ペニシリン「アレルギー」の子どもに抗生物質を選択

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ペニシリン「アレルギー」の子どもに抗生物質を選択

介護者や高齢の小児患者が、小児医療機関に “ペニシリンアレルギー “を知らせることは珍しくありません。 一般市民は、薬に関して「アレルギー」という言葉をゆるく使うことが多いのですが、医療従事者が「ペニシリンアレルギー」と聞くと、赤信号がともる可能性が高いのです。 アレルギーを理由にペニシリン、アモキシシリン、その他のβ-ラクタム系抗生物質を使用しないことは、抗生物質の選択や感染症治療にとって重要な意味を持ちます。

アモキシシリンは、小児医療従事者が一般的な感染症治療に最も有用な経口抗生物質かもしれません。 肺炎球菌やその他の一般的な呼吸器系病原菌に対して良好な活性を有しています（特にβ-ラクタマーゼ阻害剤であるクラブラン酸との併用時）。 液剤は比較的味がよく、安全性プロファイルも良好で、価格も安価です。 これらの特徴は、最近発表された小児感染症ガイドライン（急性中耳炎、市中肺炎など）において、その使用が推奨される根拠となっている。 同様に、アモキシシリンやペニシリンも、細菌性咽頭炎など他の一般的な感染症に有用な抗生物質であることに変わりはない。 したがって、小児に “ペニシリン／アモキシシリン・アレルギー “のラベルを貼り、他のβラクタム系抗生物質（例えば、セファロスポリン）も避けるべきと示唆することは、将来の感染に対する抗生物質の選択を大きく減らすことになる。

反応の種類

このコラムの読者はご存知のように、ペニシリンアレルギーについて介護者や患者に尋ねるのに最も役立つ質問は、おそらく患者が経験した反応の種類であろう。 抗生物質を服用したときに吐き気、嘔吐、緩い便、下痢があったという履歴は、介護者や患者にとって苦痛だったかもしれませんが、これらの影響は、医療従事者にとって最も関心のあるアレルギー反応であるI型（IgE介在）アレルギー反応を示していないのは確かです。

文献を調べると、この難問は研究者によって調査されていることがわかります（つまり、ペニシリン・アレルギーの病歴を述べた患者は、本当にIgE介在反応を持っていたのか、ということです）。 Salkindは、1966年から2000年の文献を調査し、ペニシリンアレルギーの報告歴を評価するためにペニシリン皮膚テストを使用した研究を行っています。 4件の研究が評価された（n=9,526）。 これらの研究者は、ペニシリン・アレルギーの既往を報告する患者のうち、皮膚テストで評価した場合、本当にアレルギーがあるのは10%から20%に過ぎないと結論付けています。 患者が報告したアレルギーの徹底的な病歴は、真のアレルギー反応の可能性やペニシリン皮膚検査の必要性を判断するのに役立ちます。 真のアレルギー反応を示す徴候および症状には、蕁麻疹様発疹、血管浮腫、気管支痙攣および低血圧が含まれます。 斑点状皮疹だけでは、IgEを介した反応である可能性は低い。 この情報は、40年以上前の古い研究に基づいており、現在では信頼性が低いと認識されています。 これらの研究では、患者の報告によってペニシリン・アレルギーを定義しています。 また、セファロスポリン製造の古い製造技術には、微量のペニシリンが含まれていることも認識されています。 ペニシリン系とセファロスポリン系は、β-ラクタム環の存在によって化学的に類似しているため、この化学的類似性が交差アレルギー性の原因であると考えられていました。 しかし、最近の情報により、これらの化合物は生体内で異なる分解を受け、異なる抗原性を持つ化合物を形成することが明らかとなっている。 さらに、β-ラクタム環に結合した分子側鎖が抗原性の共有に関与している可能性が高いことが明らかとなった。

代替としてのセファロスポリン

最近の文献によると、ペニシリンアレルギーの子供には多くのセファロスポリンを安全に投与することができるようである。 Campagna は、過去 60 年間の文献の広範なレビューで、特定の側鎖が類似している場合、ペニシリンまたはアモキシシリンとセファロスポリン間の交差アレルギーが発生する可能性があると結論付けています。 これは主に、第1世代セファロスポリンといくつかの第2世代セファロスポリンとの間で発生します（表）。 第3世代および第4世代セファロスポリンの側鎖は非類似であるため、交差アレルギーのリスクは無視できる程度です。

このレビューで評価した研究の多くはコホートまたはレトロスペクティブ評価で、ペニシリンまたはアモキシシリンのアレルギーが記録されている患者に対してセファロスポリンのチャレンジを採用した研究からのデータも含まれている。 ペニシリンまたはアモキシシリンと類似の側鎖を持つセファロスポリンを使用した場合、最大38％の陽性反応率が発生しました。 ペニシリンやアモキシシリンと異なる側鎖を持つセファロスポリンで挑戦した結果、反応は見られなかった。

Pichicheroによる広範なレビューも同様の結論に達している。 ペニシリン、アモキシシリン/アンピシリン、第一世代セファロスポリンの間に類似の側鎖が存在する場合、交差アレルギーのリスクが増加する可能性がある（表）。 ペニシリン／アモキシシリンと一部の第2世代セファロスポリン、第3・4世代セファロスポリンのように、これらの側鎖が異なる場合には、クロスアレルギーの増加は起こらない。 最近発表された小児治療ガイドライン（例：AOM、市中肺炎）で推奨されている特定のセファロスポリンであるセフロキシム、セフジニル、セフポドキシム、セフトリアキソンは、側鎖が異なるため、ペニシリンやアモキシシリンとの交差アレルギーリスクが増加しないと予想されます。

Likely not a true allergy

以上のことから、ペニシリンまたはアモキシシリンにアレルギーがあると主張する患者が、本当にアレルギーである可能性は20％以下であることが発表された文献から明らかである。 徹底した病歴は、真にアレルギーの可能性のある患者を見分けるのに役立つ。 I型IgE介在反応を示唆する徴候や症状（蕁麻疹、そう痒性発疹、血管浮腫、気管支痙攣、低血圧、アナフィラキシー）の既往があれば、真のアレルギー反応を示す可能性が高くなります。 小児によく見られる斑点状皮疹だけでは、真のアレルギーを示すことはまずありません。

漠然とした、しかし示唆に富む病歴がある場合、患者は確認のためにアレルギー専門医に紹介され、ペニシリン皮膚テストを受けることが有益であろう。 ペニシリンあるいはアモキシシリン・アレルギーが存在しないにもかかわらず、小児に「ペニシリン・アレルギー」と表示することは、将来の感染症治療にとって重大なマイナス効果をもたらす可能性がある。 ペニシリンやアモキシシリンに対する真のアレルギーがあるからといって、小児に多い病原菌に対して良好な活性を有する多くのセファロスポリンが使用できないことを意味するものではない。

Campagna JD. J Emerg Med. 2012;42:612-620.

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Edward A. Bell, PharmD, BCPS, is a professor of clinical sciences at Drake University College of Pharmacy, Blank Children’s Hospital, in Des Moines, Iowa.は、ドレイク大学の臨床科学教授である。 また、Infectious Diseases in Children Editorial Boardのメンバーでもある。 連絡先はこちら。 Drake University College of Pharmacy, 2507 University Ave, Des Moines, IA 50311; email: [email protected].

Disclosure: Bellは、関連する財務情報を開示していないことを報告。