腹部ヘルニアの管理
ABSTRACT: 腹部ヘルニアは腹壁から腸が突出した状態である。 腹部ヘルニアは、内ヘルニア、外ヘルニア、完全ヘルニア、不完全ヘルニアに分類することができる。 腹部ヘルニアは、その部位により様々なタイプがある。 これらの発生率は、合併症のリスクや治療方法と同様に、人により異なります。 腹部ヘルニアは通常、外科的に管理されますが、状況によっては、トラスが使用されることもあります。 ほとんどの場合、トラスは外来または薬局で測定、供給、装着することができます。 外科的治療では、一般的に補装具を使用しますが、縫合が必要なケースもあります。 手術を受けた患者さんには、薬剤師が創傷のアフターケアについて有益なアドバイスを提供することができます。
US Pharm. 2017(42):HS-10-HS-13.
腹部ヘルニアは、腹筋壁の弱くなった部分から腸が突出したものです1。ヘルニアは、腹腔を越えて体表に出ている場合は外反、突出が腹膜ポケットに限定されている場合は内反と分類されることがあります2。 2 ヘルニアはまた、腹部、横隔膜、会陰、腰部など発生部位によっても分類される。 2,4 米国で毎年行われる100万件の腹壁ヘルニア修復のうち、鼠径ヘルニア修復は77万件近くを占めることが示されている5 乳児（特に未熟児）から高齢者に至るまで、どの年齢にも起こりうるものである。 鼠径ヘルニアは、絞扼のリスクを減らし、腹壁筋群の伸張を最小限に抑え、再発率を下げるために早期に修復されるべきである。 絞扼は、ヘルニアへの血流が閉塞により遮断された場合、つまりヘルニアが腹壁に閉じ込められた場合に起こると言われている4
臍帯ヘルニア。 臍ヘルニアは年齢に関係なく、臍の自然な開口部に発生することがある。 ヘルニアの約14％を占め、水腫と鼠径ヘルニアに次いで小児で3番目に多い疾患である。2,5 小児における臍ヘルニアのほとんどは、見苦しく見えても無症状である。 乳幼児に発生した臍ヘルニアは、90％の症例で2歳までに消失します。 さらに、卵膜や腸の絞扼、内臓剥離などの合併症が起こるのは4％程度といわれています。 このようなヘルニアの外科的修復は、愁訴や合併症を有する患者、あるいはヘルニアが2歳を超えても持続する場合にのみ適応となる2
一方、成人の臍ヘルニアは臍管からの間接ヘルニアで、陥入・絞扼傾向が強く、自然治癒しないことが特徴である。 これらの患者さんの多くは女性や肥満の成人です。1,2 これらの患者さんでは、陥入のリスクが30％と高いため、手術が推奨されます。2
大腿ヘルニア。 大腿ヘルニアはヘルニア全体の3～5％を占め、大腿管の潜在的スペースへの腹膜の突出を伴う。4 大腿ヘルニア症例の最大75％は女性に起こり、鼠径ヘルニアは主に男性に見られる（男性80～90％、女性10％）2 さらに、大腿ヘルニアは多産婦に多く、子供にはまれである4。
大腿管が小さいため、大腿ヘルニアは容易に絞扼する。ほとんどの患者は小腸閉塞の徴候や症状を呈するが、無症状の患者であっても早期に修復すべきである4。 大腿ヘルニアの治療には、できればメッシュを使用した手術療法が行われる2
PATHOGENESIS
ヘルニアは多くの要因から生じるが、その形成に基づいて以下のように分類される：
Congenital ヘルニア。
先天性ヘルニア：先天性ヘルニアは、腹壁の不完全な閉鎖により生じる、あらかじめ形成された開口部です。 後天性ヘルニア：後天性ヘルニアは、特に大きな血管のある場所や、以前に切開した場所に、時間の経過とともに発生する。 これらは、腹壁の強度の低下に伴う筋膜構造の剥離の増加の結果である2
ヘルニアの発症に寄与するものとして、様々な要因が同定されている。 これらの要因には、妊娠中や腹腔内腫瘍、慢性閉塞性肺疾患、腹水、慢性腸閉塞、脂肪率から生じる腹腔内圧の上昇、または腹壁の結合組織の病的変化などがある。2 弱体化は通常時間とともに進行するが、中には咳の発作、重いものを持ち上げる、重い手作業、便をするために力を入れるなどにより突然ヘルニアを発症する場合もある1。
診断
ヘルニアには無症状のものもあるが、ヘルニアに関連した合併症の発現時に初めて診断されるものもある。
