神経減圧手術は足の神経障害を改善できる

神経減圧手術は足の神経障害を改善できる

手根管症候群の手術と同様に、神経減圧手術は糖尿病の足の末梢神経障害の症状を改善し、切断を予防する効果があります。

神経減圧手術は、糖尿病性末梢神経障害（DPN）の痛みや合併症を治療し、しびれや痛みなどの症状を回復させ、ほとんどの場合、切断を防ぐために有効に使用されることができます。

この記事では、DPNの背後にある科学をレビューし、この外科的処置が糖尿病患者にどのように役立つかを説明します。

DPNの病因

糖尿病性神経障害の原因については多くの仮説がありますが、すべてに共通するテーマは、DPNが進行性および不可逆性をもつ全身性疾患であることです1,2。 DPNを予防する唯一の方法は、適切な血糖コントロールである。 高血糖が血管合併症の原因となり、それが糖尿病患者の神経障害の発症につながることが確立されています。 さらに、血糖値の上昇は、グルコースとコラーゲンの結合を増加させ、AGEs（advanced glycosylation end products）を生成し、神経とトンネルの両方の結合組織を厚くし、神経が通る解剖学的部位を狭めることになります3）。

• 高血糖にさらされた末梢神経は浮腫を生じ、したがって断面積が大きくなる
• 神経は自己修復能力が低下する
• 。 軸索の前行・後行輸送が遅くなるため
• 神経が圧迫されやすくなる
• 局所的な圧迫がない領域では、神経は比較的よく髄鞘を保っている。

このことは臨床的にはどのような意味を持つのでしょうか。 まず、神経が浮腫んでいると、小さく拡張不可能な解剖学的トンネルや狭窄部に神経が巻き込まれやすいことがわかっています（図1～7）。 これは、上肢と下肢の両方で実証されています。 実際、米国の一般人口における手根管症候群の発生率は2％ですが、糖尿病患者の集団では14％～30％と推定されています5

DPNに起因する症状のほとんどは、真の軸索障害そのものではなく、全身疾患（糖尿病）によるこの局所的な物理的閉塞によって説明できないでしょうか。

懐疑的な人は、糖尿病患者が局所的な巻き込みから「ストッキング」や「手袋」のような神経障害の分布になるのはなぜか、と尋ねるかもしれません。 もし、局所的な巻き込まれがあるだけなら、症状の大部分は何によってもたらされているのだろうか？ 表1に末梢神経圧迫の病態を示すが、局所的なエントラップメントが広範囲に症状を引き起こすことがわかる。 1980年代、MacKinnonとDellonは、手根管症候群と末梢神経障害の症状（手のしびれや痛みなど）を持つほとんどの糖尿病患者が、手根管減圧術後に感覚を取り戻したことに着目しました6。 8305>

次に研究者は、尺骨神経、ひいては橈骨知覚神経を外科的に減圧すると、これらの患者のほとんどが、以前「手袋をした」状態の残りの「多発神経障害の知覚欠損」の分布で感覚を回復することを発見したのです。 このように、末梢神経の圧迫を組み合わせることで、「手袋」効果が得られることは容易に想像がつきます。6 これらの嬉しい驚きと満足を得た患者さんは、外科医にもう一つ質問をしました。 “私の足には何ができるのですか “と。 なぜ同じコンセプトが下肢に適用されないのだろうか？ 確かに、手術によって代謝は何も変わっていない！

興味深いことに、下肢末梢神経減圧術後の糖尿病患者を評価したとき、Maloneyらは患者の下肢減圧術の予測成功率88%を示した。13 何が起こったかというと、局所神経の巻き込み（真の痛みの発生源）が緩和されて、痛みが消失するか、大きく軽減された。 DPN症状の治療のために行われる末梢神経減圧術、特に足根管減圧術の効果については、これまでにも多くの研究が行われてきました。 このことは、症候性DPNは外科的な神経減圧術によって効果的に治療できるだけでなく、外科的な減圧術によってDPNの合併症の発生を防ぐことができることを意味しています17

