フォーム8584、看護包括的評価
12/2020
文書
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説明書
更新しました。 2018/11
目的
様式8584は、包括的看護アセスメントの必須要素をすべて含むアセスメントである。 プログラム提供者は、必要な要素をすべて備えていれば、独自のツールを作成することも可能です。 フォーム8584は、在宅コミュニティサービス（HCS）およびテキサスホームリビング（TxHmL）の正看護師（RN）が、現在の健康状態や現在の健康ニーズなど、個人の健康歴に関する包括的な身体的および心理的評価を記録するために使用されるものである。
包括的看護評価は、
- 看護サービスがウェイバーを通じて提供される場合、または
- 無資格者が看護業務を行う場合に、各個人について完了する必要がある。
Form Retention
代理店オプションを利用する個人について、HCSとTxHmLプログラムプロバイダーは、テキサス行政コード、タイトル40、パート1、49章、§49.307に従い、記入済みのフォーム8584のコピーを個人の記録として保持しなければならない。
Procedure
包括的看護評価は、
- プログラムへの登録時に選ばれたRNによって記入されなければならず、
- 少なくとも年1回、本人と対面して見直し、本人の健康状態に変化があった場合には、見直される。
本人または法的に認められた代理人（LAR）が看護評価を拒否した場合、選択されたプログラム提供者と本人またはLARによって、フォーム1572、看護タスク・スクリーニング・ツールに記入されなければならない。
RNは、急性期レベルに基づいて、個人のためのタイムリーな包括的看護評価の必要性に優先順位をつけるべきである。
個人が新しいプログラムプロバイダーに移った場合、看護アセスメントがすぐに完了できない場合は、看護師が直接看護業務を行わなければならない。 プログラム提供者は、無資格者が委任された看護業務を行う前に、できるだけ早く包括的な看護アセスメントが完了することを確認しなければならない。
包括的看護アセスメントはRNが実施しなければならず、個人の身体評価と、医師のメモ、検査結果、その他すべての関連臨床記録などの個人の医療記録のレビューに基づいて行われる。 看護師は、看護師の評価以外の領域から得た評価情報の出所を記録することができる。 看護アセスメントは、医療関係者以外でも理解できるように書かれるべきです。 看護師は、許容される医療用語を使用し、医療略語が使用されている場合は用語を定義する必要があります。 看護師は、臨床記録にはない個人またはLARによる自己申告の情報がある場合、例えば、「本人は…の病歴があると述べています」と示さなければならない。
包括的な看護評価を行う際には、本人のプライバシーを尊重しなければならず、看護評価の一部として参加する必要のない人からは隔離された環境で行わなければならない。 適切であれば、情報収集のために、看護アセスメントの一部または全部に、本人の家族・ラルまたはスタッフを参加させることができる。 必ず本人に最初に相談し、看護師は本人が他に誰を参加させたいか尋ねるべきである。
異常な状態については、関連項目のコメント欄に異常な状態を記述する。 包括的看護アセスメントに記載されていない追加所見や重要な情報がある場合は、コメント欄に記載する。
すべての項目に回答し、フォームを完全に記入すること。 該当する項目がない場合は、N/Aをマークする。 看護アセスメントが電子的に記入されている場合、コメント欄への追加情報の記入量によってページ数が変わることがあります。 評価を完了するために使用した追加の文書またはツールがあれば添付してください。 フォーム8584を使用する場合、追加情報を追加する以外の方法で変更してはいけません。
詳細説明
個人の名前 – 個人のケアプラン（IPC）に記載されているように、個人のフルネームを入力する。 注：個人名は、フォームの各ページの上部に記載する必要があります。 RNは、フォームの各ページの下部に署名または印字する必要があります。
生年月日-個人の生年月日を入力します。
