深刻な副作用を伴うサイレントシンドローム
ほとんどの女性にとって、月経の頻度が少ないことはラッキーなことのように思えるかもしれません。 しかし、医師にとっては、患者の無月経は警告のベルを鳴らすべきものなのです。
それは、閉経前の女性の約10%、生理不順の女性の80%が、不妊症、糖尿病やメタボリック症候群、多毛症や脱毛症といった苦痛な身体症状を引き起こす可能性のある多嚢胞性卵巣症候群（PCOS）であるからです。
この症候群についての良いニュースは、一度うまく発見されれば、治療に反応することが多いということです。 しかし、プライマリケア医が症状の重要性を軽視したり、そもそも患者に症状があることを知らないために、この疾患を発見できないことがあります。
「診断されるには、患者は多毛症や妊娠困難、月経不順を報告しなければなりませんが、そうでないことも多く、多くの医師もそういったことを尋ねません」と、ニューヨークのコロンビア大学の臨床医学教授で、性差医学の専門家であるMarianne Legato、FACPは述べています。 “これらの女性の多くはまた、肥満であるので、異常な何かがちょうど彼らの肥満のためにオフに書き込まれます。”
Defining PCOS
単一の症状は、PCOSのための患者を調査するために内科医を導くかもしれませんが、複数の症状が診断を行うために必要である、リカルドAzziz、MD、産科と婦人科の部門の椅子とロサンゼルスでシダースサイ医療センターでのアンドロゲン関連疾患センターのディレクターは述べています。
「PCOSは、単に1つの症状の存在が一種の重要であると思うではありません」博士Azzizは言った。 「それはちょうど卵巣や不規則な期間ではありませんし、それは確かに不要な体重増加の苦情ではありません。 今、文献上では、決まった定義、いや、3つの定義がある、組み合わせ、症候群なのです。”
PCOSのこれら3つの定義については、熱い議論が交わされています。 最も基本的で簡素なものは、1990年に国立衛生研究所の国際会議で、この症候群について講演者と出席者を対象に行われた調査から生まれました。 PCOSと診断されるには、女性は排卵の頻度が少なく、臨床的または生化学的なアンドロゲン過剰の徴候がなければならないと述べています。
PCOSの他の2つの定義は、NIHのバージョンを拡張したものです。 2003年に米国と欧州の医学会の合同会議で作成されたロッテルダム基準では、3つの症状のうち2つ（排卵頻度の低下、アンドロゲン過剰、超音波検査での多嚢胞性卵巣）を満たす女性はPCOSと診断されるとしています。 これらのガイドラインはヨーロッパでより一般的なものであるが、アメリカでも使用している医師がいるとAzziz博士は述べている。
「ロッテルダム基準では、アンドロゲン過剰の証拠があり、排卵が正常な多嚢胞性卵巣を持つ患者と、アンドロゲン過剰の証拠はないが多嚢胞性卵巣と排卵不順を持つ患者の2種類を新たに追加して、定義を広げています」と、Azziz博士は述べています。
2006年、アンドロゲン過剰学会は、Azziz博士が筆頭著者となった第3の定義を発表し、最初の患者群についてはロッテルダム基準に同意したが、第2の患者群については同意しなかった。 その名が示すように、この学会は、患者がPCOSと認定されるには、アンドロゲン過剰の何らかの証拠が必要であると考えている。
「実際のところ、NIHの基準が中心であることは分かっていますが、どの基準がベストなのか、表現型がどれだけ広いのかは、はっきりとは分かっていません」と、Azziz博士は認めています。 「それは、あなたがどこから来たのか、内分泌学者なのか、皮膚科医なのか、婦人科医なのか、あなたが最も診る可能性のある患者のタイプに依存することが多いのです。
Diagnosing PCOS: anovulation
一般内科医の目的には、PCOSの基本的なNIH定義でおそらく十分だと、複数の専門家が述べています。 そして、患者を捕まえるための第一歩は、定期的な診察の際に、すべての女性患者に生理について必ず尋ねることである。
「月経歴を取ると異常な場合は、評価する必要がある何か間違っている」アンドレア Dunaif、MD、シカゴのノースウェスタン大学で医学のファインバーグ校で内分泌学の頭は言った。
医師も避妊薬の患者の使用について問い合わせる必要があります、ジョン C. マーシャル、MD、シャーロッツビル、バージニア州の健康科学センターの大学の内科医と内分泌学者と述べた。
「患者に待合室でチェックするリストを渡すと、質問の1つに『定期的な生理がありますか』とあります。 ピルを飲んでいる女性は、ピルを飲み始める前は生理が不規則だったにもかかわらず、「はい」と答えるかもしれません」とMarshall医師は言います。 「そうすると、その症状を完全に見逃してしまうのです」。
医師は、家族歴についても、特に姉妹や母親が生理不順であったかどうかを尋ねるべきです。 PCOSを持つ女性の姉妹の約40％が何らかの形でPCOSを持っていると、Dunaif博士は述べています。
