ホームレス支援プログラムは儲かるのか、儲かるべきなのか？
Sander Schultz 氏は、そのキャリアのほとんどで、救急隊員が仕事中に期待していることと、実際に行っていることの間に、もどかしい断絶があることを観察してきました。 「人を助けるためにこの仕事に就いたのです」と、マサチューセッツ州グロスターの小さな沿岸都市で救急医療サービス (EMS) をコーディネートするシュルツ氏は言います。 彼の隊員が搬送するのは、中毒や精神疾患、あるいはその両方に関連して危機を繰り返す顔なじみの人々がほとんどである。 「血を流しているわけでも、銃を振り回しているわけでも、燃えているわけでもありません」
このような人々の多くに共通することは何でしょうか。 彼らはホームレスなのです。 最近まで、シュルツのような立場の人たちは、もどかしい現実に直面していました。 一時的にその人を安定させることはできても、恒久的な解決策を提供することはできなかったのです。 「頻繁に飛行機を利用する人やこの集団の行動的健康を治療することは、警察、消防、EMSに信じられないほど疲労を与えます」と彼は言います。
しかし2014年頃、地元の非営利団体が、公共の賃貸バウチャーとメディケイドドルを使って、都市の長期ホームレスの人々を収容し治療する州全体の実験に加わりました。 この取り組みは「ハウジング・ファースト」アプローチで、入居前に回復していることや他の一般的な前提条件を満たす必要はない、ということでした。 入居者にはケースワーカーが付き、ホームレスになった原因を解決する手助けをする。 その人のニーズに合わせて、識字教室から職業訓練、依存症カウンセリングまで、あらゆるサービスが提供される。 EMS職員が行動的健康問題のある人々に遭遇しなくなったというわけではありません。 「7年連続で同じ人に出会うことがなくなったということです」と彼は言います。 とシュルツは言う。「誰かが監視の目に留まり、問題になった時点で、私たちはその人たちに対処しています。 3501>
グロスターで起こっていることは、マサチューセッツ州内のすべての都市で起こっています。 3501>
これは、慢性的なホームレス状態に対処するという点で、マサチューセッツ州を主要な州のひとつに押し上げる野心的な取り組みです。 しかし、このプログラムをユニークにしているものが他にあります。
それは、このプログラムが「成功報酬」として知られる資金調達メカニズムを使用しているからです。これは、実績ベースの契約の一種で、民間投資家が社会プログラムの初期費用を支払い、政府の実験リスクを軽減します。 この仕組みでは、社会的な成果が上がれば、投資家はその費用を回収し、場合によっては利益を得ることができる。 プログラムがうまくいかなかった場合、政府は新しいことに挑戦することで大きな財政的損失を避けることができます。
成功報酬型プログラムは、ほぼ10年前から存在しており、難解な政策問題に対する新しい特効薬として賞賛されてきました。 この分野は、2010年にイギリスの刑事司法プロジェクトで本格的に始まりました。 初期の取り組みは、ソーシャル・インパクト・ボンドという別の名前で呼ばれていた。しかし、実際には債券を発行しておらず、インパクトを与えるには至らないものだった。 実際、米国初のソーシャル・インパクト・ボンドは、ニューヨークのライカーズ島刑務所に収監された若者の再犯を減らそうとしたものでしたが、評価者が効果がないことを明らかにし、早々に終了しています。 また、ユタ州ソルトレイク郡でリスクのある幼稚園児の特別教育の必要性を減らそうとしたプロジェクトでは、良い結果が出たと主張したが、独立した早期教育の専門家は、このプロジェクトのあり得ない数字と研究デザインの欠陥に疑問を呈した。 成功報酬型プロジェクトが話題になっている割には、米国での初期の展開は不安定なものでした。 それは、成功報酬の資金調達メカニズムを住宅プログラムに適用した、米国初の州または地方政府の取り組みでした。 そして、それが転機となる可能性もあります。 実際の現場での取り組みは、目新しいものではありません。 「住宅第一主義」と「支援型住宅」は、10年以上にわたって多くのホームレス支援団体のマントラとなってきた。 このプロジェクトは、その効果を実証するのではなく、規模やコストの問題を探っているのです。 3501>
