どこにいても、淋病の治療には時間がない

どこにいても、淋病の治療には時間がない

マーク・キングは何度も淋病にかかったので、「拍手」と改名したほどだ。 キングが初めて淋病にかかったのは、1970年代後半、ルイジアナ州で5人の兄弟と一緒に育った10代のときだった。

彼は、排尿時の焼けつくような痛みと不快感、下着に染みを残す濃い分泌物といった兆候を持っていました。

キングは診療所を訪れ、偽名と電話番号を告げました。 数年後、同じような症状が再び現れました。 このとき、22歳の彼は俳優としてのキャリアをスタートさせるべく、ウェストハリウッドに住んでいた。

キングは両親にカミングアウトしていたが、ルイジアナのゲイとロサンゼルスのゲイは全く異なるものだった。

ロサンゼルスではゲイ・シーンが盛んで、キングはそこで初めて自分のセクシュアリティを自由に受け入れることができたのである。 彼は頻繁に浴場に通い、またダンスクラブや賑やかな歩道で男性たちと出会った。 8090>

「その空間の向こう側では、私たちが完全な文化として形成されていなかったという事実が、私たちを人間として結びつけていたのである。 セックスは、私たちがLGBTであることを主張するための唯一の表現でした」

サンタモニカの街のゲイのナイトライフの中心からほんの少し歩いたところにあるレンガ造りのクリニックに足を踏み入れたとき、赤みがかった砂色の濃い金髪のキングは部屋を見渡しました。 22歳でゲイになったらどうするんだ？ 22歳でゲイだったらどうする？ ロビーに座って、他の男性を観察していたのを覚えています」と、キングは笑いながら振り返ります。 「私のサマー・オブ・ラブは1982年でした。 遊び場だったんだ。 その数年前と同じように、医師は彼に、感染症を治すための抗生物質を数日間服用するようにと手渡した。 大したことではありませんでした。 実際、キングが言うように、それは「単に実行するための用事」でした。

「ビジネスをするための代償であり、決して高い代償ではなかった」

しかし、それは嵐の前の静けさでした、さまざまな意味で。

1990年代に再び淋病にかかったキングは、治療が1回で済むようになったことに大きな安堵を覚えた。

ペニシリンはもう効かないが、シプロフロキサシンは1回の服用で済む推奨治療法だった。 キングの目には、淋病にかかることがさらに面倒でなくなったと映ったのです。

しかし、これは実は治療レジメンが失敗し始めた症状だったのです。 淋菌は、治療に使われるほぼすべての薬に対して耐性を獲得しつつあったのです。

ペニシリンの発見により1945年にノーベル生理学・医学賞を受賞したアレクサンダー・フレミングは、その講演を警告で締めくくりました。 「無知な人間が簡単に過量投与してしまい、致命的ではない量の薬に微生物をさらすことで、耐性をつけてしまう危険性があります」

言い換えれば、抗生物質時代の幕開けから、細菌が薬に対して進化する能力はわかっていたのです。 これは、Drugs for Neglected Diseases Initiative（DNDi）と世界保健機関（WHO）の共同イニシアチブで、細菌感染に対する新しい治療法や改良された治療法の開発を目的としています。

「すべての抗生物質には賞味期限があります。これは単なる進化です」と彼は言います。 「8090>

抗生物質耐性は、世界の健康、食糧安全保障、開発に対する最大の脅威の1つです。 肺炎や結核などの一般的な感染症は、治療がますます難しくなっています。

しかし、GARDPは、4つの主要な優先事項の1つとして、淋病に注目することを選びました。

ひとつは、現在淋菌に使われている抗生物質の多くが、他の感染症にも広く使われていること、そして淋菌は他のバクテリアから恐ろしく早く耐性を獲得する能力を持っており、つまり急速に耐性を獲得することができることです。

第二に、未治療の淋菌感染症は、壊滅的な結果をもたらす可能性のある、さまざまな深刻な健康被害をもたらします。

「淋菌は最も重要な性感染症で、我々が最も懸念しているものです」とバラセガラム氏は言います。

毎年、推定7800万人が淋菌に感染しており、WHOによると、クラミジアに次いで報告数の多い性感染症となっています。 症状としては、尿道や膣からの分泌物や、尿道の炎症による尿道炎と呼ばれる排尿時の灼熱感などがあります。