3つのPCOSガイドラインはいずれも、不規則とみなされる年間の生理回数の基準を示していませんが、Azziz博士はそれを年間8～10回未満としています。 (
中には排卵が不規則でも、定期的に生理が来る患者もいると、Azziz医師は述べています。
「NIHの基準によるPCOS患者の約30%は、実際に定期的な膣からの出血エピソードがありますが、排卵はありません」と述べています。 ですから、私たちが推奨するのは、もし患者が他の症状、たとえばムダ毛の成長や非常にオイリーな肌などを伴って来院した場合、黄体期のプロゲステロンを測定して排卵を評価することです」と、Azziz博士は述べています。
思春期または思春期前の女の子を診察する内科医は、女性は初潮から何年も生理が来ないという通説は真実ではないことを知っておくべきだと、複数の専門家が述べています。
「女性の90％くらいは、最初の生理から1年以内に毎月定期的なサイクルになります。 ですから、もし誰かが今3-4年経っていて、年に4-6回の生理があるとしたら、それは正常ではありません」とマーシャル博士は言いました。
PCOSの診断：アンドロゲン過剰
アンドロゲン過剰の臨床症状には、多毛症、そして程度は低いですが脱毛症、ニキビ、非常にオイリーな肌などがあります。 多毛症、または男性の分布パターンでの髪の成長の場合、医師がどれくらいの髪が異常であるかを正確に知ることは、難しい場合があります。 また、毛を抜いてしまったり、髪や肌の色が明るかったり、この症状を医師に報告するのが恥ずかしいと感じる女性もいるため、多毛症を全く発見できないこともあります。
「一般的に、『ムダ毛が生えてきた』と訴える患者さんは、すでにお手入れをしていてなかなか気づかないことが多いので、話を聞いてあげてください」と、Azziz先生は話しています。
医師はまた、多毛症の評価のゴールドスタンダードであるFerriman-Gallweyスコアを使用するか、患者に記入させるべきである。 この測定は、顎、上唇、もみあげ、陰部など、さまざまな部位の毛の成長レベルが上がっていることを示す一連の写真で構成されている。 毛髪が密集しているほどスコアが高くなり、6～8点以上が異常となります。 この測定器は、内分泌学会の「多毛症の評価と治療に関する新しいガイドライン」からオンラインで入手可能です。
患者に不規則な月経があるが、アンドロゲン過剰の明らかな徴候がない場合、内科医はアンドロゲンレベルの上昇を検出するための検査を行う必要があります。 Dr. Azzizは、総テストステロンを測定するために、高品質のラジオイムノアッセイとカラムクロマトグラフィー、または質量分析を注文することを推奨します。 遊離テストステロンのレベルを得るために、彼は平衡透析または競合結合試験を注文することを助言しています。
「多くのラボはあまり正確でない評価方法を使用しています。彼らは直接アッセイを使用していますが、それはあまり有益でもなんでもありません。 高品質のアッセイを得るためには、ラボをチェックアウトする必要があります」とAzziz博士は述べています。
肥満と年齢
中腹が重い患者、および/またはダイエットや運動にもかかわらず重量を失う大きな困難がある、また可能な PCOS の候補です Orli Etingin、MD、ニューヨーク市の Iris Cantor 女性の健康センターのディレクター内科医は述べています。 だから高トリグリセリド血症と低 HDLs、彼らは物理的な徴候がない場合でも、女性である、彼女は言った。
PCOSの症例の半分以上では、女性は肥満であり、これは、医師が体重に基づいて患者を過剰または過小に治療することにつながる可能性があると、専門家は述べています。 このため、医師はPCOS患者が肥満であることを想定し、痩せ型や平均体重の女性は見落とされる可能性があります。
逆に、PCOSに詳しくない医師は、肥満の人を見て、肥満の潜在的な原因や結果を深く掘り下げるのではなく、すぐにその患者の減量を助けることに力を注ぐかもしれません。 (PCOSと肥満の因果関係については、研究者もまだよく分かっていないようですが、ほとんどの場合、PCOSが先に発症していると考えられています)。
PCOSと肥満の関係を知っている他の医師は、肥満の人がPCOSを持っていると仮定する可能性が高すぎると、Azziz博士は述べています。
「望まない体重増加を訴える患者や、生理不順で来院した患者が、PCOSの診断を受けることが非常に多いのですが、データに目を通すと、その症候群自体が支持されていないのです」と、Azziz医師は述べています。
もうひとつの問題。 彼女の卵巣が縮小し、彼女の年齢として彼女の期間がより定期的になるので、それは、年齢40以降の女性のPCOSを診断することは困難な場合がありますコリーヌウェルト、MD、ボストンのハーバード大学医学部で医学の内分泌学者と助教授は述べています。
「患者が高齢であり、彼女は過去にPCOSを持っていた兆候-不規則な月経、髪の成長など-がある場合、多分あなたは以前のすべての心血管と糖尿病の危険因子を見て起動し、より定期的に監視するだろう、」博士はヴェルトは言った。
鑑別診断
