成人患者に対する処置的鎮静：概要

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成人患者に対する処置的鎮静：概要

不安を和らげ、痛みを軽減し、記憶喪失をもたらすことにより、鎮静技術は潜在的に不快な診断および治療手順を患者にとってより快適で受け入れやすいものにする可能性を持っています。 しかし、生命を脅かす合併症を引き起こす可能性もある。1

本稿では、成人の処置用鎮静の一般原則、ガイドライン、および麻酔医がその使用を観察する可能性のある主な臨床領域の概要を、いくつかの技術や今後の展開も含めて、読者に提示することを目的としたものである。 ASAでは鎮静のレベルを3つに分類している2(表1)。

Minimal sedation is drug-oriented…この間、患者は言葉の命令に正常に反応する。 認知機能および身体的協調性は損なわれているかもしれないが、気道反射、換気および心血管系機能は影響を受けない。

中等度鎮静とは、単独（意識的鎮静とほぼ同じ）または軽い触覚刺激を伴う言葉の命令に目的を持って反応する状態が維持されることをいう。 意識下鎮静法は、英国では「薬物または薬物の使用により中枢神経系が抑制された状態を作り出し、治療の実施を可能にする技術であり、鎮静期間中も患者との言葉のやりとりが維持される」と定義されている。 使用される薬物や技術は、意識喪失の可能性が低いほど広い安全マージンを持つべきである」1 エンドポイントが明確に定義され、広い安全マージンが規定されている。

深部鎮静とは、患者が容易に覚醒できないが、繰り返しの刺激や痛みを伴う刺激に意図的に反応する状態を指す。 臨床的に有意な換気抑制を伴うこともある。

要約すると、最小限の鎮静から中等度の鎮静、深部鎮静、そして最終的には全身麻酔へと鎮静の連続性に沿って、他の生理学的システムの抑制が進行していることがわかる。 有害事象の可能性も高くなり、迅速かつ効果的に管理しなければ、予後不良につながる可能性がある。 鎮静の深さが増すにつれて、安全な鎮静の実践を保証するために必要な能力のレベルも上がってきています。 したがって、あるレベルの鎮静を意図している医師は、最初に意図したよりも鎮静レベルが深くなった患者を救うことができるはずである。 中程度の鎮静/鎮痛（「意識的鎮静」）を行う者は、深い鎮静/鎮痛状態になった患者を救うことができるはずであり、深い鎮静/鎮痛を行う者は、全身麻酔の状態になった患者を救うことができるはずである。 意図したよりも深い鎮静状態からの患者の救出は、気道管理および上級救命処置に熟練した施術者が介入することである。

意識下鎮静を目標状態として、効果に合わせた慎重な漸増により、気道介入は不要で、換気は通常適切で、心肺機能は維持される。 これが、意識的鎮静を「安全な」目標状態と定義する根拠である。

UK guidance

2001年、鎮静法の安全性に対する懸念に応えて、王立医科大学アカデミーは「成人の医療処置における安全な鎮静法の実施と確保」1という形で指針を発表し、「開業医が正式な訓練を受けた鎮静法を使用した場合にのみ安全性は最適となる」ことを根拠に、定められた鎮静法の使用における訓練と実践基準の改善を促進する目的で、専門別の指針を求めています。 これを受けて、歯科医師会、英国消化器病学会（BSG）、王立放射線科学会は適切なガイダンスを発表した3-5。しかし、安全性に関する懸念は残っており、安全な診療を促進するためのさらなる勧告がなされている6-8。 若い患者であっても、心臓病、脳血管障害、肺疾患、肝不全、貧血、ショック、病的な肥満の存在は、危険な危険因子を示している可能性がある4。 したがって、全身麻酔に関しては、その環境の限界を考慮し、医学的、社会的、心理的評価とリスクの評価に焦点を当てた患者の術前評価と準備の重要性は過大評価できない。

鎮静のための術前絶食は、歯科と救急医学の一部の権威によって議論の余地があり不要と見なされている。

患者管理および手技の選択

薬物によって、優れたコミュニケーション能力と共感的な態度の必要性が否定されることはない。 特に急な動きで処置が危うくなる場合は、患者を安心させるために各段階で明確な説明が不可欠である1

1つの鎮静技術がすべての患者/処置に適しているわけではない。 最小限の介入という原則を採用し、患者の評価と臨床的必要性に基づいて、最も簡単で最も安全な効果的技法を使用すべきである。 実施される処置の要求、特に痛みを伴うか否かを注意深く考慮することが、成功のために重要である。 痛みを伴わない処置では、鎮静剤だけで十分である。 痛みのある処置では、特定の鎮痛剤の投与が必要である。 多くの鎮静剤と抗不安剤、例えばベンゾジアゼピン系は鎮痛作用がなく、痛みを抑えるために使用すると、重大な過剰摂取になる可能性がある。 歯科治療などの局所的な処置には、十分な鎮静が得られれば、局所麻酔の技術を使用することができる。 その他の処置、例えば大腸内視鏡検査などでは、オピオイドのような全身性鎮痛剤が必要な場合がある。 したがって、鎮静剤とオピオイドなどの薬剤の組み合わせが必要となる。