未治療の淋病は、HIVに感染するリスクを高めるだけでなく、子宮外妊娠や不妊の原因となる骨盤内炎症性疾患のリスク上昇とも関連します。

耐性淋菌の脅威を解決するのは簡単ではありません。新しい抗生物質の開発における課題は、過大評価されるものではありません。 その抗生物質は誰に提供されるのでしょうか。 そして最も重要なことは、その使用期限を延ばすために、どのように使用をコントロールするかです。

淋菌に対する新しい抗生物質の探索を特に困難にしているのは、淋菌が宿主の免疫システムに適応して抗生物質に耐性を獲得する能力とともに無症状感染の頻度が高いという点です。

淋菌は知らないうちにのどに住み着くため、過去に抗生物質に触れたことのある他の細菌から耐性を獲得することが大きな懸念材料です。 オーラルセックスは、耐性菌を生み出す原動力となっているのです。 オーラルセックスが耐性を高めているのです。 ジュネーブにあるWHOのリプロダクティブ・ヘルス研究部門のメディカル・オフィサーであるテオドラ・ウィ博士は、特にアジアについてこう語ります。 これは、研究開発の他の分野の方がはるかに儲かるため、これまでこの分野が優先されてこなかったからにほかなりません」と、彼は言います。 それに金銭的な価値をつけるのは簡単ではないと思います。”

WHOが収集した最近のデータでは、77カ国における薬剤耐性淋病の傾向を調べました。この国は、保健機関の淋菌抗菌剤サーベイランスプログラム（GASP）に参加しており、地域および小地域ラボのグローバルネットワークで耐性出現と拡散を追跡調査しています。 8090>

性的感染症（STI）を含む多くの一般的な感染症の治療によく処方される抗生物質であるアジスロマイシンについて報告した国の80％以上が、耐性を発見しているのです。

最も懸念されるのは、調査対象となった国の66％が、拡張スペクトルセファロスポリン（ESC）と呼ばれる最後の砦の抗生物質に抵抗する症例を報告していることです。

また、Wiが指摘するように、薬剤耐性淋病のグローバルな監視は斑になっており、より資源を持っている高所得国でより頻繁に行われるので、現実世界の状況ははるかに暗いのは間違いないでしょう。 例えば、調査対象となった77カ国のうち、淋病の罹患率が高いサハラ以南のアフリカにはほとんど存在しません。

「私たちは実像の半分しか見ていないのです。 しかし、時間がないことを示すように、今年3月、保健専門家の最悪の懸念が確認されました。「世界最悪」と呼ばれるスーパー淋病の患者が、地元の性的保健クリニックに通っていた男性から発見されたのです。

彼は東南アジアの女性と性的接触を持ったと報告されている。

保健当局は、この菌株が病気の治療に通常使われるどの抗生物質でも治せなかったのは初めてだと述べた。 その後、この患者は別の抗生物質に反応したものの、医師は彼を「非常に幸運だった」と表現しています。 これは、より広い危機の表れであり、境界のない危機なのである。

タイは、抗生物質耐性淋病との戦いの最前線にある国のひとつです。

タイはセックス観光産業の主要な目的地で、淋病などのSTIは国境を越えて簡単に、そして素早く広がります。

また、この地域の他の多くの国々と同様に、抗生物質を市販で入手する文化があり、患者は間違った薬を処方される、あるいはさらに悪い状況に陥る危険性があります。

私は薬剤師のBoonthamに会うために、タイの首都バンコクに近い地区にいます。 彼が経営する漢方薬の会社は、薬局よりもはるかに収益性の高いビジネスである。 8090>

医者にかかる費用とSTIを取り巻く偏見のために、多くのタイ人は淋病を治すためにブーンタムのような薬剤師に頼っているのです。

しかし、彼は益よりも害を与えているかもしれません。

ブーンサムは薬学の学位を持ち、30年以上薬剤師として働いていますが、タイの淋病の治療ガイドラインについては全く知りません。 特に淋病はクラミジアと症状が似ているためです。

「長い間この仕事をしていると、必要なことをするだけで、それは経験による推測です」

「今のところ、私はシプロフロキサシンを使っています」と、彼は言います。

「それが効かないなら、クラミジアだと思います」

しかし、私は彼に、他の多くの国々と同様に、タイの淋病はシプロフロキサシンに対して広く耐性を示しており、彼の国は実際に10年以上前にそれを推奨しなくなったと伝えました。 病院では、より効果的な新しい抗生物質を処方しますが、それはより高価です」