本日の日付-日付を入力します。 注：日付はフォームの各ページの上部に記載する必要があります。
ヘルスケアチームのレビュー-個人に関連するすべてのヘルスケア専門家の名前、タイトル、医療機関を入力します。 医師が最後に診察した日付と、個人の治療に関連するコメントを記入する。 コメント欄に定期的な予定を記入する。
ナチュラルサポート-個人の生活で活躍しているすべてのナチュラルサポートを記入する。 個人との関係や連絡先も含める。 自然な支援とは、個人を支援し支えている家族、ボランティア、隣人、友人など無報酬の人のことである。 クライアント責任成人（CRA）とは、通常本人が選択する18歳以上の人物で、本人の健康管理全般に関する意思決定に参加し、本人のケアに必要なその他の責任を果たす意思と能力を持つ人物を指す。 この用語には、親、里親、家族、大切な人、LARまたは法的保護者が含まれるが、これらに限定されない。
健康歴、第1軸、第2軸、第3軸、第4軸-個人の精神医学および医学診断を入力してください。 診断は、精神科医または医師によって記録された個人の医療記録で見つけることができる。
History of Major Medical/Surgical Occurrences – 個人の生涯における主な病歴と外科手術の完全なリストを入力する。 可能であれば、手術が行われた月と年も含める。
Review of Current Medications（現在の医薬品のレビュー）。 OTC、ビタミン、ハーブを含む。 – 市販薬（OTC）、ビタミン、ハーブサプリメント、生物学的製剤、代替療法を含む、現在のすべての薬物療法を文書化する。
Allergies -食物、環境など、すべての種類のアレルギーを入力する。
Medication -すべての薬を入力し、薬が変わったときは更新する。
Dose -一度に服用する量を入力する。
Freq. – 毎日、毎週など、薬を服用する頻度または回数を入力します。
Route – 薬が体内に投与される経路を入力します。
Purpose/Rationale – 薬を使用した理由または期待する結果を入力します。
副作用/検査 – 個人特有の主な薬の副作用を入力します。
Current medical and psychiatric history – 現在のすべての医学的および精神医学的状態、ならびに過去1年以内の健康状態または行動状態の変化を簡潔に記述する。 医学的または精神医学的な入院を必要とした問題があればそれも含める。
主な関心事／最も大きなニーズは何か … . – 本人、LAR、または本人の責任ある成人の主な関心事／最も強く表明されているニーズを、本人の視点から簡潔に記述する。 この質問は、本人、LAR、または本人の責任ある成人に直接行う必要があります。 本人との関係づくりに重点を置いた、本人中心の方法で評価に取り組むことが重要である。 本人は、健康関連の問題をサービス提供者や看護師に気持ちよく伝えられるようにしなければなりません。 医療面、環境面、心理社会面、そしてその人に特有のニーズがあれば、それも含めてください。
バイタルサイン-個人の血圧（B/P）、脈拍とリズム、呼吸数とリズム、体温（華氏）、痛みのレベル、血糖値、体重（ポンド）、身長（フィートとインチ）を入力する。 バイタルサインが現在の看護評価以外から得られた場合は、自己申告、最後の機械 読み/記録簿、最近の臨床記録など、その出典を記載します。 バイタルサインは、包括的な看護アセスメントに不可欠であり、将来の健康状態の変化を測 定するためのベースラインを提供します。 注：看護師が血糖値をその人に必要なバイタルサインと感じない場合、看護師は空欄に「N/A」を記 入してもよい。
コメント – 個人について正常範囲外の情報があれば記入し、その結果とった行動を記入する。
検査 – 過去1年以内にオーダーした検査、日付、異常値を記述する。 検査項目、検査頻度、検査結果も記載する。 処方された薬に特異的な検査が指示されている場合は、その旨を示す。
転倒リスク評価-転倒リスク評価が完了しているかどうかをチェックする。 はい」の場合、その評価を添付する。 転倒リスクの理由がわかっている場合は、その理由を示す。