薬剤/薬剤を効果的に滴定することは、認識された鎮静のエンドポイントを安全に達成し、不注意な過鎮静や全身麻酔を避けるために重要である。 追加投与する前に、最初の投与量が完全に効果を発揮していなければならない。 7405>

多剤併用と麻酔薬・輸液

一般に、単剤の方が効果の漸増が容易で、2剤以上の同時投与より安全である。 薬物の併用は、相乗効果をもたらし、効果の発現とピークまでの時間が異なり、予測できないか、効果への漸増が困難な場合がある。 安全マージンが狭まり、過量投与、意識喪失、呼吸抑制、気道介入の必要性が高まる可能性がある。 ベンゾジアゼピンとオピオイドを組み合わせて投与する場合は、オピオイドを先に投与し、ベンゾジアゼピンはオピオイドの効果がピークに達した後に投与すべきである。 ベンゾジアゼピンは、オピオイドを先に投与すると最大8倍まで強力になることがあるため、注意して漸増しなければならない。 麻酔薬や輸液（プロポフォールなど）は治療指数が低く、安全性が低いため、有害事象の可能性が高くなる。

多剤併用/麻酔薬使用法は、より単純な方法を除外し、明確な臨床的正当性がある場合にのみ検討されるべきで、NHS病院と同じレベルの設備、つまり完全な蘇生と全身麻酔設備を備えた環境でのみ使用に適していると思われる。

モニタリング

患者の医学的状態と鎮静法に関連する程度の臨床的および機器的モニタリングを使用すべきである。 既存のガイダンスでは、パルスオキシメトリ、心電図、自動非侵襲的動脈圧監視の必要性が指摘されている。11 患者を安心させることに加えて、定期的に患者とコミュニケーションをとることにより、鎮静のレベルを監視することができる。

静脈内鎮静剤およびオピオイド鎮痛薬の使用には、呼吸抑制が伴うことがある。 特に、多剤併用や麻酔薬の使用、より深い鎮静レベルの投与など、関連する病状を持つ患者に対しては、鎮静開始時から回復期の退院準備まで、鼻カニューレによる酸素投与が必要である。 酸素投与は低酸素を防ぐが、低換気を覆い隠す可能性がある。 特に、連続波形カプノグラフィによる換気の監視を検討する必要がある。

• 深い鎮静が行われている場合。

• 換気を直接観察できない;

• 複数の/麻酔薬のテクニックが使用されている;

• 事前評価では臨床リスクの増加が強調されています。

設定

手術部員/手術部助手（ODP/ODA）の熟練した援助や使い慣れた器具がない、劇場や病院以外の比較的「隔離」された環境で作業を行う限界を認識することが重要です。 手術の前に患者を選択することで、その環境が患者、予定された処置、提案された鎮静法の必要条件を満たしているかどうかが決まります。 スタッフと設備は、技術（モニタリングを含む）と起こりうる合併症の両方の必要性を満たすものでなければならない。 適切な回復施設と患者の目的地に関連した退院基準が必要である。 蘇生器具は、点検、整備され、生命維持に必要なすべての薬剤が含まれていなければならない。 鎮静関連の合併症や緊急事態の管理は、チームとして定期的にリハーサルを行うべきである

専門分野特有の技術と考察

これから述べるように、鎮静は幅広い専門分野でますます使用されており、主に非麻酔医によって施行されるが、その多くは鎮静の使用に関してかなりの専門知識を身につけている。

消化器系の処置

消化器系の処置が必要な患者は、重症で高齢、心肺機能に問題があり、準備不足であることが多い。 慎重な事前評価と準備は、安全な診療のために不可欠である。 英国消化器病学会やNCEPODなどは、内視鏡手術における静脈内鎮静法と鎮痛法の推奨事項を発表している4,7

多くの上部消化管内視鏡手術は、医師や外科医によって意識下鎮静法、通常は静脈内ミダゾラムを用いて実施されている。 全身的な鎮痛は通常必要ない。 局所麻酔薬のスプレーは、単独または鎮静剤との併用で使用されることもあるが、併用は呼吸器系合併症の重大な発生と関連している7