抗生物質が市販されている国では、人々は医師よりも薬剤師を訪れる可能性がはるかに高いという調査結果があります。

しかし、専門家は、抗生物質の販売を制限すること、特に適切な医師がほとんどいない地方や遠隔地では、それが解決策ではないことを認めていますが、それでもこれは、薬剤耐性感染との戦いにおける大きな課題となっています。 ブーンサム氏に、耐性菌について心配はないかと尋ねると、「薬に対する耐性は、医師の仕事であり、薬剤師の仕事ではありません」と答えました。 8090>

淋病患者に対して、もはや効かない可能性が高い抗生物質を配ることは、高所得国、つまりより厳しい治療ガイドラインを持つことが期待される国でも起こっていることであり、他の地域や世界の他の地域でも大きな懸念となっています。

実際、2015年にBMJに掲載された研究では、イングランドの多くのGPが、2005年以降淋病の治療にシプロフロキサシンが推奨されていないにもかかわらず、処方していることがわかりました。 2007年には、まだシプロフロキサシンが淋病の処方箋のほぼ半分を占めていました。 2011年の時点では、GPはまだ20％のケースでそれを処方していました。

にぎやかなバンコクのある晴れた日の午後、私はシーロムコミュニティクリニック＠TropMedを訪れました。

熱帯病病院の12階にあるこのクリニックは、清潔感にあふれ、明るい紫の壁、虹色の旗、そして「Suck, F*ck, Test, Repeat」という看板が目に飛び込んできました。

メイン通路の脇には微生物学研究所があり、抗生物質耐性淋菌との戦いで重要かつ緊急な仕事をしています。

実際、この研究所はタイがこの拡大する脅威から身を守るための最善の方法かもしれません。 アイリーン・ダン博士はアメリカの疫学者で、タイ公衆衛生省（MOPH）と米国疾病対策予防センター（CDC）が共同で運営するHIV/STIプログラムの行動・臨床研究部門長を務めています。 2015年、ますます治療が難しくなっている淋菌感染の世界的な危険性と、それがタイにもたらす具体的な脅威を認識し、米国CDC、WHO、タイMOPHは共同で、抗生物質耐性淋菌の広がりを追跡し、最終的に制限するプログラムを開始しました。

このプログラムは、WHOのGASPを現地で強化したもので、この種のものとしては世界初となります。 EGASPと呼ばれています。

それは次のように機能します。 淋病の兆候を示す男性患者がその2つの診療所のいずれかに来院すると、分析のためのサンプルを採取され、次のような質問が含まれる質問票に記入することになる。 「過去2週間に抗生物質を服用しましたか？ オープンな環境を作るため、クリニックは匿名で、アンケートはコンピューター上で個人的に行われる。

淋菌の分離率は、女性や無症状の人に比べて、尿道炎を起こす男性では非常に高いため、男性がこのプログラムの対象グループであるとDunne氏は説明します。 また、MSMは重要な集団であり、一般集団よりも早く耐性を獲得する可能性があることが研究で示されているからです。

彼女と研究室のスタッフは、患者のペニスから採取した綿棒から培養中のサンプルがあるかどうかを確認しに私を連れて行きました。 寒天は、細菌が成長するための栄養分と安定した環境を提供する茶色のゼラチン状の媒体で、その悪臭に圧倒されます。 1枚のシャーレには、泡のような白い点の集まりがあり、患者が本当に淋病であることを示しています。

次のステップは、階下の研究所で抗生物質感受性試験（AST）を行うことです。 シプロフロキサシン、最後の砦であるセフィキシム、セフトリアキソンなど5種類の抗生物質に対する耐性が測定されるのです。 最も懸念されるのは、この後者の2つに対する耐性です

EGASPの開始から2017年10月20日まで、ASTを受けた淋病の確定診断845件のうち、ほぼすべての分離株が、他の多くの国と同様にシプロフロキサシンに対して広く耐性を持っていました

しかし心強いことに、どれも最終選択薬への耐性は示されていません。

これはタイにとって救いですが、決してDunneと彼女のチームの迅速な行動を弱める兆候ではありません。

「人々は驚き、『ああ、耐性を示さないならなぜこんなことをするのか』と尋ねました」とDunneは言います。 これは、私たちが十分に早くから準備をし…対応策を持っているということです」

「これが出現しそうな地域で強力な監視活動を行うことは、早期に発見するために重要です」

タイの近隣諸国、特にミャンマー、インド、インドネシア、中国は、最終治療法に耐性のある淋病分離株の割合をタイと比較して著しく高く記録しています。

世界中で人の移動が増え、タイはセックスツーリズムで人気があるため、この脅威がいかに急速に広範囲に影響を及ぼすかわかります。

「早期発見が本当に重要だと思います。 これらの細菌は、人々の間で非常に急速に感染します。 1つの症例を早期に発見できれば、感染を制御するための特別な手段を講じることができます」と、Dunne 氏は言います。 淋病の症状を経験しない可能性が男性よりも高い女性はどうでしょうか。

