血液塗抹標本でマラリアの種類を確認する方法
マラリアの診断にはいくつかの方法がありますが、最も手早いのは、患者さんの血液塗抹標本を顕微鏡で観察することです。 これによって、マラリアの有無とマラリアの種類を判断することができます。 寄生している赤血球が50個/μL以上ある血液サンプルを用いれば、約70％の感度でマラリアを診断できます。
では、血液塗抹標本を使って、どのようにマラリアの種類を見分ければいいのでしょうか。 マラリアの種類によって、感染した赤血球に独特の特徴があり、それを顕微鏡で観察することができます。 ここでは、マラリア原虫、マラリア原虫、マラリア卵巣原虫、マラリア胎盤原虫の4種類の主なマラリアの見分け方について詳しく見ていきましょう。
血液塗抹標本でマラリア原虫を識別する
血液塗抹標本の顕微鏡検査で識別できるマラリア原虫の主な特徴を確認しましょう。
- 高等寄生虫症
- 三日月型の配偶子細胞
高等寄生虫症
図1は、血液塗抹標本のマラリアの典型例を示したものである。 赤血球がいかに多く感染しているかに注目し、1つの細胞に2つのリング型栄養体が二重に寄生している赤血球もある。 P. falciparumは年齢に関係なく赤血球に感染することを忘れないでください。 したがって、高度の寄生虫血症、すなわち多くの感染細胞を見たら、直ちにマラリアと診断することを考えるべきである。
図1. 血液塗抹標本を顕微鏡で見るとリング状栄養体が確認できる。 二重寄生虫を含む感染赤血球の割合が高いのがマラリア原虫の特徴である。 画像出典 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Crescent-shaped gametocytes
P. falciparumの最も決定的な発見は、配偶子細胞の形である。 他のマラリア種で見られるものとは異なり、三日月型またはバナナ型をしている。
図2. 血液塗抹標本でマラリア原虫の決定的な所見は、三日月型の配偶子が存在することである。 画像出典 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
Appliqué forms
P. falciparumにはもう一つ注意しなければならない特徴があります。 栄養体の一部が赤血球の表面に出ているように見えることがある。 これがアップリケ型です。 これらは、他のタイプのマラリアよりも、ファルシパラムで見られることがはるかに多い。
図3. マラリア原虫感染では、赤血球の周辺に環状栄養体が現れるアップリケ型を見るのが一般的である。 画像出典 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5856
そこで、マラリア原虫の診断に顕微鏡を用いる場合は、高グレードの寄生虫血症と三日月型の配偶子を探すことを忘れないようにしましょう。
図4. 血液塗抹標本を顕微鏡で見ると、感染した赤血球の割合が多く、三日月型の配偶子があることでマラリア原虫を識別することができる。
Identifying Plasmodium malariae on a blood smear
Plasmodium malariaeは、3つのユニークな特徴によって識別できる：
- Senescent RBC infection
- Band-like trophozoites
- Rosette forms
Senescent RBC infection
P.L. marariaは、そのユニークさを覚えておこう：Pasumodium malariaeを識別できるのは、その赤血球が感染している割合が高いからである。 malariaeは主に、他の赤血球より一般的に小さい老化細胞に感染することを思い出してほしい。 環状栄養体を確認した場合、それがP. malariaeかどうかを判断する唯一の方法は、感染した赤血球が周囲の細胞より小さいかどうかを判断することである。
図5. マラリア原虫の環状栄養体の顕微鏡写真。 画像ソース。 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5127
バンド状栄養虫
さて、P. malariae栄養虫は成熟すると、バンド状またはサッシ状の構造を持つより特徴的なものになる。 これはマラリア原虫に特有のものである。
図6. 発育中のマラリア原虫は帯状構造で見分けることができる。 画像出典 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#639
ロゼット型
最後に、分裂体の周囲にメロゾイトが並び、中心に色素があるのを見つけることがある。 これはP. malariaeマラリアのロゼット型と呼ばれる。
図7. マラリア原虫のシゾンのロゼット形態は、細胞の中心に色素があり、周囲にメロゾイトが並んでいるのが、顕微鏡で見るとよくわかる。 画像出典 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5860