外反ヘルニアは一般的に身体検査で検出できる膨らみを持っている。 膨らみは、患者が立っていて下に力を入れた状態(Valsalva maneuverと呼ばれる)で指摘される。 画像診断がヘルニアの診断に必要となることは稀であるが、内ヘルニアや再発ヘルニア、不確実な診断、手術合併症、慢性疼痛の存在などの状況では特に有用であろう。 このような場合、X線撮影、超音波撮影、コンピュータ断層撮影、磁気共鳴画像などがヘルニアを検出するために採用されることがある。 鑑別診断を除外するために、結節組織の染色または培養、全血球数、電解質、血中尿素窒素、クレアチニン、乳酸値、尿検査などの臨床検査が必要となる場合がある5。
TREATMENT
ヘルニアは通常外科的に矯正される。特に絞扼の危険性がある場合、緊急の必要性がある。 1
ヘルニアの縮小
トラスを装着する前に、医療従事者はヘルニアが縮小可能であること、すなわち、突出した腹部の塊が弱った筋肉を通して腹腔に戻せることを確認する必要がある。 ヘルニアを縮小することは薬剤師の役割ではないことに留意することは有用である。 簡単なシナリオでは、ヘルニアを片方の手で上方向に、もう片方の手で後方向に操作し、瘤を腹腔内に戻すことがリダクジョンである。 ヘルニアが縮小不可能な場合、絞扼の危険性が増すため、トラスを装着したり、供給してはならない。 6-8
トラス
トラスはほとんどの場合、病院や地域の薬局の外来で測定、供給、装着が可能である。 ベルトは硬いバネか柔軟なゴムでできており、パッドが上方および後方に力を発揮できるように設計されています1
トラスパッドは、使用するヘルニアの種類に応じてさまざまな形や大きさのものがあります。 例えば、鼠径ヘルニアに対するトラスのパッドは楕円形で、細い方の端が鼠径管の上部にくるように配置される。 大腿ヘルニア用のパッドは、鼠径部と陰嚢部のパッドが混在しており、所定の位置に保つために余分なサポートが必要な場合があります。 成人の臍ヘルニア用パッドは、中央に隆起した円錐形のパッド付きプレートで、正しく装着すると臍の上に置かれます。 小児の場合は、多孔質の天然ゴム製ベルトで十分であり、中央の円錐形は必要ない。 ゴムに敏感な子供には、ウェブベルトを使用することができます。
パッドは弾性バンドまたはバネで支持され、後者は弾性ベルトよりもヘルニアパッドへの支持力が高い。 弾性バンドトラスはそれを維持するためにアンダストラップを必要とするが、バネトラスは通常アンダストラップを必要としない。 しかし、弾性バンドは衣服の下で邪魔にならず、より快適に感じられるので、より人気がある傾向があります。 弾性バンドは一般的に12ヶ月未満で交換が必要ですが、バネトラスは2～3年まで使用できます1
トラスの測定時には、測定テープが正しく配置されていることが重要です。 メジャーは臀部のすぐ上、左右の腰骨（腸骨稜）と股関節（大転子）の上端を結ぶように体に当てなければならない。 トラスの寸法は、テープが恥骨のところで交差するところを測ります。 完璧にフィットさせるためには、いくつかの寸法に若干の修正が必要な場合があります。 例えば、太り過ぎの患者さんは、ベルトが大きすぎないように、測定値よりもきつめのフィット感が必要になる場合があります。 1
トラスの装着
トラスを装着する直前に、患者を横たえた状態でヘルニアを縮小させる必要がある。 もし、ゴムバンド式のトラスが使用されている場合は、パッドがヘルニアの縮小に沿うように直接腰の周りに配置することができる。 その後、患者に立ち上がってもらい、バンドを締め付け、アンダーストラップをバンドに固定する。 スプリングトラスを正しく装着するためには、より器用に操作する必要があり、無理に開くとスプリングを損傷してしまうので、そうしないようにする。 トラスを装着するには、膝の周りを通り、臀部の上をスライドさせて、腸骨稜のすぐ下に収まるようにします。 1
外科的管理
ヘルニアの管理に利用できる外科的選択肢は様々で、その選択はヘルニアのタイプと部位に依存する5。 例えば、妊娠可能な年齢の女性では、妊娠中の組織の伸展はヘルニアの再発を引き起こす可能性があるため、メッシュは避けられるかもしれない。
メッシュの使用は成功率が高いため、市販されているメッシュの数は増加している。 これらは3つのタイプに分けられます。
。9
術後ケア
ヘルニア修復手術で最もよく遭遇する合併症は血腫、漿液腫、創感染である。5 術後ケアには一般的に感染を予防するための創のケアが含まれる。 術後の活動停止期間は、創の種類や外科医の好みによって異なる11,12
薬剤師の役割