あるいは、国境を越えたミャンマーやカンボジアの旅人セックスワーカーはどうでしょうか。 このようなハイリスクグループの中で、EGASPはタイで最も弱い立場の人たちを見逃しているのではないでしょうか。 このような人たちやそのパートナーを含めて、プログラムの活動を拡大する可能性はないかと尋ねてみました。 「症状を持つ男性に的を絞ったこのアプローチは、目的にかなっていますが、全人口に対して一般化できるものではないかもしれません。 8090>

しかし、プログラムの初期段階であり、彼女とチームはどこかから始めなければなりません。

「もっと時間が必要です」と彼女は言います。

淋病の感染者数は近年、急速に増加しています。 オーストラリアでは2012年以降、淋病の患者報告数が63％増加し、増加率が最も高いのは、都市部の若い異性愛者である。 イギリスでは、淋病患者が2012年から2015年にかけて53%増加し、若者やゲイ男性などのMSMが中心となっています。 一方、アメリカでは、2009年から2016年の間に感染者が約50％増加しました。

また、一部の専門家によると、HIVとの闘いにおける科学の最大の成果の1つが要因である可能性があります。

多くの人と同様に、HIVの流行がアメリカのゲイコミュニティを襲ったとき、マーク・キングのセックスに対する無頓着さは停止していました。 もはや淋病は、一晩の楽しみのために支払うべき、取るに足らない小さな代償と見なされていた。 コンドームは避妊具であって、STI対策ではない」とキングは言う。「年月が過ぎ、90年代に入り、HIVの感染経路がわかってくると、淋病にかかることは、HIVに感染するリスクを負ってきたということで、恥ずべきことなのです」。

「突然、淋病が本当に恥ずべきことになりました。 救命薬の開発により、HIV感染者は健康で長生きできるようになりました。

しかし、HIV治療と予防法が改善するにつれ、人々のリスクに対する認識は変化しているかもしれません。

曝露前予防薬（PrEP）は、HIV感染者ではないが感染するリスクがかなりある人向けの毎日の錠剤です。 HIVとの闘いにおける強力なツールである、と主張されています。 しかし、その開発と普及に伴い、PrEPを使用する人の間でSTI率が上昇するとの警告が出されました。 いくつかの小規模な研究は、これが起こっているかもしれないとほのめかしています。

すべての専門家がこれに同意しているわけではありません。 これらの研究のデータは曖昧であり、一般化することはできない。 また、PrEPの処方に伴う定期的な検査体制がSTIの蔓延を防ぐことができると言う人もいます。

しかし、抗生物質と同じように、公式の医療機関を通じて入手せずにPrEPを使っている人がいます。 HIV/AIDS擁護団体AIDESがヨーロッパ全土で実施した最近の調査では、非公式のPrEPユーザーの約70％が定期的な医療モニタリングを受けていないことがわかりました。

キングは、HIV感染を防ぐ驚くべき能力を持っているという広い文脈でのSTIに関する懸念が不合理に思える多くの一人です。 反応は、「そうだ、でも STI はどうするんだ？ なんてこった、淋病と梅毒だ」とキングは皮肉ります。

「人々は私に、この時代にどうやって人がHIVや淋病に感染するのか、と尋ねるのです。 ムラムラしていたとか、断るべき時にイエスと言ったとか、飲み過ぎたとか、恋に落ちたとか、間違った人を信じてしまったとか」

キングの言葉は、世界中の多くの人の心に響くことでしょう。 しかし、WHOはコンドームの使用率を上げることに注力している。 Wiは特に、若者の間での出会い系アプリの普及と人気を懸念しており、それが無条件にセックスを手に入れやすくしていると考えています

「私たち全員が、コンドームの使用について強くなる必要があります。 私たち全員がコンドームの使用をキャンペーンする必要があります」とWiは言います。

今後の展望として、どの時点で、抗生物質で治療できる淋病感染よりも、できない淋病感染の方が一般的になるのでしょうか。 その答えを予測することは困難ですが、それはまた、遠い未来の話ではない潜在的な現実です。

「私たちは今、多くの感染症に最後の一線の抗生物質を心配そうに使っているか、これらの最後の一線の抗生物質に耐性さえ見られる状況にあります」と、バラセガラムは述べています。

