看護過程の中でADPIEを使う
Written by John C.
はじめに
頭字語の「ADPIE」は、評価、診断、計画、実施、評価の略で、患者の治療提供を適切に導くために看護分野の中で使われています（バーナード、2018年）。 このプロセスは、身体的または精神的な健康環境のいずれでも使用することができ、臨床医がどの分野の医療に従事しているかにかかわらず、同じプロセスをたどります（同上）。 このエッセイでは、アルコール問題の可能性がある患者、ジェリーを紹介します。彼は68歳の男性で、飲酒が友人や家族に気になるようになり、記憶力が急速に悪くなっていると言われています。 ここで注意したいのは、看護助産師会の規約（NMC, 2015）に沿って、「ジェリー」は患者の秘密を守るための仮名であり、その他の個人を特定できる情報は本エッセイでは使用しないものとします。 ADPIEプロセスを示すために、各段階を以下に概説する。決定と行動は、臨床ガイドラインと関連する場合はピアレビューされた証拠の両方によってサポートされるものとする。
ADPIEプロセス
第1段階の評価は、ADPIEプロセス（Bernard、2018）の重要な段階である。 ジェリーのアルコールに関する潜在的な問題のアセスメントは、2段階のアプローチで構成されるものとする。 まず、看護師とジェリー（および妻がいる場合は妻）の間で会話が行われるものとする。 これは、動機付け面接のアプローチを利用し、アルコール使用に関する彼の態度、およびこれに関連する彼の信念を調査する。 これにより、看護師は、ジェリーの洞察力のレベル、およびこの問題に関して変化を起こそうとする現在のモチベーションの段階を概観することができます(Kleban, 2009)。 動機づけ面接の使用は、このような洞察を可能にするだけでなく、ケアへの協力的なアプローチを生み出し、参加と将来の治療継続を促進します (O’Neill and Nicholson-Cole, 2009)。 評価プロセスの第2段階では、アルコール誤用および/または依存を客観的にスクリーニングするために、AUDIT測定が導入されます（Saunders et al.、1993）。 この測定法は、アルコール誤用障害のスクリーニングと同定のための安価で感度の高い手段として、NICEによって推奨されています（NICE、2011年）。 AUDITのスコアは21点で、これについては後述します。 ジェリーが示していると報告されている潜在的な記憶の問題について、これは上記の同じ会話を通して評価することができ、問題は協力的かつ支持的な方法で探求することができます。 当初、Jerryは自分の記憶喪失について話したがらない様子でしたが、抵抗感を克服するのに特に効果的な動機づけ面接の手法を用いることで、最終的には気持ちよく話し合うことができました（Kleban, 2009）。 彼は、記憶が完全に失われている場面を確認し、小型精神状態検査（MMSE：McDowell et al.、1997）を受けることに同意した。 これは、認知症を発症するリスクがあると考えられる患者をスクリーニングするための推奨ツール（NICE、2016）であり、ジェリーは彼の評価中に24点を獲得した。 使用する客観的ツールであるAUDITとMMSEは、このプロセスを臨床的に意味のある指標と連携して実施することを可能にする（NICE, 2011; 2016）。 評価プロセスを通じて支援的な臨床面接を利用することで、ジェリーの問題についての幅広い手掛かりを評価し、診断に反映させることができました。 ジェリーとの会話から、彼の日常の大部分が飲酒を中心に展開されており、何らかの理由でアルコールが手元にない場合、すぐに罵倒や苦痛を感じるようになることが明らかになりました。 AUDITのスコアが21であることから、彼のアルコール使用は危険かつ有害であると考えられます（Saunders et al.、1993）。 この情報の結果、ジェリーはその後、アルコール依存症と診断される可能性があります。 ジェリーの記憶については、臨床面接で記憶障害の頻度が増えていることが指摘され、MMSEの24点と合わせて、ジェリーは現在、軽度のうつ病を患っていることが示されています（McDowell et al.、1997年）。 ジェリーの長期にわたる急性アルコール中毒のため、この認知症に関する最初の診断はコルサコフ症候群であると思われます。 この診断を確認できる有効なテストはありませんが、Jerryのプレゼンテーションの要因は、この臨床判断がなされることを支持するでしょう（Alzhemiers, Association, 2016）。 問題の連続性のために、この3つの段階を、まずジェリーのアルコールに関する問題、次に彼の認知症に関連して議論するものとする。
ジェリーのアルコール依存について、彼はアルコールの使用を完全に止めることに消極的であった。 NICEのガイドライン（2011年）では、アルコール依存症は重要な治療目標とされていますが、最初のステップとして、計画的にアルコール摂取量を減らすことが重要であるとも述べられています。 そこで私たちは、ジェリーのアルコール摂取量を1日4単位程度に減らしながら、長期的にこの問題に対処するためにアルコール専門サービスを利用することを計画しています。 また、その間に、アルコールを減らしている間にサポートが必要だと感じたときには、専門のヘルプラインに電話するように計画しました。 この計画を実行するには、しばしば起こりうることですが、ジェリーのモチベーションが低下する前に活用することが重要です（ロビンソンら、2016）。 これは、より管理しやすく現実的な目標であるため、短期的には、モチベーションを高め、自己効力感のレベルを向上させる可能性が高いからです。 また、進捗を維持するために、専門家による迅速な紹介と治療を実施することが重要である。 これらの目標を評価するために、4週間後のフォローアップの日付を設定するものとする。 設定した目標に対するジェリーのアルコール摂取量を測定するために、再びAUDIT尺度を使用します。 専門家サービスに緊急に紹介されたジェリーは、この期間内にアルコール・ワーカーとの初回面談を受けていることが予想されます。