民間投資家 (銀行、地元のユナイテッド・ウェイ、全米の住宅関連非営利団体) は、このモデルをテストするために 350 万ドルを先行投資として提供しました。 少なくとも12ヶ月間住宅を維持した人の数によって、これらの投資家は投入した資金の0～100パーセントと利子を取り戻すことができます。 このプロジェクトは、安定した住居があれば、刑務所や緊急治療室への訪問など、他の公共サービスへの負担が減り、最終的には納税者の負担を減らすことができると考えているのだ。 マサチューセッツ州がこのプログラムを導入して以来、ホームレスを収容するための独自のプログラムを始めるところが増えている。それぞれが少しずつ異なるが、政府がホームレスの人々を定住できるようにすれば、社会的利益とコスト削減がもたらされるという、同じ基本概念を前提にしている。 収容された678人のうち、92パーセントがそのユニットに留まるか、別のアパートに移るなど「前向きな出口」を迎えているのです。 このプロジェクトの初年度の予備データでは、入居者のサービス利用が、入居前の6カ月と入居後の6カ月で劇的に減少していることが示されています。 グループ全体では、刑務所、病院、デトックス、緊急シェルターでの滞在日数が少なくなっています。 救急車で運ばれる回数も減りました。 費用便益分析では、このプロジェクトの住宅提供者であるMassachusetts Housing and Shelter Allianceは、これらの公共サービスの利用を減らすことで、220万ドルの純益をもたらしたと発表しました。 カリフォルニア州サンタクララ郡では、成功報酬型プロジェクトを実施しており、プログラム参加者の約3分の2が、慢性的なホームレスで病院やその他の公的制度を多く利用していた人々ですが、少なくとも2年間は住居を維持し、現在は収入の約30パーセントを家賃に充てているそうです。 もう一つの成功報酬型プログラムであるデンバーでは、プロジェクト開始後6ヶ月間、住居を確保できたほぼすべての人が確保した。 2014 年以降、ホームレスの住居に焦点を当てた少なくとも 6 つの成功報酬型プロジェクトが始動したのも当然かもしれません。
しかし、初期の肯定的な結果とそれが生み出した興奮は、住宅プログラムは長期的にはお金の節約にならないし、そうあるべきではないという反発も呼び起こしました。 もしそれが本当なら、成功報酬型プロジェクトの目標は何であるべきか、公的支出を減らすことなのか、それとも社会的インパクトを高めることなのか、という関連した疑問が生じます。 住宅プログラムが医療費や刑事司法コストの削減につながるかどうかはともかく、初期のデータによれば、住宅を確保したこと自体は成果である。 その点で、社会政策の専門家はすでにマサチューセッツ州のようなプロジェクトを研究し、未就学児や投獄された若者など、他の集団に対して同じ資金調達メカニズムを使用するイニシアチブよりも、何がより効果的なのかを理解しようとしています。 ネルソン氏は、ソルトレイク郡市長室に勤務する以前は、住宅、刑事司法、幼児教育などの成功報酬型プロジェクトを主導していました。 「もしあなたが郡や市の市長で、予算の中で大きなプレッシャーがかかるのはどこかと考えたとき、行動衛生、ホームレス、刑事司法制度に行き当たるでしょう」とネルソンさんは言います。 「成功報酬は、予算の中で、多くのお金を費やしているが、必ずしも望む結果を得ていない分野に目を向けることを可能にする資金調達ツールです」
成功報酬プロジェクトで試されている他の政策アイデアと比較して、ハウジングファーストと支援住宅の組み合わせは、特に長い間路上やシェルターにいた人々にとって効果があるという、比較的多くの証拠が既に得られています。 アーバンインスティテュートのシニアフェローで、成功報酬型プロジェクトを研究しているジャスティン・ミルナー氏は、「このプログラムは、複数の場所でテストされ、多くの場所で結果を出しており、かなり再現性があることが証明されています」と言う。 「他の多くの社会的プログラムでは、そうは言えません」