Preoperative Evaluation

この記事の範囲外ですが、外科的手法の詳細については、読者に役立つと考えられるいくつかの点があります。 まず、一部の医療機関では、糖尿病の患者を手術するのは安全ではないという誤解がある。 しかし、患者の血管状態を評価し、通常は足関節上腕血圧比（ABI：腕の血圧に対する下肢の血圧の比）0.5以上と、適切であると判断することが不可欠です。7（これは安全に手術を行うのに十分な灌流であるが、正常なABIは1.0～1.2）、脈拍は触知でき、皮膚に栄養変化はほとんどない18。 実際、この手術は現在、四肢救済手術のレジメンに導入されています19

患者は理想的には手術と同じ日に歩くことができ、合併症率は非常に低く、最も多い合併症は局所創傷ケアによって簡単に管理できる部分的な創傷剥離です19

足の手術の合併症率は糖尿病の患者の従来のケアと比較してどうですか？ 言い換えれば、減圧手術は潰瘍や切断を防ぐことができるのでしょうか？ 管理医療環境下にある糖尿病患者1,666人の2年間の感染率調査において、Laveryらは、151人（9.1%）が199件の足感染症を発症し、ほぼ全員が潰瘍または貫通創に関連しており、全入院率は3.1%と報告された。20 深部潰瘍の発生は切断率を有意に増加させた（P<0.001）。

対照的に、36人の異なる外科医が糖尿病患者1,025人に対して行った減圧手術1,322件の研究では、入院率は0.8％にとどまった21。 感染症のデータはこの登録には含まれていませんが、私たちの個人診療所で12年以上500件以上のこれらの手術を行ってきて、感染症による入院はなく、軽度の局所蜂巣炎を発症した患者も10人以下でした。

「糖尿病を合併した患者さんは、神経障害を持たない非糖尿病患者さんと比較して手術部位感染リスクが7.25倍、合併していない糖尿病の患者さんと比較して3.72倍上昇した」と著者は書いています。 「これにもかかわらず、神経障害のある非糖尿病患者は、合併症のない糖尿病患者よりも手術部位感染率が有意に高くなく、合併症のない糖尿病群の手術部位感染頻度は、神経障害のない非糖尿病患者のそれと有意差はなかった」22

正確な診断と評価は必須で、術前の患者教育は必須、末梢神経手術の正式な訓練は患者の安全および優れた結果のための前提条件である。 また、神経障害症状を有する糖尿病患者すべてがこの種の手術の候補となるわけではないこと、そして予測因子として、既知の線維性-骨性トンネル圧迫部位でTinel徴候が陽性であることを強調することが不可欠である。

減圧手術の評価

症候性糖尿病神経障害に対する治療としての減圧手術の有効性に関する評価は、まちまちであった。 2006年、米国神経学会（AAN）は減圧手術に関する文献調査を行い、「この治療法の有用性に関する文献はクラスIVの研究のみであった」と結論づけた。 現在得られている証拠を考慮すると、この治療法は証明されていないと考えるべきである」23

しかし、文献は減圧手術の非常に肯定的な研究も明らかにしている。 Aszmannらによる1つの小規模な研究では、糖尿病患者50人の手術した肢と手術しなかった肢で、潰瘍と切断の発生に対する手術の影響を比較している。 著者らは、減圧した脚では潰瘍や切断がなかったのに対し、反対側の脚では潰瘍が12個、切断が3個あったと報告している（P <0.001）24

別の報告でDellonは、「…の包括基準を用いた査読済みの研究は15件ある」と書いている。

1. 症候性神経障害の存在
2. 圧迫部位を示す足根管上の陽性Tinel徴候
3. 潰瘍や切断の既往なし
4. Dellonトリプル減圧法を使用したもの。

これらの研究では、88%の患者で痛みの緩和、79%の患者で感覚の回復を示した」25

最近では、BaltodanoらとGarrodらが、痛みの緩和、感覚の回復、潰瘍と切断の予防における減圧手術の価値を示す文献を含むレビューを発表している26,27。 Baltodanoらによる10件の研究のレビューでは、875人の糖尿病患者を対象とした。 視覚的アナログスケールで697>3ポイントの疼痛緩和が91%の患者で認められ、感性は69%で改善した。 26