しかし、GARDPが新しい抗生物質を市場に出すために働いているとき、いくつかの国は、利用可能な治療法に対する耐性が広がり続けているため、絶望的になっています。

アジスロマイシンに対する広範囲の耐性を記録したオーストラリアは、スペクトロマイシンと呼ばれる古い薬剤に戻ることを検討しています。

このため、新しい抗生物質のR&Dは急務です。

しかし、抗生物質の医薬品開発は法外なコストがかかり、製薬業界にとっては魅力的ではありません。

そこで GARDP は、米国のバイオテクノロジー企業である Entasis Therapeutics と提携し、薬剤耐性淋菌に特化して製造される新しい抗生物質の開発を加速しました。

ゾリフロダシンは、ファーストインクラスの新規経口抗生物質で、言い換えれば、淋菌を治療できる新しい独自のメカニズムであり、現在試験中のわずか3種類の新規抗生物質候補のうちの1つにあたります。 2015年に臨床試験が行われたことがありますが、投資不足のため、それ以上の進展はありませんでした。

今年、GARDPとEntasisは、タイ、南アフリカ、米国、ヨーロッパの一部で650人を対象としたゾリフロダシンの最終段階の試験を開始します。

この薬が規制当局に承認されれば、EntasisはGARDPに対して168の低・中所得国に導入する許可を与える予定です。 2021年までに登録され、2023年までに市場に出ることを望んでいます。

GARDPとEntasisのパートナーシップの大きな強みは、ゾリフロダシンをどのような感染症に使用するかを制限することができることです。

「私たちはこの薬を、抗生物質が広く使用されている他の地域感染症ではなく、特に性感染症に集中させようとしています」とBalasegaram氏は言います。「目的は、耐性が始まるので、それを超えないことです」

そのため、当初、この薬は淋病感染症に対してのみ認可される予定です。 クラミジアとマイコプラズマ・ジェニタリウム（別の細菌性STI）に対して有効であることが証明されれば、GARDPとエンタシスのパートナーシップは、臨床試験を前提として、これら2つの感染症に対してもライセンス供与することができます」

「我々は臨床試験と登録をサポートするので、責任を持って導入・使用する方法において大きな役割を果たすことができます」。 とBalasegaram氏は言います。

Dunne氏は、タイが臨床試験の一部になることに興奮しています。 この薬の成功には、多くのことがかかっています。 ゾリフロダシンは、できるだけ長く効果を持続させることに成功するのだろうか。 それとも、他の抗生物質と同じ運命をたどるのでしょうか。

さらに、研究にはリスクが伴います。臨床試験が成功する保証はありません。

「このプロジェクトが成功するかどうかはまだわかりません」と、バラセガラムは言います。 「しかし、私たちが非常に重要だと感じているプロジェクトであり、私たちは非常に熱心に取り組んでいます」

新しい抗生物質の開発は、無数の問題を提起します。 新しい抗生物質の開発には無数の疑問があります。 理想的には、どの抗生物質が特定の感染症に効くかを予測でき、世界中の現場で使用できるものです。

バラセガラムは、このようなシンプルな診断ツールを探していましたが、まだ見つかっていないと言います。 診断ツールは別として、新しい抗生物質の責任ある使用は、国内および国際的な治療ガイドラインと、抗生物質の使用を指導し監視する強力な規制当局にも依存しています。

「狭い用途向けに抗生物質を開発した場合、その薬をどのように販売するかを考えなければなりません。 世界中に大量に投下したいわけではありません。 しかし、虫が次の抗生物質、さらに次の抗生物質に対して耐性を獲得することは避けられません。 そこでバラセガラムは、新しい抗生物質だけでなく、細菌感染症を治療する代替方法にも焦点を当てた研究開発への投資を増やすことを望んでいます。 8090>

それがどのようなものかは複雑です。

バクテリアを特異的に標的とする抗体の設計や、バクテリアに感染するウイルスであるバクテリオファージを抗生物質の代わりとして使用することも含まれるかもしれません。

いずれにせよ、多くの人が、抗生物質の時代の終わりが近いと感じており、抗生物質から非伝統的な治療法への移行は、簡単には解決できない大きな課題を提起しています。

「私たちが開発するさまざまなアプローチに対して、細菌が進化する可能性があることを念頭に置く価値があります」とバラセガラム氏は言います。

「この問題を決定的に解決する魔法の弾丸ソリューションがすぐに見つかるとは思いません」

恐ろしい考えです。

First cases of extensively drug-resistant gonorrhea threat to future treatment

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