下部消化管内視鏡検査は、例えば、結腸鏡のように、潜在的に不快な処置である。 鎮静に加えて全身的な鎮痛が必要な場合があり、時にはエントノックスによる吸入鎮静や、ミダゾラムとオピオイドによる静脈内鎮静/鎮痛を用いることもある。 同様に、内視鏡的逆行性胆管膵管造影術（ERCP）では、しばしば全身的な鎮痛が必要となる。

ミダゾラムを投与する場合、初期用量として2mg（高齢者や障害のある患者では半減）投与し、その効果を見るために一時停止（>2分）してから必要に応じてさらに1mgずつ追加で投与すると賢明である。 オピオイド鎮痛が必要な場合は、ベンゾジアゼピン系薬剤を投与する前に、まずオピオイド鎮痛を行い、その効果を十分に確認する必要がある。 フェンタニル100μg（またはメペリジン50mg）を超える投与はめったに必要なく、高齢者では半分に減らすべきである。

消化器系の手術は技術的により困難で時間がかかるようになり、より長く、時には深いレベルの鎮静が必要になってきている。 プロポフォールは、これらの要件を満たすために効果的に使用できるという証拠が増えつつあり、王立麻酔科大学と英国消化器病学会の合同作業部会によって、その使用について訓練を受けた個人によるERCPのためのガイドライン案が作成された。11 それは、「中レベル」の鎮静トレーニングに特定された最低限の能力を有する麻酔医、または訓練を受けたコンサルタント麻酔科医の監督下で働く訓練を受けた医師助手がプロポフォールの鎮静を行うべきことを提案するものである。 プロポフォール単独で大多数の患者に優れた鎮静効果が得られるようだが，痛みを伴う手技の場合は，さらにオピオイドが必要かもしれない。

Cardiology

鎮静技術は，心臓手術，経食道心エコー，血管撮影，ペースメーカー挿入など，心臓学的処置にも広く使用されている。 しかし、発表された研究によると、鎮静の選択は非常に多様であり、かなりの数の患者が鎮静を過剰に受け、言葉による反応がないため、気道の安全性と有害事象の管理に関する懸念が生じている13。 保健省は、一般歯科診療所、地域、病院での歯科治療のために意識的鎮静を行うすべての開業医への具体的な推奨事項を定めたガイドラインを発表している3。これらのガイドラインは、以下の内容からなる標準的な意識的鎮静法の使用に言及している。 しかし、少数の患者は、より高度な複数の麻酔薬のテクニックや全身麻酔を使用した治療のために紹介する必要があるかもしれません（例えば、歯の感染症の存在下で、有効な局所麻酔の確立が困難な場合、オピオイドの事前投与が役立つ場合があります）

• I.V.. ミダゾラム単独による鎮静；

• 亜酸化窒素/酸素による吸入鎮静；

• 経口/経粘膜ベンゾジアゼピン。

大部分の歯科鎮静は一次医療環境で行われており、特に複数の薬剤または麻酔剤/注入法が検討される場合、その環境の限界を十分に理解しなければならない。 7405>

The Royal College of Anaesthetists (RCoA) は、特に麻酔医による歯科への意識下鎮静の安全かつ適切な投与に必要な能力に関連したPMETB承認のカリキュラムを発表しています。 2010年8月以降に研修を開始した歯科で意識下鎮静を行おうとする麻酔科医は、適切なRCoA承認の研修を修了した証拠を示すことが期待される。

プロポフォールは、目標管理注入（TCI）として投与すれば、歯科で意識下鎮静を有効に行える。14 プロポフォールは急速に再分配、代謝、排泄される。 14 プロポフォールは速やかに再分配、代謝、排泄され、非累積的であり、点滴として短時間または長時間の処置に適しており、回復も早い。 鎮痛作用はなく、効果的な局所麻酔の補助として使用される。 TCIで投与した場合、意識下鎮静のために必要なプロポフォールの平均血漿中目標濃度は約2.0μg ml-1で、必要量には明らかに大きな個人差がある（1-4μg ml-1）。 意識下鎮静、深部鎮静、全身麻酔の間のマージンが狭く、平均用量より低い目標濃度では有害事象が発生する可能性があることに留意する必要がある。 効果への滴定が重要であり、目標血漿中濃度を約1.5μg ml-1（虚弱または重篤な患者では減少）から始め、0.2μg ml-1ずつ増加または減少させて望ましいレベルの鎮静を得ることができる。 7405>

Sedation for radiology

The Royal College of Radiologistsは、放射線科における鎮静、鎮痛、麻酔の使用に関するガイダンスを発表した5

The principle requirements for diagnostic and interventional radiological procedures is patient comfort and the ability to keep still.また、診断およびインターベンショナル放射線治療の主な要件は、患者の快適性と静止能力である。 ほとんどの診断的放射線検査は不快ではなく、協力的な患者に対しては鎮静や全身麻酔に頼ることなく管理することが可能である。 しかし、次のような患者には、鎮静剤または全身麻酔が必要な場合がある（特に、気道保護が問題となる場合）。 MRIの場合、強磁場に関連する問題から、適合する機器/モニターを使用する必要がある。

