クリティカル・ディシジョン 高カリウム血症

クリティカル・ディシジョン 高カリウム血症

EMモデルより

5.0 内分泌・代謝・栄養障害

5.3 液体および電解質異常

血清カリウム値が5 mEq/L 以上と定義される高カリウム血症は、生命にかかわる不整脈や心停止につながる最も一般的な電解質異常です1。 高カリウム血症は、曖昧で多様な症状を示し、実際、全く無症状の場合もあれば、突然死が最初の症状として現れる場合もあります。 高カリウム血症を正しく早期に診断するためには、危険因子、特に腎不全の既往やカリウム貯留を引き起こす可能性のある薬剤に注意し、カリウムの上昇と一致する心電図変化を検索することが必要です。 高カリウム血症は急速に進行するため、中毒が疑われた時点で救命措置を講じる必要があります。

高カリウム血症の緊急治療法を説明する。

高カリウム血症に特徴的な心電図変化について説明する。

症例提示

糖尿病、高血圧、末梢血管疾患、血液透析依存性末期腎臓病の既往を持つ51歳女性が、めまい、脱力、腹痛、嘔吐、下痢のため救急車で受診した。 症状は3日前から始まり、悪化の一途をたどっている。 昨日は透析の予約に行くほど体調が良くなく、今週は薬を買う余裕もない。

身体診察では、患者は無気力で非常に具合が悪そうである。 最初のバイタルサインは仰臥位血圧98/66、脈拍98、呼吸数26、口腔内温度36.7℃、室温での酸素飽和度96%である。 気道は確保されており、HEENT検査も異常なし。 胸部診察では、軽度の胸骨クラックと心音は正常で、グレードII/VIの収縮期雑音が認められる。 腹部は軟らかいが、びまん性に圧痛がある。 右腕に弱い橈骨脈があり、左上腕骨内側に触知可能なスリルを伴うAVフィスチュアがある。 下肢は冷たく、乾燥し、光沢があり、両側で1+のpitting preibial edemaがある。

部門のプロトコルにより、患者の最初のバイタルサインと無気力、弱さ、および病気の外観を考慮して、彼女は直ちに心臓モニターに置かれECGが実施された。 心電図とモニター上のリズムから，P波，広いQRS，ピークしたT波を伴わない接合型頻脈が検出された。 末梢バタフライスティックで血液を採取し、統計化学パネルでナトリウム129、カリウム8.2、塩素88、重炭酸5、BUN48、クレアチニン3.9、グルコース422、静脈pH7.11と出た。

高カリウム血症

次ページの表1は、高カリウム血症の原因として最もよく見られる5つを整理している。 高カリウム血症の診断では、特定の血清カリウム値によって症状が確実に現れるわけではないため、これらの疾患の既往が診断の唯一の手がかりとなる場合がある。 これらの心電図変化は、高カリウム血症患者の半分にしかみられないが、これらの変化を認識することは、迅速な診断と救命処置の開始にとって不可欠である4。 血清カリウム値が5mEq/Lを超えると高カリウム血症と診断されますが、この値自体が心電図の変化や心毒性の程度を常に予測できるわけではありません5

高カリウム血症の疑いまたは既知の患者には静脈ラインを確立し、連続心臓モニタリングに配置する必要があります。 高カリウム血症の治療は、12誘導心電図と臨床検査値のカリウム値を組み合わせた臨床シナリオに基づいて行われる。 治療方針は、3つの主要なステップから構成される。 1）心膜の安定化、2）カリウムの細胞内への移行、3）カリウムの体外への排出です。 高カリウム血症の5大原因

スプリアスな上昇。 採血時や検体保存時の溶血

腎不全。 急性または慢性

アシドーシス。 糖尿病性ケトアシドーシス、アジソン病、副腎機能不全、4型腎尿細管性アシドーシス

細胞死。 横紋筋融解症、腫瘍崩壊症候群、熱傷、大量溶血または輸血、粉砕損傷

薬物。 β遮断薬、急性ジギタリス中毒、コクシニルコリン、ACE阻害薬、アンジオテンシン受容体拮抗薬、非ステロイド性抗炎症薬、スピロノラクトン、アミロライド

重大決定

高カリウム血症の患者にいつカルシウムを静注するべきか?

高カリウム血症に対する塩化カルシウムまたはグルコン酸カルシウムとしてのカルシウムの投与については、議論がある1。 一部の著者は、孤立性ピークT波を含む高カリウム血症に関連するあらゆる心電図変化に対してカルシウムを投与することを提唱している。 我々は、高カリウム血症におけるカルシウム投与の適応は、以下の3つだけであると考える。 1）正弦波を含むQRSの拡大、2）高カリウム血症によると思われる心停止、3）腫瘍崩壊症候群、大量溶血、横紋筋融解に直面し、正常心電図が高いピークT波とP波の消失により急速に進行している高カリウム血症の徴候。 このような状況では、カルシウムを「予防的に」投与する一方で、他の方法を用いてカリウムの放出を止め、すでに放出されたカリウムを細胞内に追いやり、緊急透析を開始してカリウムを体外に排出させることが可能である。

カルシウムの静脈内投与は、高カルシウム血症と同様に、頻脈、高血圧、不整脈を引き起こすことがあるので、QRSが正常であるか、孤立して尖ったT波だけの、それ以外は安定した患者の高カリウム血症に対してカルシウムを日常的に投与しないよう強く要請する。 ジギタリス毒性との関連では、ジゴキシンFab断片の投与および効果を待つ間、QRSの拡大を伴う生命を脅かす高カリウム血症に対しては、依然としてカルシウムの静脈内投与を行うべきである。 投与量は、10％塩化カルシウム溶液の1アンプルまたは10mLで、最大投与量は2アンプルまたは20mLである。 一部の著者は、注入部位でカルシウムが滲出した場合に組織壊死のリスクが減少することに基づいて、塩化カルシウムよりもグルコン酸カルシウムを好む6。 967>

