依存症治療における分割統治
CMの背後にある前提は、ポジティブで支持的な方法で物質乱用者の行動を修正するために、これらのおよび他の強化手順を体系的に利用することである（Petry, 2000）。 たとえば、多くのCM治療では、患者は毎週何回も尿検体を残し、薬物に対して陰性と判定された各検体に対して明確な報酬を受け取る。 これらの報酬は、しばしば金銭的な基盤を持つバウチャーで構成され、レストランの商品券、衣類、スポーツ用品、映画館のチケット、電子機器などの小売品やサービスと交換できる。
一連の研究では、CMが患者の治療継続と物質使用の減少に有効であることが実証された。 Higginsら（1993）は，コカイン依存の外来患者を，12ステップ指向の治療と，薬物のない尿検体を提供するたびにバウチャーと併用した個人行動療法を受けるCM治療に無作為に割り付けた。 CM療法群では、12ステップ療法群に比べ、治療継続期間が有意に長く、コカイン使用量も減少した。 その後の臨床試験では、行動療法とは対照的に、条件付のバウチャーを提供したことが転帰を改善したかどうかを評価した(Higgins et al., 1994)。 この研究では、コカイン依存症の外来患者を対象に集中的な行動療法を行ったが、一方の群には薬物断絶を条件とするクーポン券が与えられ、もう一方の群には与えなかった。 クーポン券を受け取った患者の4分の3が治療を完了したのに対し、クーポン券なしで同じ行動療法を受けた患者の4割が治療を完了した。 バウチャーを受け取った患者の半数以上が、10週間以上継続してコカインを断つことができたのに対し、バウチャーなしの条件では15％であった。
バウチャーの効果をさらに分離するために、Higginsら（2000）は、コカイン依存症の外来患者のうち、尿検査の結果が陰性であることを条件としてバウチャーを受け取った群と、尿検査の結果にかかわらず同量のバウチャーを受け取った群を比較しました。 その結果、偶発的条件下では、研究期間中、有意に多くの患者が長期間コカインを断つことができ、偶発的条件下の有益な効果は1年間のフォローアップ期間中も持続した。 マリファナ（Budneyら，2000），タバコ（Rollら，1996），アルコール（Petryら，2000），オピオイド（Bickelら，1997），ベンゾジアゼピン（Stitzerら，1992），多剤併用（Petry and Martin, in press; Piotrowskiら，1999）に依存しているクライアントに対してCM技術を適用すると，転帰が改善されると示す研究がある。
これらのCM技術を使用して禁酒を強化できるだけでなく、これらの手順のバリエーションは、物質乱用者の他の行動パターンを変更するのに有効である。 強化は、治療セッションへの出席 (Carey and Carey, 1990) 、クリニック内での向社会的行動 (Petry et al., 1998) または目標関連活動の遵守 (Bickel et al., 1997; Iguchi et al., 1997; Petry et al., 2000) に対して行うことができる。 この後者のカテゴリーでいえば、クライエントは、治療目標に関連する個別の活動を毎週3つ決めることができる。 健康増進が目的なら診察の予約、子育てが目的なら子供と図書館へ行く、就職が目的なら求職票を記入する、などである。 顧客がこれらの活動を成功裏に達成し、レシートによってその完了を客観的に証明した場合（Petry et al.2001b）、報酬を受け取ることができる。 HIVドロップイン・センターでのある研究では、強化策を講じることで、週平均1人以下だったグループへの出席率が週7人以上に増え、目標関連活動の遵守を強化することで、遵守率が30％未満から65％以上になったことが分かった（Petry et al.、2001年a）。 同様に、Silvermanら（2001）は、薬物乱用者が薬物を断つことを条件に有給の研修機会を得る職業訓練プログラムについて述べ、Milbyら（2000）は、ホームレスのコカイン乱用者に断薬を条件とした住居を提供するプログラムについて述べている。 住宅や雇用で明らかなように、自然環境から強化される行動に焦点を当てることで、研究参加終了後も行動パターンが持続する可能性がある。
