その後、原告は、同年12月14日、12月3日からの膣内出血と骨盤痛を訴えた。 慢性骨盤痛のため、レボノルゲストレル・エチニルエストラジオール錠のエクステンドサイクルが処方されていたが、11月に服用を中止していた。 評価はPIDと慢性骨盤痛の可能性で、癒着以外の所見は特に病因なし。 セフトリアキソンとアジスロマイシンが投与された。 子宮摘出術について、リスク、代替案、ベネフィットの広範な話し合いが原告と行われた。 彼女はセカンドオピニオンを得ることになりました。
1週間後、女性は慢性骨盤痛を訴え、医師は「患者は妙に子宮摘出を希望している」と指摘した。 彼女は子宮摘出術を受けないよう勧められた。 彼女はPIDの治療を受けたが、PIDが慢性疼痛の原因である可能性は低いと指摘された。
2011年1月4日、原告は依然として痛みを訴え、出血は改善したと述べた。 彼女は抗生物質の静脈注射のために入院し、再び子宮摘出を希望したと述べた。 骨盤超音波検査で右付属器嚢胞性病変を指摘された。 2011年1月10日、女性は腹腔鏡下子宮摘出術、左卵管切除術、癒着剥離術を受けた。
2011年7月、原告は吐き気と排尿困難を伴う右側腹部痛を訴え、救急病院に受診した。 痛みは8/10で、モルヒネが投与された。 その後、3日前から右下腹部の腹痛があったりなかったりで、前夜から一定になったとのことであった。 腹部と骨盤のCTスキャンで4.7cmの右卵巣嚢胞構造を認めた。 骨盤内超音波検査で4.1cmの出血性右卵巣嚢腫とそれに伴う少量の血腹膜を認めた。 患者は鎮痛剤を服用して帰宅した。
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原告は、2009年8月の手術終了時に子宮穿孔の証拠を認識しなかったこと、A医師が900mLの液体欠損を指摘された後、2009年8月の手術終了時に超音波検査を実施しなかったこと、A医師が子宮を修復せずに2009年8月10日に原告を退院させたこと、Dr. A医師は、原告の子宮を適時に修復しなかったこと、抗生物質を適時に処方・投与しなかったこと、原告が腹腔内に血尿を認めた際に適時に手術をしなかったこと、原告の子宮を適時に修復しなかったために、原告が子宮摘出を含む複数の手術を受けなければならなかったこと、が挙げられる。 特に、原告は、複数回の手術、穿孔、血腫・出血の結果、大量の癒着が生じ、それが慢性的で容赦ない腹痛と不快感の原因となったと主張した。
病院を代表する専門家は、診察室でIUDを除去しようとしたことは正しかったが、その試みが失敗したときには、外科的除去が適切だったと考えている。 彼女は、体液不足が指摘されたため、穿孔が適時に疑われた/認識されたと考えた。 IUD除去後、被告は出血の兆候がないかバイタルサインを適切にモニターし、原告が臨床的に安定していたことを考えると、痛みや出血があれば病院に戻るよう指示して退院させることは適切であった。 さらに、専門家は、原告は出血していない穿孔があり、退院後に症状が出たと考えた。 IUDの摘出手術と原告の子宮摘出手術には、直接的にも間接的にも何の関連性もありませんでした。 実際、原告は子宮摘出を必要としなかったが、子宮摘出を主張し、子宮摘出後の病理検査で腺筋症と診断され、今にして思えば、原告の慢性骨盤痛、大量出血、癒着の形成の原因と思われた。
裁判
原告代理人は、A医師が穿孔を疑いながらも原告を退院させ、その結果、原告に癒着が生じ、それが腹痛が続く原因になっていると主張した。 A医師は、IUD抜去後に穿孔の疑いがあったことを認めたが、術後のモニタリングにより、原告は安定しており、退院できると判断した。 また、腹膜の血液が刺激となり、癒着が生じる可能性があることも認めている。 A医師は、原告が退院時に安定していることから、穿孔の疑いを考慮しても、IUD抜去後のモニタリングを行うことが適切であると主張した。 また、共同被告は、IUD抜去とは無関係に、癒着の原因となりうる病態や処置が多数あったことを報告した。
原告の専門家は、直接尋問で、A医師が穿孔の状態をさらに調査することなく、穿孔の疑いがある状態で退院させたことは、一般的な医療水準から逸脱していると証言した。 専門家は、IUD除去に使用した子宮鏡を再び挿入し、穿孔の修復に使用することもできたと説明した。 もし、Dr. 原告の専門家によれば、そのような措置を取れば、原告は出血が続き、血球腹膜や腹膜の癒着が形成されることはなかったといいます。 反対尋問では、彼が被告で、子宮穿孔を疑い、患者の子宮の調査や修復のために子宮鏡を使用しなかったケースでの過去の証言を突きつけられた。 また、医師は、過去の腹部手術、垂直瘢痕を伴う帝王切開、PID、ガードネラ膣炎、腺筋症がすべて癒着の原因となりうること、この原告はそれらの条件をすべて備えていたことを認めました。 彼は、どの癒着が痛みを引き起こし、どの癒着がそうでないかを区別することはできないことを認めました。
患者は基本的に、IUDを除去して以来、腹痛があり、今も続いていると証言している。 反対尋問では、過去6〜7年間、B病院に何度も来院したにもかかわらず、腹痛を訴えず、腹痛の治療を受けず、腹痛のために薬を要求せず、腹痛について消化器科や外科を受診したこともなかったことを認めている。