次の検討項目は、Jerryのコルサコフ症候群の診断の可能性に関する計画、実施、評価です。 彼のMMSEスコアは、現在症状が軽度に分類されているものの、時間の経過とともに退化し悪化することを示唆しています（Rensen et al.、2017）。 ジェリーはこのことを話すのは難しいと感じていましたが、妻のサポートにより、この症状に対するサポート体制を実行できることの重要性を指摘しました。 その結果、私たちは2つの目標に取り組むことを計画しました。1つ目は、より良いセルフケアをサポートするシステムを開発すること、2つ目は、できるだけ早く専門家の治療にアクセスすることです。 これを実現するために、ジェリーと彼の妻は、現在ジェリーが忘れているセルフケアと日常生活動作の分野を特定します。 そして、チェックリストを作成し、家の中の目立つ場所、例えば冷蔵庫に貼っておきます。 このような記憶補助ツールは、専門医の予約を待つ間、状況を管理し、治療プロセスに関与し続けるためのシンプルで効果的な手段です（Bourgeois, 2014）。 これは、ジェリーのアルコールに関する問題に関連して予約された同じ4週間のフォローアップ予約で評価され、その時点でメモリーエイドの使用が見直され、その使用に対する必要な変更が特定され、実施されることができます。 ADPIEでは、看護師がこのシステムを利用して、一連の症状を体系的に把握し、エビデンスに基づく方法と、本人中心の方法の両方で、患者の診断、治療、評価のためのアプローチを開発することができます（Bernard, 2017）。 このプロセスは順を追って行うべきものであり、ジェリーのケースで示されたように、一度に複数の症状に適用することが可能です。 実際、一般的に多くの病気や懸念を抱える長期的な状態の患者を扱う場合、このプロセスは、診断の影が薄くなる危険を回避する効果的な手段となり得る（Acharya、Schindler、Heller、2016）。 つまり、ADPIEプロセスは、看護師が複雑な健康上のニーズを持つ患者と接する際に、手を抜かずに対応し、その結果、患者が国の臨床ガイドラインに沿った効果的で質の高いケアを受けられると確信できるようになるのです。 ADPIEプロセスは、患者中心のケアとエビデンスに基づくケアの両方に細心の注意を払うことで、患者とその家族を治療プロセスに関与させる効果も期待できます。 したがって、看護師と患者の両方を助けるアプローチであり、その結果、強固な治療プロセスが必要とされるすべての状況での使用を検討すべきである」
Acharya, K., Schindler, A. and Heller, T., 2016. 高齢化すること。 人口動態、軌跡、医療システムの問題。 In Health care for people with intellectual and developmental disabilities across the lifespan (pp. 1423-1432). Springer, Cham.
Alzheimers Association (2016). コルサコフ症候群. https://www.alz.org/dementia/downloads/topicsheet_korsakoff.pdf（2018年11月12日アクセス）.
Bernard, C., 2018. 看護実践のための経験的フレームワーク. 経験的看護学: The Art of Evidence-Based Care, p.231.
Bourgeois, M.S.，2014. 認知症の人のための記憶とコミュニケーションの補助具. Health Professions Press, Incorporated.
Eaton, S., Roberts, S. and Turner, B.、2015. 長期疾患におけるパーソン・センタード・ケアの実現. Bmj, 350, p.h181.
Kleban, M., 2009. ヘルスケアにおける動機づけ面接：患者の行動変容を支援する。 精神科サービス、60(9)、pp.1275-1276.
McDowell, I., Kristjansson, B., Hill, G.B. and Hebert, R.、1997.。 認知症の地域スクリーニング。 ミニ・メンタル・ステート・テスト（MMSE）と修正ミニ・メンタル・ステート・テスト（3MS）の比較。 Journal of clinical epidemiology, 50(4), pp.377-383.
Maisto, S.A., Roos, C.R., O’sickey, A.J., Kirouac, M., Connors, G.J., Tonigan, J.S. and Witkiewitz, K., 2015.認知症予防のための臨床疫学的アプローチ. Project MATCHにおける治療同盟と禁酒自己効力感のアルコール使用とアルコール関連問題に対する間接的効果。 Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 39(3), pp.504-513.
NICE、2011. アルコール使用障害：有害な飲酒とアルコール依存の診断、評価、管理. https://www.nice.org.uk/guidance/cg115/chapter/1-Guidance#identification-and-assessment（2018年11月11日アクセス）.
NICE、2016年. 認知症：保健医療および社会的ケアにおける認知症の人とその介護者の支援. https://www.nice.org.uk/guidance/cg42（2018年11月11日アクセス）.
Nursing and Midwifery Council (Great Britain)、2015年. ザ・コード 看護師と助産師のための実践と行動に関する専門的基準。 NMC.
O’Neill, S.とNicholson-Cole, S., 2009.を参照。 「Fear Won’t Do It” Visual and Iconic Representations Through Climate Change（視覚的・象徴的表現による気候変動への積極的関与の促進）. Science Communication, 30(3), pp.355-379.
Rensen, Y.C., Kessels, R.P., Migo, E.M., Wester, A.J., Eling, P.A. and Kopelman, M.D., 2017.を参照。 コルサコフ症候群における個人的意味記憶とエピソード的自伝的記憶。 面接法の比較. Journal of clinical and experimental neuropsychology, 39(6), pp.534-546.
Robinson, N., Kavanagh, D., Connor, J., May, J. and Andrade, J.、2016. アルコール使用をコントロールする動機の評価：アルコールコントロールのための動機づけ思考頻度尺度と状態動機づけ尺度。 嗜癖行動学，59，pp.1-6.
．