重要な決定

カルシウム静注の緊急の必要性が決定された後、高カリウム血症の患者に対して、カリウムを細胞内に送り込むためにどのような薬物を考慮すべきか。

カリウムを細胞内に移行させるために、β2-アゴニスト、インスリンとグルコース、場合によっては炭酸水素ナトリウム、生理食塩水を投与することができる。 炭酸水素ナトリウム単独では高カリウム血症患者の血清カリウムは下がらず、他の薬剤との併用ではせいぜい信頼性に欠ける。 炭酸水素ナトリウムは高浸透圧であり、非酸性血症患者のカリウム値を低下させないため、pHが7.3以上の患者には使用すべきではありません。 pH値が7.2または7.3以下の患者には、それぞれ100mLまたは50mLの炭酸水素ナトリウムが有効である。

フェイスマスクによるアルブテロールの噴霧は、15～20分後に測定可能な効果が出始め、用量に応じて血清カリウム値を最大1mEq/L下げる。β作動薬は頻脈の副作用はあるが安全である。9、10 インスリンはブドウ糖と組み合わせて静脈内投与すると、20～30分後に同様のカリウム値の低下をもたらし、また最大1mEq/Lまで値を低下させる。 ネブライザーのアルブテロールとインスリンの静脈内投与とブドウ糖の併用は相加的で、血清カリウムを平均1.21mEq/L以上下げるようです。11 心電図変化を伴う成人の高カリウム血症患者には、ネブライザーの連続投与とブドウ糖50gの静脈内投与、さらに通常のインスリン10単位の静脈内投与を行うべきです。

高カリウム血症のほとんどの患者は腎機能低下または腎機能がないことが判明しています。 しかし、数百ミリリットルの普通食塩水でも、ナトリウム-カリウム・ポンプを介してカリウムを細胞内に移動させることができる。 生理食塩水を使用する前に、患者の腎臓専門医に相談し、緊急の血液透析を予定する必要があります。 横紋筋融解症や腫瘍崩壊症候群など、腎機能が正常またはそれに近い患者に対しては、フロセミドを補充した積極的な生理食塩水による利尿が、患者の高カリウム血症を治療するために必要なすべてである場合があり、透析を回避することができるのです。

重大な決断

高カリウム血症患者において、いつ血液透析を開始すべきか

緊急血液透析は、腎不全患者において血清カリウムを決定的に下げる最も信頼できる方法である。 血液透析は、最初の1時間で少なくとも1mEq/L、その後2時間でさらに1mEq/L、確実に血清カリウム値を低下させます。7,9,10 腎不全患者の生命にかかわる高カリウム血症の治療では、早い段階で実施されるべきです。 967>

中心静脈アクセスによる血液透析は、進行中の心肺蘇生中に使用して血清カリウム値を急性に低下させることができ、蘇生活動が長引き、従来の薬物療法や除細動が失敗しても、神経学的状態が保たれたまま自然循環が復帰することがあります13。

腎機能が損なわれていない患者では、極端な場合でも内科的治療だけで十分な場合があり、複数の内科的治療が失敗しない限り血液透析は必要ありません。

事例の解決

この透析依存の女性で生命を脅かす高カリウム血症を認めたとき、救急医はすぐに静脈アクセスを確保するよう確認したのです。 患者のQRS幅の広い高カリウム血症、重度の酸血症、腎不全に基づき、10％塩化カルシウム10mLアンプル1本、インスリン10単位（すでに高血糖のためグルコースは即時投与せず）、重炭酸ナトリウム50mLアンプル1本を投与した。 腎臓内科は緊急の血液透析のために相談された。

まとめ

電解質異常は救急医療診療において非常に一般的で、単独で起こることはまれである。 救急医は、患者を重篤な高カリウム血症のリスクにさらす一般的な疾患状態を特定し、必要に応じて適切な救急治療を開始できなければならない」

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投稿者開示

投稿者

博士Pfennigは、テネシー州ナッシュビルのヴァンダービルト大学救急医学科の助教授と学部医学教育のディレクターである。 博士Whitmoreは、アリゾナ大学医学部救急医学科の臨床教官とクリティカルケアフェローである。 スロヴィス博士は、医学と救急医学の教授、バンダービルト大学医学部救急医学科の学科長、ナッシュビルのナッシュビル消防局・国際空港のメディカルディレクターを務めています。 ロバート・C・ソロモン医学博士は、ACEPニュースの医学編集者であり、「Focus On… Critical Decisions」シリーズの編集者、ピッツバーグのアレゲニー総合病院の救急医学研修所の中心教員、フィラデルフィアのテンプル大学医学部救急医学科の助教授を務めています。 Mary Anne Mitchellは、ACEP「Focus On… Critical Decisions」シリーズのレビューおよび管理を行うACEPスタッフです。

開示

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The American College of Emergency Physicians（米国救急医学会）は、医師のための継続的医学教育を提供するACCMEの認定を受けています。

Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) Standards and American College of Emergency Physicians Policyに従い、コンテンツを管理するすべての個人は、主題に直接的な関心を持ちうる商業製品のメーカーとの重要な金銭的利害関係の存在をプログラム視聴者に開示する必要があります。 高カリウム血症」は、米国救急医学会により、1ACEPカテゴリーI単位として承認されています。

Pfennig博士、Whitmore博士、Slovis博士、Solomon博士、およびMitchellさんは、この記事に関連するいかなる商業企業とも、大きな関係または金銭的利害関係を有していないことを公表しています。 この活動に対する商業的支援はありません。

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