監視付き注射施設は障害に直面しているが、それを止めるべきでない
監視付き注射施設（SIF）は、人々が事前に入手した薬物を消費できる清潔な室内環境で、訓練を受けた医療専門家が立ち会い、安全な注射方法の確認、過剰摂取時の対応、カウンセリング、重要な社会サービスや治療の選択肢の紹介を行っています。 正式な法的認可を受けた100以上の施設が10カ国で運営されているが、米国にはそのような施設は法的に存在しない。 広範な研究により、監視下注射施設は過剰摂取による死亡を減らし、依存症治療への取り組みを促進し、社会的迷惑を軽減することが明らかになっています。 監視下注射施設はオピオイド危機に対する唯一の答えではありませんが、アメリカの都市や州では、現在のケア体制における大きなギャップを埋め、非常に脆弱で支援が届きにくい人々を巻き込む方法として検討されており、最終的には公衆衛生上の負担を減らし命を救うことになります。 これらの施設では、患者が無菌の注射器具にアクセスし、以前に入手した違法薬物を安全に使用できるようにしています。 この施設は、弱い立場の人々が、安全な環境のもとで、必要であればオピオイド過剰摂取の解毒剤であるナロキソンの投与を受けられるような場所を提供することを目的としています。
米国では、安全な注射器は長い間、国民の反対に遭ってきました。 しかし、オピオイドの流行が政策立案者を困惑させ続ける中、命を救う可能性のある介入として、これらの施設に再び関心が集まっています。 アメリカのいくつかの都市は、オピオイドの流行への対応として、監視付き注射施設の設置を率先して主張している。 ニューヨーク、フィラデルフィア、シアトル、サンフランシスコでは、当局が早ければ2019年に合法的な施設を開設することを希望しています。 カリフォルニア州では、サンフランシスコに監視下注射施設を認める法案が知事によって否決され、マサチューセッツ州とコロラド州でも同様の法案が検討されているが、不利な世論というおなじみの障壁に直面することになりそうだ。 シアトルでは、全米初の安全な注射施設（SIF）の建設にゴーサインが出たが、資金と施設の確保が必要で、オープンの時期も未定である。 米国には合法的なSIFが存在せず、この問題は国民や政治家の間で依然として大きな議論を呼んでいる。この介入の背後にある哲学、そしてなぜ米国人がこれほどまでに反対するのかを再考する時が来たのである。
Why SIFs Are Controversial
Health experts have long recommended harm reduction approaches, such as needle exchange programs, as successful interventions to combat the opioid epidemic and contain certain viral infections, such as HIV, hepatitis B, and hepatitis C. While needle exchange programs have gained federal approval and traction across the United States (now operating in 33 states), supervised injection sites remain highly controversial and stigmatized. 監視下注射施設は薬物使用を助長する、設置された地域に薬物使用者を呼び寄せることになる、薬物使用を奨励し許可することは道徳的にも法的にも間違っている、などなど、世論や政治的な懸念は明白です。 この戦いは、薬物との戦いと中毒を犯罪とする国が社会に与える影響を明らかにするものです。 アメリカの寛容さのない薬物政策の観点からすると、安全で監視された空間で薬物を使用することを認めることは、直感に反するように感じられます。 しかし、安全な注射器は現状に疑問を投げかけるものです。 このアプローチは、薬物使用を可能にするためではなく、すでに薬物に対して脆弱で中毒になっている人々の命を救うためのものだと擁護者は主張します。 そして、命を救うことが目的であれば、害の軽減を含むより思いやりのあるアプローチが必要になる。 この問題をどのように枠組みづけるかは、介入や政策の選択肢に影響します。擁護者たちは、薬物乱用や中毒を刑事問題ではなく、健康問題として扱うことを支持し続けています。
一般市民とともに当局者に違法薬物の使用を黙認するよう求めることは、一見不可能な挑戦ですが、刑事司法制度の外で薬物使用を緩和するために働く原動力がかつてなく強くなってきています。 オピオイドの流行による死者が増え続ける中、オピオイドによる死亡事故を減らすために、たとえ薬物使用を犯罪として扱うという我々の本能に挑戦するとしても、あらゆる証拠に基づくアプローチを包括する新しい視点が必要な時期だと多くの人が主張しています。 監視下注射施設は、世論を変える上で困難な戦いに直面し続けることは明らかであるため、調査結果を自らに語らせることが重要です。 清潔で偏見のない空間で、滅菌された注射針が提供され、医療従事者の監視のもとで事前に入手した薬物を注射することができ、患者が過剰摂取した場合にはすぐに介入し、治療方法について患者に助言します。 これらの施設は、危険な注射行動、血液感染症の伝播、過剰摂取による死亡、公共の場での注射に伴う迷惑行為（屋外での注射や周辺地域での注射針の廃棄など）を減らすことが一貫して証明されています。 また、この施設は、薬物使用治療サービスへの登録者の増加を誇っており、施設が依存症治療、カウンセリング、その他のサービスへの効果的なコネクターとして機能することが実証されています。 