• 断面撮影（CT/MRIなど）を受ける方で、強い不安や閉所恐怖症をお持ちの方。

• 関節リウマチの方、不随意運動があり、必要な時間横になっていることができない方

• 急病や長期精神障害による混乱状態の方

放射線介入処置

ほとんどの経皮介入には局所麻酔を必要とします。 ほぼすべての血管治療は、鎮静剤を使用すれば患者の体感を改善できるかもしれないが、全身的な鎮痛を必要とせず、局所麻酔だけで実施することが可能である。 しかし，臓器や腫瘍の塞栓術は強い痛みを伴うため，鎮静剤と全身麻酔が必要であり，術後の痛みに対しては患者管理鎮痛剤を使用する。 非血管的治療、特に肝胆膵や腎臓の治療は、血管的治療よりも痛みが強く、鎮静と全身的鎮痛が必要であり、おそらく局所鎮痛（肝胆膵治療における肋間ブロックなど）も必要であろう。

救急医療

英国の救急医療部門の大部分では、創傷検査、縫合、膿瘍の切開と排出、骨折や脱臼の手当てなど、短時間の疼痛処置を容易にするために処置鎮静が使用されている。 成人の場合、ベンゾジアゼピン系（ミダゾラム）、オピオイド系（モルヒネ、フェンタニル）などがよく使われ、主に救急医が投与している。 救急医学会は、2010年6月以降に研修を開始するすべての救急医学研修生に対し、上級専門医研修に入る前に、初期能力評価を満たすために必要な中核的麻酔能力および手続き的鎮静の安全かつ適切な使用に関するオプショントレーニングを含む3年間のACCS（急性期共通標準）トレーニングを修了するよう要求しています。 安全な鎮静、そして鎮静関連の有害事象からの救済に必要な能力は、施術者の学歴に関係なく同じでなければならない。

鎮静剤を投与し、処置を行う術者-鎮静者の役割については、しばしば疑問視されている。

麻酔科医は、麻酔薬の使用と意識不明の患者の管理の専門家として、鎮静サービスを提供する資格があるはずである。 したがって、将来的には、麻酔科医が診断および治療手技のための鎮静を提供することにますます関与するようになる可能性があるように思われる。 実際、ASAは診断・治療手技のための特別な麻酔サービス をMonitored Anesthesia Care (MAC)と定義している15 。MACは、さまざまなレベルの鎮静、鎮痛、抗不安、そして全身 麻酔を必要に応じて行い、患者や手技の必要性に合わせて鎮静を最大限柔軟に 行うことができるようにするものである。 一見すると、MACは満足のいく選択肢のように見える。 2006年、ASAはMACの閉鎖請求分析結果を発表し、鎮静剤、オピオイド、またはその両方の過量投与後の呼吸抑制が、MACの請求で最もよく見られる特定の損傷メカニズムであり、主に2種類以上の薬剤を組み合わせて使用した場合に関連していることを明らかにした。 繰り返されるテーマは、MACを投与する麻酔科医 の経験不足、不十分な事前評価、鎮静剤に伴う呼吸抑制の可能 性を理解していないこと、特に多剤併用法、不適切なモニタ リング、有害事象の認識の遅れ、蘇生法の未熟さである10。 麻酔科医は、その訓練により、この活動に従事するために必要な能力のほとんどを有しているが、麻酔科医が鎮静技術の使用について明確な訓練を必要としていることを示す証拠がある

英国では、鎮静技術の使用について正式な訓練を受けた麻酔科医は少なく、最近まで鎮静が麻酔カリキュラムに含まれていなかった。 そこで、英国王立大学は、麻酔科医が安全かつ適切に鎮静技術を使用するために必要な能力、訓練、評価について詳述したカリキュラムを作成した。 当初は歯科の意識下鎮静のために開発されたが、カリキュラムは他のすべての関連する臨床分野での鎮静の使用をカバーするために拡張され12 、PMETBによって承認され、2010年8月に発効された。

新しい鎮静カリキュラムは、将来の麻酔科研修生が必要な正式な指導を受け、担当する患者に安全で適切な鎮静を提供するための資格を得ることを確実にし、また麻酔科医が他の専門分野での鎮静トレーニングと実践の質を高めるのに役立つ、重要な教育的役割を果たすことを支援するものである。 しかし、カリキュラムの実施と配信が成功するかどうかは、鎮静を利用するこれらの専門分野の専門家との密接な協力関係にかかっています。