これらのテクニックは、薬物乱用者の服薬アドヒアランスを促すためにも使うことができます。 プレストンら（1999）は、最近解毒したヘロイン依存症患者において、バウチャーを提供することでナルトレキソン（ReVia）のアドヒアランスが著しく向上することを見出し、リグスビーら（2000）は、HIV陽性患者の抗レトロウイルス薬のアドヒアランスにおけるCM技術の同様の有益性を報告しています。
薬物断薬の強化や他の心理社会的問題の改善におけるCMの有効性にもかかわらず，いくつかの物流上の懸念がその普及を妨げており，その第一はコストである。 バウチャーの金額は、最初の陰性サンプルが2.50ドル、2番目は3.75ドル、3番目は5ドルというように、連続した陰性サンプルの数が増えるにつれてエスカレートしている。 一般に、成功したバウチャー・プログラム（Higginsら、2000；1994；1993；Silvermanら、1996）では、12週間の治療期間に1000ドルを超える収益を得ることができ、平均収益は患者あたり約600ドルである。
CMのコストを削減する方法は、行動の一部だけに有形の強化子を与えることである。 ある外来治療プログラムでは、アルコール依存症の患者は、否定的な呼気アルコールサンプルを提出し、治療目標に向けたステップを完了すると、ボウルから抽選してさまざまな大きさの賞品を獲得する機会を得た（Petryら、2000年）。 賞品は、1ドル（バスの乗車券かファーストフードのクーポン）、20ドル（テープレコーダー、時計、テレホンカード）、100ドル（テレビかステレオ）と多岐にわたった。 当選確率は賞品の値段に反比例し、1ドルの賞品が当たる確率は約2分の1、100ドルの賞品が当たる確率は約250分の1であった。 この断続的な強化スケジュールは、顧客1人あたりの平均コストが200ドル以下であったことから、バウチャーを安価に拡大することができたと考えられる。 この手法の有益な効果は、コカイン乱用のメタドン患者でも再現された（Petry and Martin, in press）。
しかし，賞品を得るために必要な時間やお金は，多くの治療提供者が利用できる資源をまだ超えているかもしれない。 さらにコストを削減するために、診療所は金銭的および非金銭的な賞品（例えば、1週間の昼食および特別な駐車場、またはメタドン診療所における持ち帰り用量または迅速投与ライン）の両方を利用できるようにすることを検討してもよいだろう。 クリニックは、一部の賞品の寄付を募ったり、1年間の賞品費用をまかなえるような小規模の助成金（5,000ドル）を書き込んだりすることができる。 とはいえ、報酬の大きさが低すぎたり、用意された賞品が患者の望まないものであったりすると、この処置が望ましい効果を生むことはまずない（Petry, 2000）。
金銭ベースのインセンティブを何らかの形で提供するコンティンジェンシー・マネジメント手順は、明らかに標準治療よりもコストが高くなりそうです。 しかし、薬物使用の劇的な減少を伴うことがあるCMアプローチのコストは、救急外来の受診、入院、またはHIVに感染した個人の医療など、薬物使用の継続に関連するコストと比較して、小さいかもしれない（Holder and Blose、1991年）。 したがって、CMによる介入は、入院、医療、刑事司法制度のコストおよび公的扶助の支払いを減らし、生産性を向上させることによって、最終的に費用を節約することができる。 これらの治療はまた、治療プログラムに直接的な利益をもたらすかもしれない、すなわち、もしクライアントがより長く治療にとどまるならば、クリニックに提供される報酬が増加するかもしれないのである。 このような社会的、制度的な意味でのCMのコスト削減効果については、まだ研究されていない。 もし、費用対効果があるとわかれば、一般援助プログラムやマネージドケア会社は、CMプログラムの初期費用は、長期的な費用対効果からすれば、わずかなものであると考えるかもしれない。 これらの技術を地域のプロバイダーが創造的に応用することは、薬物乱用者の治療を改善するためのCM技術の普及を助けるかもしれない。
謝辞
ペトリー博士の研究は、米国国立衛生研究所（R01-DA13444, R01-MH60417, R01-MH60417-suppl, R29-DA12056, P50-DA09241, P50-AA03510 and M01-RR06192 ）から支援を受けています。
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