薬剤師の役割は、ヘルニア患者の管理および治療を受けた患者のサポートにおいて重要な役割を担っている。 外来診療では、薬剤師はトラスの選択についてアドバイスを提供し、薬局で測定と装着を行うことができる。 すべての環境において、薬剤師はヘルニア手術の前と後に痛み止めの使用についてアドバイスを提供することができる。 薬剤師は、OTC薬や処方箋薬を服用している患者に対して、手術の少なくとも1週間前に外科医にその旨を伝えるよう指導することができる。 手術を受けた患者に対して、薬剤師は患者が創傷を適切にケアするために必要な製品を持っていることを確認し、創傷ケアのヒント（創傷の種類や手術方法による）やその他の有用な情報を提供することができる（表1）。 場合によっては，手術に耐えられない患者のヘルニアを縮小した後，あるいは手術前の管理にトラスが使用されることもある。 薬剤師は、ヘルニアが効果的に治療され、患者が特定の治療法を最大限に活用できるようにするための貴重なサポートを提供することができます。
1.Harman RJ. 地域の診療所における患者ケア。 A Handbook of Non-Medicinal Healthcare（医薬品以外のヘルスケアに関するハンドブック）. London:
2. J Conze UK, V Schumpelick. 外科的治療。 Evidence-Based and Problem-Oriented. ドイツ、ミュンヘン。 Zuckschwerdt; 2001. www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK6888/. Accessed April 4, 2017.
3. ワグナーJH. Hernias: 種類、症状、治療法。 ニューヨーク、ニューヨーク州。 Nova Science; 2011.
4. Pollard B. Handbook of Clinical Anaesthesia. 第3版。 Boca Raton, FL: CRCプレス；2011.
5. ラザーA. 腹部ヘルニア. Medscape. 2016. http://emedicine.medscape.com/article/189563-overview. Accessed April 5, 2017.
6. ギンズバーグBY、シャルマAN. 脱腸を伴う臍帯ヘルニアの自然破裂。 J Emerg Med. 2006;30(2):155-157.
7. Levine BJ, Nabha S, Bouzoukis JK.（レバイン BJ, ナバ S, ブズーキス JK. 慢性鼠径ヘルニア。 J Emerg Med. 1999;17(3):515-516.
8. Sabiston DC、Lyerly HK. 外科の教科書． 外科手術の教科書：現代外科診療の生物学的基礎。 15th ed: Philadelphia, PA: WB ソーンダース株式会社; 1997.
9. ドクターHG. ヘルニア修復のための様々な補綴材料と新型メッシュの評価。 J Minim Access Surg. 2006;2(3):110-116.
10. ルブランKE、ルブランLL、ルブランKA. 鼠径ヘルニア：診断と管理。 Am Fam Physician. 2013;87(12):844-848.
11. サルセド-ワシセクMC、サールビーRC. 鼠径ヘルニア切除術後の術後経過。 労働者災害補償を受けた患者と民間保険を利用した患者のケースコントロール比較。 Arch Surg. 1995;130(1):29-32.
12. Barkun JS, Keyser EJ, Wexler MJ, et al. Open vs. Laparoscopic herniorrhaphyにおける短期アウトカム：回復期における労災の交絡的影響. J Gastrointest Surg. 1999;3(6):575-582.
13. メドラインプラス 鼠径ヘルニア修復術-discharge. 2017年2月11日.
https://medlineplus.gov/ency/patientinstructions/000274.htm. Accessed July 12, 2017.
To comment on this article, contact [email protected].
.