多くの点で、住宅は成功報酬型金融に理想的に適合していると、ミルナー氏は述べています。 この仕組みは、銀行、非営利団体、政府間の調整を必要とするが、住宅業界ではすでに一般的なつながりである。 また、サービスや成果を追跡するためのタイムリーなデータも必要だ。例えば、幼児教育などある政策分野への投資が、治安や雇用など別の政策分野で成果を生むと考えられている場合、これは困難な課題である。 しかし、ほとんどの州や地方自治体は、誰が住宅支援を受けているかを把握している。 「サービスを提供するということは、アウトプットであり、そのサービスが住宅であるということだ」とミルナー氏は言う。 「安定した住宅は、個人が刑務所や緊急治療室で終わることがないようにするための基盤となり得るからです」
住宅プログラムの時間枠は、数年以内に効果を証明することを要求する傾向がある成功報酬プロジェクトの目標ともよく合致している。 また、このような金銭的な取り決めを支持する公務員にとって、次の選挙までに心強い結果を報告することは有益なことです。 3501>
成功報酬型資金を住宅に活用することの利点の一方で、ホームレスの専門家の中には、このプロジェクトがあまりにお金の節約として販売されていることを懸念する人もいます。 住宅が正味の節約にならない場合でも、「住宅が重要なニーズでないとか、やるべきことではないということにはならない」と、ホームレスのための全国医療協議会の政策担当シニアディレクター、バーバラ・ディピエトロは言う。 「私たちから見ると、成功報酬型はまだ投資に対する金銭的リターンに基づいています。 3501>
2年前、医師たちのグループが、住宅優先プロジェクトの推進者たちは、実際には金銭的な利益を過剰に約束していると主張する論文を、ニューイングランド・ジャーナル・オブ・メディシン誌に発表しました。 彼らは、ハウジングファーストの介入によるコスト削減に関連する実証実験のほとんどが、弱い研究デザインを用いていると指摘しました。 一般に、評価者は、ホームレスの人々が住宅やその他の援助を受ける前と後に何が起こったかをスナップショットで撮影している。 そのため、救急サービスへの需要が減ったのが住宅によるものなのか、それとも支援を受けた時期と重なった他の要因によるものなのかを判断することは難しかった。 一時的な危機でホームレスになった人たちにとって、安定した住居と公共サービスの必要性の減少は、通常の生活に戻るための一部であり、統計学者が「平均への回帰」と呼ぶものである。 住宅と支援サービスをランダムに提供し、同じような支援を受けなかった対照群と結果を比較する、より洗練された実験では、住宅優先が正味の節約になることは発見されなかった。 著者らは依然として住宅優先のアプローチを使用することを提唱しているが、その利点についてより微妙な見方をするよう支持者に警告している。
「10年間同じ批判を受けてきた」と、Massachusetts Housing and Shelter Alliance の社長兼エグゼクティブディレクターの Joe Finn 氏は言う。 彼の組織は、2006年に連邦政府の成功報酬プロジェクトの小規模な先駆者であり、今日行われている州全体の実験にインスピレーションを与えました。 彼は、ビフォーアフターが因果関係や効果を証明するものではないという懸念に精通しています。 コントロール』や『平均への回帰』という考え方は、『あなたは何も実証していない』と言わんばかりに、いろいろなものを出してきます。 私はそうは思いません” 昨年、彼は、参加者が住居を得た6ヵ月後に、救急サービスへの支出が64％減少したという学術論文を共著で発表しました。 住宅プログラムの費用を考慮しても、正味の支出は 36% 減少しました。
「立法者や予算を配分する人々が、街を歩く精神障害者を住宅に収容することの道徳的・倫理的価値を把握できれば、素晴らしいことだと思いませんか? しかし、実際のところ、彼らはそうではありません」と、フィンは言います。 州予算における他のすべての競合する優先事項との関連で、「彼らの側には、彼らが投資しているものには何らかの見返りがあるという感覚があるはずだ」と彼は言う。