そこで、マラリア原虫については、小さい細胞への感染や、発達中の栄養虫に帯状の構造があること、ロゼット型の分裂組織があることを確認する。
図8. マラリア原虫は顕微鏡を使って、最小の赤血球、帯状栄養体、ロゼット型分裂体の感染を見ることで識別できる。
血液塗抹標本で卵形原虫を見分ける
卵形原虫について考えてみましょう。 血液塗抹標本を見るときに考慮すべき主な特徴は4つあります：
- 網状赤血球感染
- シュフナー点
- 卵型
- 羽状
網状赤血球感染
覚えておいてほしいことは P. Ovaleは、そのような感染症である。 ovaleは若い赤血球-網赤血球-を好みますが、これは一般に他の形態の赤血球よりも大きいです。 そのため、血液塗抹標本で大きな細胞の中にリング状のものがあるかどうかを確認します。
図9. 血液塗抹標本を顕微鏡で見ると、大きな網状赤血球の中にリング状の栄養体が見られるのが卵巣原虫感染症の特徴です。 画像出典 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5056
Schuffner’s dots
P. ovaleのもう一つの共通の特徴は、感染赤血球の細胞質全体に見られる好酸球性の点、すなわちSchuffnerのドットである。 シュフナー・ドットはP. ovaleとP. vivaxの感染で見られる典型的な所見です。
楕円形
シュフナー・ドットは寄生した赤血球を楕円形に変形させ、P. ovaleの特徴的な名前の由来となっている。
図10. 楕円形の赤血球の細胞質内にシュフナーの点がある発育中の卵形原虫を顕微鏡で見ることができる。 画像出典 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5934
Feathering
最後に、P. ovaleに感染した赤血球をよく観察すると、細胞の縁が羽毛状になっていることがわかります。
卵巣原虫を診断するときは、感染が大きな細胞で起こることを覚えておいてください。 細胞の縁に羽毛が生え、楕円形に歪んだ細胞内にSchuffnerの点があることを確認します。
図11. 血液塗抹標本で卵形原虫を同定する際には、大きな赤血球内の感染、細胞質内のシュフナー点、楕円形の細胞、細胞の縁の周りの羽毛の有無を確認する。
血液塗抹標本でvivax原虫を見分ける
最後に、世界で2番目に多いマラリアの種類であるvivax原虫について見ていきましょう。 P. vivax感染の血液塗抹標本で見るべき点は3つあります：
- Reticulocyte infection
- Schuffner’s dots
- RBC shape changes
Reticulocyte infection
P. vivaxの感染には、以下の3つがあります。 vivaxは網状赤血球に選択的に感染するので、最大の赤血球に環状栄養体が存在する、低悪性度の寄生虫症が見られると考えられる。
図12. 血液塗抹標本で大きな網状赤血球の中に原虫のリング型栄養体が見られる。 画像出典 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#3709
Schuffner’s dots
そしてP. ovaleと同様に、多くの感染赤血球にSchuffnerのドットが見られる。
赤血球の形状の変化
しかし、P. ovale感染と違って、P. vivaxで見られるSchuffnerの点は赤血球を歪めることはありません。 実際には、羽のような縁がなく、より丸みを帯びたままです。
図13. 顕微鏡で見ると、発達中の熱帯熱マラリア原虫にシュフナー・ドットが見られる。 細胞は丸みを帯びたままであり、羽毛状の縁がないため、卵巣原虫感染と区別できる。 画像出典 CDC Public Health Image Library (PHIL), ID#5819
つまり、P. ovaleと同様に、Plasmodium vivaxはより大きな網状赤血球を侵し、Schuffnerのドットを発生させるのです。 しかし、P. vivax感染では、細胞はより丸みを帯び、縁に羽毛が見られることはない。
Figure 14. vivax型原虫感染症では、血液塗抹標本は感染した網状赤血球のみの特徴的な低悪性度寄生虫血症を示すだろう。 シュフナー点が存在するが、赤血球は丸いままであり、縁に羽毛はない。
顕微鏡検査はマラリアを診断するための迅速かつ高感度な方法ですが、他の選択肢もあることを忘れないでください。 迅速診断試験（RDT）とポリメラーゼ連鎖反応（PCR）は、どちらも有効です。 RDTは、顕微鏡検査が不可能な場合によく用いられます。 PCRは最も感度の高い方法ですが、専門的な装置が必要で、結果が出るまでかなり時間がかかります
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