コメント-患者がどのような種類の援助を必要としているか、歩行ベルト、一対一の援助、機械式リフト（種類を示す）などを記述する。
異常不随意運動スケール（AIMS）評価-AIMS評価を見直して、評価に添付する。 延期された場合は、コメント欄でその理由を説明する。
発作-個人に発作の既往がある場合、典型的な頻度と期間を記録する。 個人が経験する発作のタイプについて、「はい」の場合はYを、「いいえ」の場合はNをチェックする。 最後の発作が起こった日付と情報源を示す。
目、耳、鼻および喉-該当するすべての所見の適切なボックスをチェックする。
コメント-個人の最後の聴覚検査と目の検査の日付を記入し、個人が視覚または聴覚のための適応補助具を着用しているかどうかを示す。 個人が視力矯正をしている場合、個人の眼鏡の状態を記載する。 補聴器を使用している場合は、その種類を記入する。 歯茎、歯の状態、口腔衛生状態、会話能力、食物を飲み込む能力を記述する。 目の病気、目の手術または白内障、耳の手術または排膿の既往歴がある場合は、その旨を記録する。
心臓血管-各ボックスについて、はいならY、いいえならNをチェックする。 個人の正常な血圧範囲を記録し、個人が血圧の薬を服用している場合はコメント欄に記入する。
コメント-心臓発作、鬱血性心不全、または関連症状など、心血管疾患の病歴を記入する。
コメント-個人が気管切開をしている場合は、サイズとタイプを入力します。 個人が人工呼吸器を使用している場合は、医師または呼吸療法士によって推奨される人工呼吸器の設定を含める。 注：呼吸機能は生死に関わる問題であり、看護師はサービス提供に適用されるニーズを特定し、必要に応じて看護ニーズ/委譲活動でフォローアップする必要があります。 聴診器を使用して、すべての肺葉の音を聴く。
消化器-胃瘻、空腸瘻、チューブ無しのいずれかにチェックを入れる。 全四分円の腸音、最終排便日時、排便習慣の頻度と種類を記入する。 次の各ボックスについて、はいならY、いいえならNをチェックする。
コメント – 個人が腸管プログラムを受けているかどうかを記述する。 胃瘻、Gチューブ、Jチューブがある場合は、サイズとタイプ（例：18FR、Gボタン）、使用する処方とスケジュールを記録する。
筋骨格系-各ボックスについて、はいならY、いいえならNをチェックする。
コメント-適応機器の種類と使用方法を記述する。 該当する場合は、理学療法士による推奨も含める。
泌尿器-各ボックスについて、はい（Y）またはいいえ（N）をチェックする。 個人が避妊薬を使用している場合は、2ページ目の薬物リストを参照すること。
剖検 – 皮膚アセスメントが添付されているか、延期されているか、適切なボックスをチェックしてください。 皮膚について記述している適切なボックスにチェックを入れる。
コメント-スキンケアに関する問題、創傷ケアの指示、創傷ケア測定、その他このフォームに記載されていない重要な追加所見や重要な情報があれば記載する。 必要であれば、図を用いて創傷の位置を表す。 皮膚評価が延期される場合は、その理由を説明する。
内分泌-各ボックスについて、はいならY、いいえならNをチェックする。 糖尿病の欄がYの場合、管理タイプと希望する血糖値範囲を記述する。
コメント – 血糖値チェックや食事療法に関する医師の指示がある場合は、その内容を記述する。 異常値がある場合は説明する。
予防接種-最後に受けた予防接種の日付を各ボックスに入力する。
コメント-予防接種歴がある場合は、それを記述する。
栄養評価-個人がどのように栄養摂取をしているかのボックスを選択する。 治療食を使用している場合は、その種類を説明し、指示した理由と日付を記入する。
コメント-異常値があれば説明し、体重がどのように得られたか、個人がどのような衣服を着ていたかを記録する