最終的に、成功報酬型プロジェクトのいくつかは、実際にコスト削減を示すかもしれないと、アーバン研究所の住宅専門家のメアリー・カニンガムは言う。 それはおそらく、対象となる人、そのニーズの深刻さ、現在のサービスの集中度、以前は高価な緊急サービスに負担をかけていたかどうかによるでしょう。 研究者たちは現在、住宅優先モデルについて知っていますが、サンタクララ郡、デンバー、マサチューセッツのようなプログラムが、何年も先の医療費を削減するかどうかは、まだわからないようです。 言い換えれば、救急サービスの利用を減らすことによって得られる節約は、たとえ金銭的利益が純費用を上回らなかったとしても、住宅プログラムをより安価にする可能性があるということです。 人々の健康と幸福を向上させるという観点から、政府は、コスト削減ではなくコスト相殺の住宅プログラムを行う価値があると判断するかもしれません。 カニンガム氏は、「路上生活を長く続けている人たちは、不遇な生活からくる健康上の問題が蓄積されています」と指摘します。 「救急医療を減らすということは、表向きには予防医療やプライマリーケアを増やすということです。 低体温症やアルコール中毒で救急病院に運ばれることはなくても、糖尿病などの長期的な問題には対処できるかもしれません。 住宅に入居させることで、こうした問題に対処できるようにすることも目的のひとつですが、そのためにはお金がかかります。 3501>
米国では、成功報酬型プロジェクトの展開にばらつきがあるものの、これは今後も続くでしょう。 2 月に議会は、連邦政府、州政府、または地方政府の財政的節約を示すプロジェクトに払い戻すために、米国財務省に 1 億ドルの常設ファンドを設置する法律を可決しました。 この資金はより多くの住宅優先の取り組みに使われる可能性がありますが、この法律では、10 代の妊娠の減少から退役軍人の雇用の増加まで、幅広い分野に焦点を当てることができます。 成功報酬型プロジェクトをまとめるのは複雑で、多くの管理間接費と多大な時間資源を必要とします。 アーバン・インスティテュートのミルナー氏は、このような資金調達の要素を排除して住宅優先のプロジェクトを進めることができるのであれば、そうすべきだと言う。 シカゴ、フロリダ州オーランド、オレゴン州ポートランドなどの都市では、病院や医療ネットワークが住宅優先の取り組みに何百万ドルも寄付しているところもある。 「成功報酬型プロジェクトのような複雑さや厳しさがなく、サービス内容や恩恵を受けられる住宅を拡大できるのであれば、それに越したことはありません。
政府が正式な成功報酬の取り決めを行わない場合でも、成果ベースの契約構造をいくらか借りることができる、とサンタクララ郡の監督官であるDave Cortese氏は言う。 サンタクララのホームレス収容プロジェクトについて毎月の進捗報告を受けた後、郡当局は、不法移民の法的支援など、他のサービスについても継続的に請負業者に責任を負わせたいと考えています。 以前は、請負業者は通常、複数年の助成金サイクルの終了時に結果を共有していた。 「3501>
郡は結果をより詳細に監視する一方で、既存のドルをより効果的なソリューションに振り向けることよりも、全体のコストを下げることに重点を置いています。 成功報酬型プロジェクトでは、郡立病院は緊急治療室への訪問を 55% 削減し、元ホームレスの入居者による緊急精神医療サービスの利用を 68% 削減しました。 コルテーゼ氏は、救急医療の必要性が減るのであれば、住宅にもっと投資しても構わないと言う。 「3501>
Santa Clara County が、成功報酬型住宅プロジェクトの健康と社会的影響を強調したことは、政府と外部投資家が達成したいことの幅広い再評価の一部となりました。 「コスト削減への深い関心から、プロジェクトが脆弱な人々によりよい結果をもたらすにはどうしたらよいかという、より広い意味での議論への移行が見られます」と、ミルナー氏は言います。 願わくば、コスト削減もその一部であってほしいのですが、それはこれからです」
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