SIFは、人命を救い、公共の迷惑を減らし、血液感染症の蔓延を食い止め、人々を治療に導くだけでなく、経費を節約し、依存症による公衆衛生の負担を軽減することができる。 サンフランシスコで行われたある分析では、監視下注射施設に1ドル費やすごとに、緊急医療、法執行、その他の費用として2.33ドルが節約され、年間350万ドルの節約になると試算しています。 ジョンズ・ホプキンス大学ブルームバーグ公衆衛生大学院の別の報告書では、ボルチモアに監視下注射施設を1つ開設するだけで、年間600万ドルの節約になるとしています。 このような財政的効果は、救急車や病院の利用率の低下、感染症の予防、大量の過剰摂取を現場で治療できることなどに起因しています。 さらに、この報告書は、SIF が毎年 100 人以上の人々を新たに治療に参加させることができると推定しており、世論が示唆するように薬物使用を奨励するのではなく、むしろ大幅に減らすことができます。 むしろ、針の共有や安全でない注射のやり方を減らし、路上で注射をするときに暴力や死の危険にさらされる可能性がある人々を、安全で清潔な、監視された場所に連れてくるのです。 人々が今いる場所で出会うことにより、監視下注射施設は人々を救命リソースにつなぎ、不法で安全でない行動を抑制し、最終的に中毒や過剰摂取に関連する公的コストを削減します。 SIFを明確に許可または禁止する法律はありませんが、薬物所持や違法薬物使用のための施設整備に関する州法および連邦法を、地元、州、および連邦当局がどう解釈するかという課題が残されています。 専門家は、SIFの認可が地元や連邦政府で争われるかどうかは、政治情勢によって決まると指摘しています。
政治情勢を考察すると、トランプ政権が監視下注射施設の反対派であり、それを許可する都市や州に対して法的措置を脅かすまでになっていることは間違いないでしょう。 ロッド・ローゼンスタイン司法副長官も同サイトを批判し、連邦法上違法であると当局に警告している。 連邦規制薬物法の2つの条項が、SIFを禁止するように解釈される可能性がある。 薬物所持を禁止する第844条と、規制薬物を違法に使用する目的で故意に場所を維持することを禁止する第856条（俗に「クラックハウス法」と呼ばれる）である。 しかし、連邦法執行機関が、SIFを利用するすべての個人の単純所持を対象とすることは稀であり、公衆衛生上の介入が「クラックハウス法」の意図する焦点ではないことに留意すべきである。 これらの法令がどのように施行されるかが曖昧であるため、最も重要な法的考察が政治的考察になると考えられている：連邦議員や法執行機関は、州や市が認可したSIFを、もし受け入れが見送られたとしても、無視するだろうか？ 現在の政治情勢は、トランプ政権が見過ごすつもりはないことを示唆しています。
では、オピオイド危機に対する介入として SIF をテストしたいが、米国司法省からの報復を恐れる当局はどうすればよいのでしょうか。
- SIF 開発を追求するための州の認可。 州議会は、SIFの運営を認可する権限を持っており、市民の福祉を保護し維持する義務がある。 州の明示的な認可は、州全体のSIF合法性を取り巻く不確実性を排除し、警察の圧力や干渉からSIFの顧客とスタッフを保護するため、理想的なコースである。 州の認可はまた、連邦政府からの挑戦に耐えるための最も強力な選択肢である。 すべての州の保健機関と知事は、公衆衛生を保護するための規則を作る権限を持っている。実際、インディアナ州のようないくつかの州は、そうやって最初に針交換を実施したのである。 州の保健委員や知事は、SIFを認可するための規則や行政命令を通過させることができるが、それらが行政府の権限外であると解釈された場合、法的挑戦を受ける可能性がある
- 地方レベルでSIFを認可する。 地方自治体は、既存の健康上の課題に対処する上で有効であるという合理的な証拠を持つプログラムを実施する裁量権を持っている。 地方自治体によって認可された注射器交換プログラムが州の認可なしに全国の都市で運営されてきたように、SIFの認可は市長、地元の保健委員、または市議会が行うことができる。 しかし、この方法は、連邦政府や州の反対を押し切って、最も弱い支持を得ることになる。 さらに、SIF のスタッフや顧客が逮捕されたり閉鎖されたりしないように、ローカルなアプローチを取る場合は、利害関係者間の暗黙の合意が不可欠となる。 公式な判決が出れば、法的な曖昧さの多くが明らかになり、SIF の普及に向けた明確な道が開ける可能性があるからです。
SIF の次は？ しかし、SIFの救命およびコスト削減の利点に関する膨大な証拠があるため、薬物政策改革の支持者はその努力を推し進めなければならない。 国内では、専門機関が介入を公に支持し、その影響に関する研究を継続することで、潮流を変える手助けをする必要があります。 さらに、州議会は監視下注射施設を認可する法案を提出すべきであり、それが不可能な州では、都市がそのような施設を地元で認可することを義務づけるべきである。 擁護者、研究者、議員は、シアトルのように道を切り開いている都市に細心の注意を払うべきです。
トランプ政権がSIFの概念を積極的に否定する中、都市や州がこれらの施設を設置するのに連邦政府の承認が必要ないことを覚えておくことが重要です。 オピオイドの流行は、トランプ政権の「犯罪に厳しい」アプローチや、害を減らす解決策の有効性を認めないことでは解決しないでしょう。 世論と法的課題は依然として大きな障害であるが、政策立案者は、監視下注射施設をオピオイド流行を緩和するための重要なエビデンスに基づく介入として再考する時期に来ている＜2754＞。