9ページからの情報は、個人のライフスタイルとそれが個人の健康にどう関係しているかのスナップショットを得るために作られています。 これは、個人を中心とした方法で自由形式の質問をすることによって集められるべきである(例えば、「…について教えてください」)。 質問は、その人の対話のスタイルや、時間や環境に関する好みに合わせるべきである。 看護アセスメントを実施する際、看護師はヘルスケアやサービス提供に関する本人の選択と嗜好を探る必要があります。 看護師は、個人がサービス提供者や看護師に健康関連の問題を安心して伝えられるようにすることが重要であるため、個人との関係作りに重点を置くべきである。 看護師は、選択、好み、またはサービス提供に関して、看護評価とは関係のない情報を受け取ることがあり、個人に関するあらゆる関連情報をプログラム提供者とサービスコーディネーターに報告し、本人主導型計画の改訂を提案する。
睡眠パターン – 1日の平均睡眠時間、本人がなかなか寝付けない場合、夜間に目覚める回数、日中の仮眠回数と時間について説明してください。 患者の睡眠パターン、および看護アセスメントに記載されていない追加情報を提供する。 睡眠不足が生活習慣を乱している場合も含める。
活動レベル／運動-個人の活動レベル、日常的な運動をしているかどうか、どのような運動を好むかを記述する。
物質使用／乱用-カフェイン、タバコ、アルコール、娯楽用薬物の使用、処方された薬の不順守の履歴を記述する。 種類、量、頻度、使用期間、現在および過去の物質乱用歴、物質乱用による過去の入院歴を含める。
家庭生活の満足度/欲求-現在の生活環境で安全だと感じているか、健康と幸福に寄与する環境要因があるかどうかを記述する。 家庭での幸せや不満は何か、現在の生活場所・状況を楽しんでいるか、職員や同居人と仲良くしているかなどを本人に尋ねる。 本人のコメントや要望を記録する。
Work/School/Day Activity Satisfaction/Desires – 本人が定期的、半定期的に行っている活動を記述する。 仕事、学校、レクリエーション活動に関して、本人が日中に何を望んでいるかを記録する。
社会生活満足度/欲求 – 個人が楽しんでいる社会的活動を含め、仲間や地域の他の人との社会的相互作用を記述する。 職員以外の友人がいるか、家庭や学校以外の友人と交流する機会があるか、新しい人と知り合う機会があるかなどを記録する。
精神生活の満足度/欲求-宗教的嗜好があるか、宗教行事に参加しているか、参加したいかを記録する。
対処能力-ストレスを感じたときに何をするか、ポジティブな状況やネガティブな状況にどう対処するかを記述する。 行動計画があるか、行動支援の必要性を判断するために行動評価を受けることが推奨される場合も含める。
精神状態 外見、気分、認知、感情-本人の観察に基づいて、適切なボックスにチェックを入れる。 11ページのコメント欄に追加の記述をする。 所見が個人の正常なベースラインから外れている場合、個人を知る他の人に相談する。 その人の正常なベースライン、何が変わったのか、いつ変わったのか、可能であれば、なぜそのような変化が起きたのかを記述してください。
認知障害、記憶、感情-各ボックスについて、はいならY、いいえならNをチェックしてください。 使用した評価ツールがあれば、11ページ目のコメント欄に記載する。 方向性や記憶を評価できない場合は、「コメント」に記載する。
感想 – 各ボックスについて、はいならYを、いいえならNをチェックしてください。
挑戦的行動-各ボックスにYesの場合はY、Noの場合はNをチェックし、コメント欄に追加情報を記入してください。 臨床記録のレビューおよびその患者を知る他の人々へのインタビューに基づいて、頻度、重症度、および最後に示されたフィールドに記入する。 本人が正式な行動計画をもっている場合、その計画を説明し、それが本人の困難な行動に効果的に対処しているかどうかを「コメント」欄に記入する。 行動支援計画の一環として、拘束が行われているかどうかも記載する。 計画がない場合、必要であれば文書化する。
コミュニケーション-各項目について、Yesの場合はYを、Noの場合はNをチェックする。 異常値がある場合はコメント欄に詳しく記述してください。
コメント-通訳サービスに利用した人/機関の名前がある場合は記入してください。 本人が意思伝達装置を持っている場合、それを効果的に使用できるかを記録する。