PCOSの診断を確定するために、医師は他の多くの可能性を除外する必要があります。
無排卵については、甲状腺機能障害、プロラクチン過剰、遅発性先天性副腎過形成などの診断が考えられます。 もし男性化の兆候があれば、医師はアンドロゲン分泌腫瘍を考慮すべきです。クッシング病は同様に除外されるべきであると、Richard Legro、MD、ペンシルバニア州ステートカレッジのペンシルバニア州立大学の産科および婦人科の教授は述べています。
“頻繁に我々 は TSH、プロラクチン レベル、17-ヒドロキシプロゲステロン成人発症副腎過形成を除外するために、テストステロン レベル、非常に高いテストステロン レベルは、おそらく PCOS が腫瘍などの別の原因を除外するために診断を行うには、” 博士レグロと述べた。 「もう一つの検査は、卵巣不全を除外するためにFSH値を送る傾向がありますが、これは比較的まれなことです。
超音波で卵巣を見ることにした医師は、「多嚢胞性」とは、少なくとも一つの卵巣が10mm以上の容積を持つか、直径2-9mmの卵胞が12個以上あることを意味することを知っておくべきです。
PCOSの治療
PCOSの女性に対する主な治療は、太りすぎや肥満の人の減量と、通常はメトホルミンによるインスリン抵抗性の程度の軽減だと、レガート医師は述べた。
医師の中には、PCOSと診断されたすべての患者にメトホルミンを処方する傾向がありますが、これは薬剤の責任ある使い方ではないとAzziz博士は述べています。 実際、大多数の患者は、生活習慣の改善や外見のための美容治療など、何らかの併用療法を必要とするでしょう。
「メトホルミンは万能ではありません。 特に耐糖能異常の長期的なリスクを減らしたい患者さんには有用ですが、体重を減らす薬ではありません。 インスリンレベルを多少下げることで作用し、間接的にアンドロゲンレベルを多少下げて、間接的に発毛や排卵機能障害を低下させます」とAzziz博士は述べています。 “しかし、これらは全て間接的なもので、それ故に、メトホルミンは、我々が望むほどには、必ずしも有用ではないのです。”
内科医は、過剰な発毛、生理不順、肥満などの訴えに対しても、ほとんどの患者を治療すると、Azziz博士は述べています。
多毛症の治療には、通常、避妊薬やメトホルミンによるホルモン抑制と、スピロノラクトンやフルタミド、フィナステリドなどの抗アンドロゲンを組み合わせる必要があると、彼は付け加えました。
PCOS、糖尿病、心血管疾患の間の明白なリンクのため、1つは、脂質、空腹時グルコースレベルとボディマス指数（BMI）のPCOSの女性をテストし、再検査する必要があると、専門家は述べています。
グルコースと脂質の値が正常に見える場合、それぞれ1年と5年ごとに再検査する必要があります。 異常値については、その人のプロファイル（レベル、家族歴など）によると、Dunaif医師は述べています。 PCOSは遺伝するようなので、家族もこれらのマーカーを検査すべきであると、彼女は付け加えた。
PCOSを持つ痩せた女性は、インスリン抵抗性である可能性が低いとWelt博士は述べています。 妊娠を希望していない人の場合、治療は、生理を調節するために避妊薬を処方し、良い食事と運動を奨励し、脂質とグルコースレベルを定期的に監視することでしょう。
紹介するタイミング
一般内科医がPCOS患者を内分泌科や産婦人科などの専門医に紹介するタイミングについては、意見が分かれるところである。 診断がつけばすぐにでも紹介すべきだという意見もあるが、一般内科医で治療の多くの要素をこなせると考えている人がほとんどである。
「賢明な内科医は、あらゆる形態のPCOSを認識し、診断することができるはずです。 その時点から、ほとんどのPCOSの女性にとって、ケアは並行して行われるべきです」とEtingin博士は述べています。 「内科医は、糖尿病や高コレステロール、体重の問題の世話をすることができますが、患者は不妊の問題のために婦人科医の手に属している “と述べた。
また、この症候群は生涯続くものであり、異なるシステムを含むため、内科医がPCOS患者の診断とケアに理想的な医師であると信じている人もいます。
「PCOSを管理するには、完全な病歴と健康診断を受け、患者をフォローアップする鋭い臨床医である必要があります」と、ジョージ-サルカ、FACP、カリフォルニア大学ロサンゼルス校と南カリフォルニア、地域IIのACP知事で医学の准臨床教授は述べています。 “実用的に言えば、それはまた、あなたの練習を構築するのに役立ちます。” なぜなら、この症候群は珍しいものではなく、彼女の人生のコースを通して若い人をフォローすることに関与しているからです。
アジズ先生にとっては、内科医に複雑な疾患を持つ患者をケアする時間とモチベーションがあるかどうかが問題なのだそうです。
「糖尿病と何ら変わりはない。 医療や食事の選択肢、病気の長期的な影響などを理解する必要があります」とAzziz医師は述べています。 “内科医が最新の文献を追いかけ、この分野が急速に変化していることを理解し、病気の評価と治療の方法を理解していれば、PCOSの面倒を見ることができると思います。”