2010年にNickersonが同様の説得力のある所見を示した。28 確かに、無作為化ではないものの、これらの患者は同様の食事、ライフスタイル、血糖コントロールで自身のコントロールとして機能した。 18,19,25,29-39 Zhangらによる560人の減圧患者の前向き研究では、神経伝導速度、定量的感覚検査、および神経障害に対するトロント臨床採点システムで有意な改善を示した。 さらに印象的だったのは、18ヵ月間のフォローアップの結果である。 これらの患者の37％（208人）は、術前にWagner分類1の潰瘍を有していた。 つまり、DPNに対する手術は不可能であるが、DPNに重畳した局所神経閉塞を減圧することは完全に合理的である、ということである。 私たちは、AANにDPN患者の手根管手術について同じ質問を検討することを提案します。 その結論は、正中神経の局所的なエントラップメントを減圧することは「証明されていない」ということになるのでしょうか？ 8305>

この手術（SLB）の10年以上の経験の中で、私は、手術した患者の85％が二次四肢の除圧を希望しているのを見てきました。 エビデンスに基づく医療」という批判に対処するために、より科学的にしっかりした研究が必要であることは論を待ちません。 レベル1の研究が今ようやく出てきたのです。 Macare van Maurickは、Dellonの手法による片側減圧が手術した四肢の痛みと反対側の脚の痛みも有意に緩和することを、無作為化前向き患者内プロトコルで実証した41

確認的な知見は、最近医学会議で発表されました。 2016年の米国末梢神経外科学会年次総会で、Bestらは、グルコースコントロールが良好で糖尿病性末梢感覚運動性多発神経障害（DSP）の患者33人に対する減圧手術の結果を発表しました。42研究者は、「この盲検ランダム化比較試験において、総腓骨神経、深腓骨神経および脛骨神経の外科的減圧は、DPN患者の痛みを有意に減少させた（P=0.04）」

Shai Rozen, MDは2015年のAssociation of Extremity Nerve Surgeonsおよび2016年のAmerican College of Foot and Ankle Surgeonsでさらに強いレベル1プロトコルの最初の結果を提示した43。 彼の発表では、DPN患者は、非手術のベストケアまたは神経減圧＋ベストケアに無作為化されました。 手術症例は、片側の減圧術と対側の皮膚切開のみの偽手術に脚をランダム化した。 このように観察者と患者を介入脚に二重に盲検化することで、減圧脚の持続的な疼痛緩和の強い証拠が得られ、1年と4.5年の両方で非手術対照例との比較で非常に有意であった。43

興味深いことに、偽手術を行った脚でも、除圧した脚よりやや程度は低いものの、痛みは有意に減少した。 これは、脊髄レベルでの効果、または循環している神経活性損傷分子を示唆しており、片側のみの減圧で両側効果があるという逸話的臨床印象を正当化し、Makere van Maurikの同様の観察を確認するものである41。 44 彼らは、年間30万件の神経障害性糖尿病足潰瘍に神経除圧をルーチンに適用した場合、5年目までに年間10億ドルの経済的・社会的利益が得られると計算している。 これは、再発を防ぎ、無数のコストを回避することによってもたらされるものである。 このような節約は、一部の神経虚血状態への適用45や、すでに存在するスクリーニング技術によって選択された症例における初期の初発潰瘍の中止によって、さらに拡大する可能性があります46

結論

DPNおよび重畳性局所神経閉塞の患者に対する外科的減圧は人生を変える手術で、潰瘍やその後の切断という後遺症だけでなく自殺からも患者の命を救ってきました。 読者は、この手術が患者の痛みの軽減や除去、糖尿病性潰瘍や切断の予防、QOLの向上、医療費の削減など、幅広い効果をもたらすことをぜひ考えてみてください。 患者さんのためにこの種の手術を行い、恐ろしい症状や人生を変えるような合併症に苦しんでいる患者さんから毎日ポジティブなフィードバックを受けると、このことを容易に理解することができるのです。 私たちは、外科の専門分野にかかわらず、DPNの患者に頻繁に遭遇する医療関係者に、このことについてさらに調べるよう強くお勧めします。 良い情報源は、Association of Extremity Nerve Surgeons（四肢神経外科医協会）とそのガイドラインです。 最後に、読者は、どの外科医もDPNを手術することはできないが、糖尿病患者に広く見られることが知られている重畳した神経の巻き込みを減圧し、この圧迫によって引き起こされる症状を緩和することは明らかにできるという事実を認識しなければなりません。 糖尿病患者の足。 第9版。 フィラデルフィア、ペンシルベニア州。 このような場合、「痒み」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」、「痒み止め」などの症状が現れることがあります． Stuttgart New York: Thieme; 2003.

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