健康管理および意思決定能力-本人の健康管理への参加および受け入れ責任のレベルに応じて、最も適切なボックスをチェックする
支援システム-看護評価のための情報を得るために使用した主要意思決定者を選択し、各ボックスについてYesならY、NoならNをチェックする。 個人のサポートシステムの適切性、信頼性、利用可能性、効果的なコミュニケーション能力に関するコメントを記入する。 支援者があなたや本人と連絡が取れるかどうか、また、支援者が本人について効果的にコミュニケーショ ンをとることができたかどうかを記録する。 主な意思決定者の状況が変化した場合、セクションV「実施評価」を更新する必要がある。
安定性と予測可能性および再評価の必要性-個人に関連する健康トピックを入力し、継続的な看護の必要性に関してYまたははい、Nまたはいいえ、をチェックする。 RNアセスメントに必要な頻度を明らかにする。 14ページの「コメント」欄に追加情報を記入してください。 5つ以上の健康トピックが含まれる場合は、追加の書類を添付してください。
知識-個人に関連するすべての健康トピックを入力し、個人、CRA、HH/CCの知識に関して、それぞれYまたははい、Nまたはいいえ、N/Aにチェックし、技術を実証する。 6853>
知識（つづき）-個人に関連するすべての健康トピックを入力し、個人、CRA、HH/CCの知識に関してそれぞれYまたははい、Nまたはいいえ、N/Aをチェックし、テクニックを実証する。 コメント欄に健康課題を完了するために必要な技術を明確に示す。
包括的評価の参加者-包括的評価、および本人、CRA、LARまたは保護者との話し合いと関与に基づいて、個人にとって最も適切なオプションA、BまたはCを選択する。 適切なボックスをチェックし、名前を印刷し、署名し、オプションに日付を記入する。
- オプションA：個人にLAR/保護者がおらず、ヘルスケアニーズに対する支援を要請しておらず、ヘルスケアに関する意思決定ができる場合、個人がオプションAを記入すべきである。
- オプションB：個人がヘルスケアに関する支援を要請している、もしくはヘルスケアに関する意思決定ができない場合は、個人のCRAがオプションBを記入するべきである。
- オプションC：個人がヘルスケアに関する決定を下すことができず、決定に参加できる特定されたCRAがいない場合、プロバイダー・アドボケート委員会がCRAとして行動し、オプションCのボックスをチェックする。
登録看護師（RN）-看護評価を行ったRNは名前を印字し、署名して日付を記入する
RN 委任ワークシート-添付または N/A にボックスをチェックする。
Note: ページ16は、患者が投薬を受けている場合は空白にできません。
Safe Administration of Medications – 患者の自己投薬能力について、適切なボックスにチェックします。 RNは、薬を安全に受け取るために、最初のボックス「薬の自己投与」または2番目のボックス「有給の無資格者による個人への薬の投与」のいずれかを選択しなければならない。 2番目のボックスを選択した場合は、以下に示す委任の選択肢のうち少なくとも1つを選択する。 看護師は、16ページに記載されている個人の服薬管理に関する5つの権利を確認し、個人が安全に自己投与する能力を判断した。 看護師は、ベストプラクティスに従って、能力チェックリスト（面接、観察）を使用し、ルーチンにデモンストレーションを返すことができる。 看護師は、個人の健康状態が変化した場合（投薬内容の変化も含む）、安全な自己投薬の能力を再評価しなければならない。
- CRAはHMAとして安全に指示することができる。 RNの委任は必要ありません。 CRAが15ページのオプションB（1番目と3番目のチェックボックス）でヘルスケアに関する意思決定に参加し、無資格者を訓練することを選択した場合、看護師はCRAがHMAとして安全に服薬を指示することができることを選択しなければなりません。 このオプションを選択するためには、RN が CRA を適切であると判断する必要があります。 CRA は、定期的に RN と連絡を取り、患者の医療状態に関する最新情報を提供しなければならない。 RN は必要に応じてリソースとして機能する。
