真の両性具有
性発達の卵巣障害: 46,XX/46,XY Chimerism and Variants
卵巣性DSD（真の両性具有）の診断には、同じ生殖腺または反対側の生殖腺に卵巣組織（卵胞を含む）と精巣組織が存在することが必要です（図23-17；表23-4を参照）。 卵巣に見られるような渦巻き状に配列された生殖腺間質は、卵母細胞を欠いているが、異型精巣や縞状精巣によく見られる所見で、初歩的な生殖腺を卵巣と指定するには十分な証拠とは考えられない。
精巣DSDは世界中で約500人に報告されている珍しい疾患で、我々の経験では非典型性器で紹介された赤ちゃんの約1％に発生した。 46,XX/46,XYキメラ（二重受精や卵子融合による場合もある；「染色体の性」参照）は、特に北米やヨーロッパで、これらの患者の一部に見られるが、この疾患の患者のほとんどは46,XX/46,XYキメラを有していない（表23-5）218むしろ、特に南および西アフリカの卵巣DSDの患者のほとんどは、46XX核型を有する219この疾患の分子基盤は不明である。 稀な遺伝的原因としては、SRY転座（通常、46,XXの精巣DSDを引き起こす）、RSPO1突然変異（手掌足底型過角皮症や皮膚腫瘍との関連）、SOX9（染色体17q24）の発現を増加させる染色体変化などが挙げられる。220,221 46,XY核型を伴う卵巣DSDの頻度は非常に低く、Y染色体欠失や初期の性決定遺伝子変異に対する隠蔽性性腺モザイクである可能性がある。 卵巣性DSDの患者は、生殖腺の種類と位置によって分類されます。4 側位例（20%）は、片側に精巣、もう片側に卵巣があります。 両側性（30%）では、精巣と卵巣の組織が両側から存在し、通常は卵巣として存在します。 片側型（50％）は、片側に卵巣、もう片側に卵巣または精巣が存在します。 卵巣（または卵巣）は体の左側に多く、精巣（または卵巣）は右側に多くみられます。 卵巣は解剖学的に正常な位置にあることが多いが、精巣または卵巣は精巣下垂の経路上のどこにでもあることができ、右鼠径部に見つかることが多い。
生殖器の分化と二次性徴の発達は卵巣性DSDで異なる。 停留睾丸は一般的であるが、少なくとも1個の生殖腺が触知され、通常は陰唇陰嚢ヒダまたは鼠径部にあり、しばしば鼠径ヘルニアと関連している。 223 月経はかなりの割合で起こり、特に卵巣が存在する場合、46,XX核型の患者の多くで排卵と妊娠が報告されている。 しかし、精巣組織のある少女では、進行性のアンドロゲン化が起こり、治療しないままにしておくと、思春期に声変わりやクリトリスの肥大をもたらすことがある。 男性として育てられた人は、両側の陰嚢の卵巣が報告されていますが、しばしば膀胱低位と停留精巣を呈します。 これらの患者は思春期に著しいエストロゲン化を経験し、子宮が存在する場合は周期性血尿を起こすことがある。 精子形成はまれであり、精巣の間質性線維化がよくみられる。 受胎にはSRY以外のY染色体遺伝子が必要であり、46,XXの卵巣性DSDの男児は不妊となる。
卵巣性DSDはまれであるが、生殖器が不明瞭な患者には診断を検討する必要がある。 46,XX/46,XY核型は診断を強く支持するが、46,XXまたは46,XY核型の検出は、特に46,XX児に性器の非対称性があれば、診断を除外することはない。 超音波や磁気共鳴画像法（MRI）による骨盤内画像は、内生殖器の可視化に有用である。 精巣組織の存在は、生後数ヶ月の基礎テストステロン、AMH、インヒビンBの測定、およびその後の基礎AMHの測定によって検出することができる。 麻酔下での検査や腹腔鏡検査は、内部構造に関する最も詳細な情報を提供し、他のDSDが除外された場合には、生検により卵巣性DSDの診断を確定することができる224,225。 しかし、生検では生殖腺に存在するすべての組織を採取できないことがある。225
卵巣性DSDの管理は、診断時の年齢、生殖器の発達、内部構造、および生殖能力によって決定される。 強い性自認が確立されていない幼い幼児には、男性または女性の割り当てが適切である場合がある。 46,XXの核型と子宮を持つ個体は、機能的な卵巣組織を持つ可能性が高く、女性の割り当てが適切である可能性が高い。 機能的な精巣組織の可能性がある場合は、思春期前に摘出し、術後は血清AMH値の測定やhCG刺激に対するテストステロン反応の欠如を証明することによってモニターする必要があります。
妥当な男根の発育と精巣組織があり、ミュラー構造がないか非常に形成が不十分な場合は、男性の性別割り当てがより適切であろう。 卵巣組織は通常、思春期のエストロゲン化を防ぐために除去され、残存するミュラーレン構造は適切であれば経験豊富な外科医によって除去することができる。 46,XX卵巣DSD患者の精巣組織に発生する性腺芽細胞腫または胚芽腫の有病率は、3％～4％と推定されている。 卵巣組織は通常、遺伝子異常であるため、この精巣組織の摘出が提唱されている22。 しかし、組織学的に正常で陰嚢に位置する精巣の管理はより困難であり、特に内因性テストステロンが産生されている場合は、思春期におけるcarcinoma in situの慎重なモニタリングと生検が適切な戦略である。
女の子の場合はアンドロゲン化、男の場合はエストロゲン化により幼児期後半または思春期に初めて発症する卵巣DSD患者では、性同一性が重要視される。 ほとんどの場合，性自認は育児中の性別と一致する。 適切なカウンセリングの後、不一致の生殖腺および遺伝子異常組織を切除し、女児ではアンドロゲン化、男児ではエストロゲン化が進むのを防ぐ必要がある。 思春期の完全な発達のためには、性ホルモンの補充が必要な場合もある
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