- 安全な服薬管理を確実にするためにRNの委任が必要である。 このボックスは、RNが委任が必要であると判断した場合にチェックされる。 RNは委任できる投与経路を特定する。 無資格者への委任を示す別の文書に記入し、16ページに添付すること。 RNは、17ページ「RNモニタリングの頻度」に記載された頻度で、個人を継続的にモニタリングしなければならない。
- 委任可能な経路。 経口、局所など、委任できるすべての投薬経路をリストアップしてください。
- RNは、親/LAR/里親が個人のヘルスケアに対する責任と説明責任を負うことができるので、委任は必要ないと判断している。 このボックスにチェックがある場合、RNはフォーム8495「ホストホーム／コンパニオンケア（HH/CC）プロバイダーを看護師会（BON）の無免許者の定義から除外する」を記入し署名しなければならない。
- RNは、経口、局所および定量吸入器については委任は必要ないと判断している。 このボックスにチェックがある場合、RNまたはRNの指示の下にあるLVNは、適切な投薬に関して無資格者を訓練したか、適切な技術の実演を通じてなど、無資格者が投薬に関して有能であると決定している。
- 許可を受けた看護師によって投与されなければならない。 委任してはならない投薬は。 5551>
看護師の監督-この評価のために相談した人および看護業務を行う無資格者に必要な監視のレベルをリストアップしてください。 備考欄に追加情報を記載する。 ガイダンスとしてBoard of Nursingの規則を参照する。 6853>
Summary/Clinical Impression – 個人の健康状態に関連する、包括的アセスメントに基づく個人の強みを簡潔に文書化する。
看護サービス計画-看護サービス計画を必要とする特定の健康問題や看護診断をリストアップする。
介入／戦略-表のフィールドに記入し、リストアップした各懸念に対する看護介入と戦略を要約する。 介入の開始時期、完了予定時期、各戦略に必要な単位数などを記載する。 3つ以上の懸念事項がある場合は、追加の表を展開するか添付してください。
必要な総看護単位-包括的看護評価および看護サービス計画に基づいて、分野および専門別に必要な総看護単位数を決定してください。 総看護単位数は、看護サービス計画に必要な単位数よりも多い場合がある。
望ましい成果／目標-看護サービス計画で特定された各懸念に対して、望ましい成果／目標を記述する。 注：看護サービス計画は、特定された各懸念に対する具体的な介入、測定可能な現実的目標、成果など、看護の実施計画を作成するための基礎となるものである。 IPC の各サービスには実施計画が必要である。 看護サービス計画は、看護の実施計画に代わるものではない。
RN による包括的看護評価の見直し-包括的看護評価は、テキサス州行政法 Title 40, Part 1, HCS and CFC Chapter 9 Subchapter D, Certification Principlesに従い、少なくとも年に一度は見直し、更新しなければならない。 9.174 (a)(31) およびテキサス州行政法 Title 40, Part 1, TxHmL and CFC Chapter 9 Subchapter N, Description of TxHmL Program Services §9.555 (c)に従う。 フォーム 8584 は評価のたびに書き直す必要はないかもしれないが、フォーム 8584 の全要素は年 1 回本人と一緒に見直さなければならない。 健康状態に変化があった場合は、明確に文書化されなければならない。
各看護評価レビューについて、レビューの日付を入力し、適切な目的を選択し、個人の健康状態と識別されたすべての変化を記述する。 現在のバイタルサイン、体重、およびレビュー中に得られた他の臨床値（例：血糖値）を含む。 RN が行った処置および看護サービス計画に必要な変更を記録する。
署名-RNと日付-RNはアセスメントの更新に署名し、日付を記入する
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